Budskap

  • Gastrointestinale bivirkninger er vanlig ved bruk av antidepressiver.
  • Kvalme er den mest rapporterte bivirkningen og kan være forbigående.
  • Antidepressiver kan gi økt risiko for gastrointestinal blødning.
     

I 2024 fikk over 400 000 personer i Norge utlevert en type antidepressiv medisin (1). En av de vanligste bivirkningene ved bruk av disse legemidlene er gastrointestinale plager, som i mange tilfeller kan føre til redusert etterlevelse eller seponering av behandlingen (2). RELIS har mottatt flere henvendelser om hvilke antidepressiver som er forbundet med lavest risiko for gastrointestinale bivirkninger, inkludert risiko for gastrointestinale blødninger.
 

Antidepressiver og gastrointestinale bivirkninger

I utgangspunktet kan alle de vanlige brukte antidepressivene i Norge, som selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI), bupropion, vortioksetin, mirtazapin og trisykliske antidepressiver (TCA), gi gastrointestinale bivirkninger i varierende grad. Vanlige gastrointestinale bivirkninger inkluderer blant annet kvalme, oppkast, diaré, forstoppelse, magesmerter og munntørrhet (3–6).

Flere av disse bivirkningene er ofte forbigående og går tilbake i løpet av de første ukene etter oppstart med behandling eller ved doseøkning (2, 4a–g). Det er derfor viktig å informere pasientene om vanlige forbigående gastrointestinale bivirkninger og gi dem god oppfølging, spesielt etter nylig startet behandling med antidepressiver. Hvis behandlingen tolereres godt, kan den fortsettes (2). Ved dårlig toleranse kan dosen reduseres, og eventuell opptrapping kan gjøres langsommere enn anbefalt.

Det er forsøkt å rangere forekomsten av gastrointestinale bivirkninger ved bruk av de ulike antidepressivene. I UpToDate finnes det en oversiktstabell over ulike antidepressiver og deres bivirkningsprofiler, inkludert gastrointestinal toksisitet (5). Blant de vanligste antidepressivene som benyttes i Norge, skårer mirtazapin lavest når det gjelder gastrointestinal toksisitet, hvor det er angitt ingen (= 0) assosiasjon til gastrointestinal toksisitet (5).

Dette samsvarer med resultatene fra en systematisk oversikt og metaanalyse som inkluderte 304 studier og 15 ulike antidepressiver. Studien undersøkte forekomsten av gastrointestinale bivirkninger hos pasienter med depresjon som ble behandlet med nyere antidepressiver, inkludert blant annet flere SSRI- og SNRI-preparater, bupropion, mirtazapin og vortioksetin. Resultatene viste at mirtazapin var forbundet med færre bivirkninger, men var assosiert med økt appetitt. På den andre siden var escitalopram og sertralin de dårligst tolererte antidepressivene, og de var forbundet med flest gastrointestinale bivirkninger, av ulike typer (6).

I preparatomtalen (SPC) til Remeron (mirtazapin) er likevel munntørrhet, kvalme, oppkast, diaré og forstoppelse angitt som vanlige bivirkninger, i tillegg til økt appetitt. Det presiseres imidlertid at forekomsten av diaré og oppkast var høyere i placebogruppen enn hos pasienter behandlet med Remeron, men uten statistisk signifikans, mens kvalme forekom signifikant hyppigere ved behandling med placebo enn med Remeron i kliniske utprøvinger (3c).
 

Kvalme og oppkast

Kvalme og oppkast er blant de vanligste bivirkningene ved bruk av antidepressiver, og kan ofte oppleves som betydelig plagsomme (6, 7). Dette gjelder særlig for SSRI- og SNRI-preparater, hvor samtlige i utgangspunktet kan gi forbigående kvalme og gastrointestinalt ubehag, spesielt ved oppstart eller doseøkning (5). Mekanismen bak kvalme er ikke fullt ut kartlagt, men antas å være relatert til økt serotonerg aktivitet (5-HT) både i mage-tarmkanalen og i sentralnervesystemet (6, 8).

Den nevnte metaanalysen viste at samtlige undersøkte antidepressiver, med unntak av mirtazapin, var assosiert med økt forekomst av kortvarig kvalme og oppkast sammenliknet med placebo. Blant de mest brukte antidepressivene i Norge hadde vortioksetin (OR = 4,28; KI 3,60–5,08; p-verdi < 1e-5) og venlafaksin (OR = 3,52; KI 2,91–4,26; p-verdi < 1e-5) høyest risiko, mens bupropion (OR = 1,52; KI 1,27–1,83; p-verdi < 1e-5) og fluoksetin (OR = 1,45; KI 1,19–1,77; p-verdi < 1e-5) hadde lavest risiko for kvalme og oppkast. Blant SSRI-preparatene viste sertralin (OR = 2,78; KI 2,25–3,42; p-verdi < 1e-5) høyest risiko, etterfulgt av fluvoksamin (OR = 2,72; KI 2,19–3,37; p-verdi < 1e-5), escitalopram (OR = 2,51; KI 2,00–3,16; p-verdi < 1e-5) og paroksetin (OR = 2,11; KI 1,74–2,57; p-verdi < 1e-5). Mirtazapin skilte seg ikke fra placebo når det gjaldt kvalme og oppkast (6). I motsetning til dette funnet, oppgis det i en artikkel fra UpToDate at paroksetin og fluvoksamin er forbundet med noe høyere sannsynlighet for kvalme sammenliknet med andre SSRI-preparater (7).

For citalopram og escitalopram tyder studier på at forekomsten av kortvarig kvalme og oppkast kan være doseavhengig (6). Det er rimelig å anta at dette også kan gjelde for andre antidepressiver. En mulig strategi for å redusere kvalme er å starte med lav dose og ta legemiddelet sammen med mat (7).
 

Diaré og forstoppelse

Serotonin spiller en sentral rolle i reguleringen av gastrointestinal motilitet, selv om den fullstendige mekanismen bak dette ikke er helt kartlagt (6, 9). Over 90 % av kroppens serotonin finnes i mage-tarmkanalen, hvor det virker på spesifikke 5-HT-reseptorer i det enteriske nervesystemet. Aktivering av disse reseptorene kan påvirke tarmens peristaltikk og sekresjon. Generelt vil serotonin øke tarmmotiliteten, men avhengig av reseptorene kan det gi motsatte effekter i den øvre og nedre delen av mage-tarmkanalen (9). Vanlige gastrointestinale bivirkninger ved bruk av antidepressive legemidler inkluderer derfor endringer knyttet til gastrointestinal motilitet som kan resultere i enten diaré eller forstoppelse (6).

Studier tyder på at sertralin er det antidepressivet med høyest risiko for diaré (6, 7). I metaanalysen ble fem av femten undersøkte antidepressiver assosiert med økt forekomst av diaré, hvor sertralin hadde høyest risiko (OR = 2,33; KI 1,84–2,96; p-verdi < 1e-5). Verken bupropion, vortioksetin, venlafaksin, fluoksetin eller paroksetin skilte seg ut sammenliknet med placebo. For mirtazapin forelå det ingen tilgjengelige data (6).

Trisykliske antidepressiver (TCA) gir antikolinerge effekter som kan redusere tarmmotiliteten og føre til forstoppelse, noe som er en vanlig bivirkning (3a, 5).

Paroksetin har lav affinitet til muskarinkolinerge reseptorer og kan muligens ha svake antikolinerge egenskaper (3b, 5). I tabellen i UpToDate er det også oppgitt at mirtazapin kan ha en svak antikolinerg effekt (5), imidlertid er det angitt i preparatomtalen at mirtazapin praktisk talt ikke har noen antikolinerg aktivitet (3c).

Selv om SNRI-preparater ikke har signifikante antikolinerge effekter, kan de likevel gi antikolinergliknende bivirkninger, som munntørrhet og forstoppelse, trolig som følge av noradrenerg stimulering (5).

Metaanalysen viste at ti av femten legemidler var assosiert med en signifikant høyere forekomst av kortvarig forstoppelse sammenliknet med placebo. Forekomsten var noe høyere blant SNRI-preparater enn SSRI-preparater (6). Citalopram, escitalopram, fluoksetin, fluvoksamin og mirtazapin skilte seg ikke signifikant fra placebo når det gjaldt forekomst av forstoppelse (6).
 

Munntørrhet

En annen bivirkning som er viktig å være oppmerksom på, er munntørrhet. Dette er en vanlig bivirkning ved bruk av trisykliske antidepressiver (3a), hovedsakelig på grunn av deres antikolinerge effekter, som tidligere nevnt. Munntørrhet forekommer imidlertid også hyppig ved bruk av flere andre typer antidepressiver (6).

Det antas at SNRI-preparater kan føre til sentral opphopning av noradrenalin, aktivering av α2-reseptorer og hemming av parasympatiske spyttkjertelnevroner i hjernestammen, noe som resulterer i redusert spyttsekresjon. SSRI-preparater derimot, kan føre til munntørrhet ved å endre sammensetningen av spyttproteiner (6).

Ved munntørrhet er god tannhygiene viktig for å forebygge karies. Bruk av sukkerfri tyggegummi, fluor og hyppig skylling med vann kan hjelpe (4a).
 

Endret appetitt

I motsetning til redusert appetitt, som kan oppstå ved bruk av flere antidepressiver (6), er økt appetitt en kjent og vanlig bivirkning av mirtazapin (3c). I metaanalysen var mirtazapin det eneste legemiddelet som viste signifikant økning i appetitt sammenliknet med placebo (6). Mirtazapin kan derfor være et hensiktsmessig behandlingsvalg ved depresjoner preget av appetittløshet og vektnedgang (4b).
 

Gastrointestinal blødning

Antidepressiver kan generelt gi noe økt risiko for gastrointestinal blødning, spesielt hos risikopasienter (10), noe det er viktig å være klar over.

Forfatterne av en artikkel i UpToDate skriver at selv om SSRI-preparater er forbundet med økt risiko for blødning i øvre del av mage-tarmkanalen, er den absolutte risikoen lav. Risikoen øker imidlertid hos pasienter med risikofaktorer som høy alder, røyking eller alkoholkonsum, samtidig bruk av NSAIDs, blodplatehemmere eller antikoagulantia, tidligere øvre gastrointestinal blødning, samt tilstander som trombocytopeni, blodplatefunksjonsforstyrrelser eller levercirrhose med koagulopati (7).

Mekanismen for den økte blødningsrisikoen ved bruk av SSRI er ikke endelig avklart. Hovedteorien knyttes til at SSRI gir redusert nivå av serotonin i blodplatene, og at dette dermed kan medføre redusert blodplatefunksjon da serotonin er involvert i blodplateaggregeringen (7). I tillegg kan SSRI øke sekresjonen av magesyre og senke pH i magesekken, som igjen kan gjøre pasienter mer utsatt for ulcerasjoner og øvre gastrointestinal blødning (7, 10). Det er ikke indikasjon på at enkelte SSRI-preparater er sterkere assosiert med blødning enn andre (7).

På bakgrunn av teorien om at økt blødningsrisiko har sammenheng med serotoninnivå i blodplater, har det blitt foreslått at antidepressiver uten serotoninreopptakshemmende effekt, særlig mirtazapin og bupropion, kan være et bedre alternativ for risikopasienter. Dette er ikke absolutt, siden det på den andre siden ikke er vist mindre risiko for blødning ved bruk av for eksempel mirtazapin eller bupropion enn for SSRI. Det er uavklart i hvor stor grad mirtazapin eller bupropion kan påvirke blødningsrisiko, og det er derfor fremdeles uvisst om disse legemidlene er fordelaktige til pasienter med økt blødningsrisiko (11).

Trisykliske antidepressiver som amitriptylin er i liten grad assosiert med blødning, men har et kjent toksisitetspotensial og en bivirkningsprofil som hever terskelen for bruk, særlig hos eldre pasienter (12).
 

Oppsummering

I utgangspunktet kan alle antidepressiver i varierende grad gi ulike former for gastrointestinale bivirkninger, der kvalme generelt er den hyppigst rapporterte. Flere av bivirkningene er ofte forbigående og kan gå tilbake innen de første ukene etter oppstart av behandlingen.

Antidepressiver kan øke risikoen for øvre gastrointestinal blødning, spesielt hos risikopasienter. Det foreligger ikke tilstrekkelig evidens til å anbefale spesifikke legemidler fremfor andre ut fra blødningsrisiko alene. Uansett bør antidepressiver generelt brukes med varsomhet til svært blødningsutsatte pasienter, og særlig eldre.

Mirtazapin er generelt forbundet med færre gastrointestinale bivirkninger sammenliknet med andre nyere antidepressiver. Når det gjelder blødningsrisiko, er det noe uavklart om mirtazapin skiller seg fra andre antidepressiver.

Trisykliske antidepressiver gir ofte antikolinerge effekter som forstoppelse og munntørrhet, og er i liten grad assosiert med blødningsrisiko. De brukes imidlertid sjeldnere i behandling av depresjon grunnet ugunstig bivirkningsprofil og høyere toksisitet.

Oppsummert bør valg av antidepressiv behandling foretas etter en individuell vurdering, blant annet basert på forventet effekt og legemiddelets bivirkningsprofil.
 

Referanser

  1. Folkehelseinstituttet. Legemiddelregisteret. https://statistikk.fhi.no/lmr/ (Søk: 19. juni 2025).
  2. Rush AJ. Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants. Version 6.0. In: UpToDate. www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. juni 2025).
  3. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Sarotex, b) Seroxat, c) Remeron, d) Sertralin, e) Efexor, f) Bupropion, g) Brintellix www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: a) 29. januar 2025, b) 28. mars 2025, c) 1. september 2021, d) 13. mars 2024, e) 26. mars 2024, f) 16. oktober 2024, g) søk: 25. juni 2025).
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. a) Antidepressiver, b) Reseptorantagonister, c) Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), d) Serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI), e) Trisykliske antidepressiver, f) Vortioksetin, g) Bupropion. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 31. mars 2025).
  5. Hirsch M, Birnbaum RJ. Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects. Graphic 62488 Side effects of antidepressant medications. Version 40.0. In: UpToDate. www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. juni 2025).
  6. Oliva V, Lippi M et al. Gastrointestinal side effects associated with antidepressant treatments in patients with major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2021; 109: 110266.
  7. Hirsch M, Birnbaum RJ. Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects. Version 69.0. In: UpToDate. www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. juni 2025).
  8. Ueda N, Yoshimura R et al. Higher plasma 5-hydroxyindoleacetic acid levels are associated with SSRI-induced nausea. Neuropsychobiology 2003; 48: 31–4.
  9. Guzel T, Mirowska-Guzel D. The Role of Serotonin Neurotransmission in Gastrointestinal Tract and Pharmacotherapy. Molecules 2022; 27: 1680.
  10. Nordmo E, Nilsen T. Er blødningsrisikoen ved bruk av sertralin doseavhengig? Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2021; 4: 23–4.
  11. Na KS, Jung HY et al. Can we recommend mirtazapine and bupropion for patients at risk for bleeding?: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2018; 225: 221–26.
  12. Skrede S, Jahnsen JA. Selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI) og blødningsrisiko. Utposten 2018; 6: 46–7.

     

(Publisert i NFT nr. 6/2025, side 11–12)