Hvordan overvåker legemiddelprodusentene produktene sine?

Tekst: Therese Myhrstad, Drug Safety Manager, Roche Norge AS

Forventningen til pasienten når hun eller han går ut av apoteket med et ­legemiddel i posen, er at «dette skal gjøre meg frisk»! Samtidig er ­pasienten vesentlig mer bevisst på bivirkninger nå enn for bare 5–10 år siden. Man er ­nysgjerrig, søker etter informasjon og ­krever svar. Risiko for at et legemiddel forårsaker ­uønskede, skadelige effekter kan aldri ­elimineres, men med kontinuerlig ­overvåking, evaluering og proaktiv bruk av kunnskap kan den utvilsomt minimeres. 

Samler mest mulig informasjon

I møtet mellom pasient og ­helse­personell kan bivirkninger med fordel gis mer ­oppmerksomhet enn det tradisjonelt har hatt. Ved at både pasienter og ­helse­personell innrapporterer bivirkninger bidrar man til økt kunnskap om ­sikkerhetsprofilen til ­legemiddelet. Legemiddelprodusentene ønsker å samle inn så mye informasjon som mulig omkring uønskede hendelser ­pasienter opplever, og gjøre ny kunnskap raskt tilgjengelig for helsepersonell og pasienter. 

Er det kun bivirkninger som overvåkes?

Bivirkninger er den største risikoen ­forbundet med bruk av legemidler, men det finnes også andre potensielle ­risikoaspekter som inngår i overvåkingsarbeidet (figur 1) (1, 2). Ved bruk under ­graviditet og amming kan risiko for skadelige ­effekter hos ­henholdsvis foster og barn aldri utelukkes. Man kan via farmakologisk ­virkningsmekanisme og ­dyrestudier gjøre antakelser, men man skal alltid være ­årvåken overfor det ­uventede. Misbruk, feilbruk og overdose utgjør alle en ­potensiell risiko for skadelige effekter, så vel som at manglende effekt, interaksjoner og ­unormale labverdier også er uønskede ­virkninger. ­Farmasøyten kan søle legemiddel på huden under ­tilberedning, eller sykepleieren kan stikke seg på sprøyten ved et uhell, ­hvilket betyr at helse­personell som eksponeres for et legemiddel i sin arbeidshverdag også kan risikere ­skadelige effekter.

Hvordan overvåke legemidlene?

For et legemiddelfirma er teknikkene for hvordan man overvåker nedfelt i et strengt regulert lovverk (1, 3). Lovverket er likt i EU/EØS, og overvåkingen foregår i hele ­produktets levetid. På laboratoriebenken tar man de første toksisitetstester, etterfulgt av dyrestudier, før man i de kliniske studiene får de første ­indikasjonene på hvilken sikkerhets­profil legemiddelet har. De fleste ­vanlige ­bivirkninger identifiseres i de ­kliniske ­studiene, mens de mer sjeldne ­bivirkningene ofte blir kjent etter at legemiddelet er ­markedsført og har nådd en bredere pasientgruppe. 

Bivirkningsrapportering er det viktigste verktøyet i overvåkingsarbeidet, og hele ­forutsetningen for at et legemiddel blir ­godkjent er at nytten oppveier ­risikoen ved å bruke legemiddelet. Denne ­evalueringen av «nytte-risiko» fortsetter så lenge ­legemiddelet er på markedet, og ­produsenten har også en «dynamisk» plan for videre risikohåndtering (4) som beskriver: 

• Hva er identifiserte risikoer?
• Hva tror man er potensielle risikoer?
• Hva er foreløpig ukjente risikoaspekter med produktet?

Risikohåndteringsplanen angir videre de spesifikke tiltak produsenten forplikter seg til for å finne ut mer om sikkerhetsprofilen til legemiddelet. 

Spontanrapporteringssystemet

Etter at legemiddelet er markedsført, ­innsamles mistenkte bivirkninger og de andre ­potensielle risikoaspektene som ­beskrevet i figur 1, via det som kalles «spontan­rapporteringssystemet» (1, 2). Man er her avhengig av at både ­pasienter og ­helsepersonell spontant melder ifra, enten via legemiddelprodusentene eller helsemyndighetene, som videre utveksler innrapportert informasjon mellom seg. 

Hva skjer med innsamlet data? 

Innsamlet data danner grunnlag for ­kontinuerlig evaluering av nytte-risiko ­balansen (1, 5), som gjøres av så vel ­produsent som helsemyndighetene og ­Verdens helseorganisasjon (WHO). Resultatet av bivirkningsmeldingene kan blant annet være oppdatering av ­produktinformasjon, innføring av nye ­forsiktighetsregler eller ­kontraindikasjoner. Man kan finne det ­fordelaktig med informasjonsmateriell til pasienter eller helsepersonell utover ­produktomtale og pakningsvedlegg, eller se et behov for oppstart av flere studier. ­Indikasjoner kan innskrenkes, eller man trekker legemiddelet fra markedet.

Enkelte trender og utfordringer

Åpenhet

Økende grad av åpenhet preger ­lege­middelovervåkingsarbeidet. Data fra ­kliniske studier, bivirkningsmeldinger og sammendrag av risikohåndteringsplanene blir blant annet offentlig publisert i EU (6). De ­europeiske helsemyndigheter har også åpnet for offentlige høringer, hvor formålet er å få pasienters synspunkt på for ­eksempel akseptabel risiko versus nytte. Er denne ulik fra hvordan helsepersonell, akademia, myndigheter eller produsent tenker? 

Harmonisering 

Overvåkingsaktivitetene harmoniseres i økende grad på tvers av landegrensene; mer samarbeid og mer like myndighetskrav, tydeligere ansvarsområder og koordinering av informasjonsflyt.

Kunnskapstørst, egenbehandling og feilbruk

Det siste tiåret har vært preget av en stor endring i internettvanene (7). Man er ­konstant på nett og søker etter info, og svært ofte sjekkes helserelaterte områder. Man tar mer tak i egen helse og ­oppmuntres også til det. En konsekvens av dette er økt fare for egenbehandling, hvor faren for ­feilbruk ikke kan utelukkes. Det kan være vanskelig å navigere i mylderet av ­informasjon ­tilgjengelig på nett, og kunne skille mellom gode og mindre gode råd.

Forfalskninger

En av de største truslene for pasient­sikkerheten er forfalskninger. Problemet er økende globalt, og lave strafferammer og stor fortjeneste har gjort det ­lukrativt for kriminelle. Er det fare for falske ­bivirkningsmeldinger, og dermed falsk ­produktinformasjon? En rekke tiltak er satt i gang for bekjempelse av forfalskninger, blant annet arbeides det for tiden med å ­innføre europeiske sporbarhetssystemer som kan verifisere at legemiddelet som selges på apotek er ekte (8, 9).

Underrapportering

Det estimeres at kun rundt 5 prosent av alle bivirkninger helsepersonell avdekker i sin arbeidshverdag innrapporteres (10). Nytteverdien av å melde må ­tydeligere synliggjøres, og må komme høyere opp på prioriteringsstigen til pasienter og ­helsepersonell. Er det for travle arbeidshverdager eller for tungvinte prosesser som hindrer innrapportering?

Vær en proaktiv kunnskapsrådgiver og ­bivirkningsmelder, bidra til kunnskapsjakten for trygg legemiddelbruk!

Referanser

1. Regulation (EU) No 1235/2010.
2. Guideline on good pharmacovigilance practices (GVP), module VI – Management and reporting of adverse reactions to medicinal products.
3. Regulation (EU) No 536/2014.
4. Guideline on good pharmacovigilance practices (GVP), module V – Risk ­management systems.
5. Guideline on good pharmacovigilance practices (GVP), module IX – Signal management.
6. Nettsiden til europeiske legemiddelmyndigheter, ema.europa.eu.
7. Statistisk sentralbyrå. URL: www.ssb.no/kultur-og-fritid/statistikker/medie/_image/169305.png?_encoded=2f66666666666678302f35382f29303136286874646977656c616373&_ts=144f383e800
8. Directive 2011/62/EU.
9. European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations, «European Pack Coding Guidelines». 
10. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Bivirkninger og legemiddelovervåking. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 26. september 2014).

(Publisert i NFT nr. 1/2015 side 20–21.)