Kan tabletten deles?
Budskap
- Deling av tabletter gir som regel svært jevne deler.
- Naturlig nok bør det brukes en egnet delingsmetode for å sikre nøyaktighet.
- Ikke alle tabletter kan eller bør deles.
I noen tilfeller er det nødvendig å dele tabletter i to eller flere deler for å tilpasse legemiddelbehandlingen til den enkelte pasient. Årsakene kan for eksempel være at tabletten ikke finnes eller kan skaffes i ønsket styrke, at pasienten har vansker med å svelge hele tabletten, eller at det kan ligge økonomiske hensyn til grunn.
I denne teksten ser vi nærmere på når tabletter kan vurderes for deling, og når dette bør unngås. Knusing av tabletter omtales ikke. Det forutsettes at tablettene deles med en egnet metode, og før deling bør man også vurdere om legemiddelet finnes i andre administrasjonsformer som kan være mer hensiktsmessige.
Mange spørsmål til RELIS
Spørsmål om deling av tabletter er en relativt hyppig problemstilling hos RELIS. Figur 1 viser et utdrag av spørsmål til RELIS fra de siste to årene. Problemstillinger som RELIS må ta stilling til, inkluderer:
- Kan tabletter deles selv om de ikke har delestrek?
- Er virkestoffet jevnt fordelt, slik at hver del inneholder lik dose?
- Hvilke faktorer innvirker på om tabletten kan deles?
Informasjonen i SPC – ikke alltid dekkende
Felleskatalogen og preparatomtalen (SPC) inneholder nå informasjon om eventuell delestrek, deling og knusing. Likevel er ikke alltid denne informasjon lett å forstå. For til tross for at en tablett har delestrek, kan det være spesifisert i SPC at dette kun er for å lette svelging og ikke for å dele tabletten i like doser. Preparatomtalen for Haldol 1 mg tabletter er et slikt eksempel (1).
Trolig er grunnen til dette at legemiddelprodusentene kun kan anbefale bruk i henhold til SPC, altså slik legemiddelet er testet i studier. Ofte er deling eller knusing av tablettene ikke undersøkt. Dermed vil ikke produsenten gå god for deling av tablettene. I noen tilfeller er dette likevel testet, som for Stilnoct 10 mg, hvor jevn fordeling av virkestoff er vist i hele og halve tabletter (2, 3).
Mange ganger finnes det ikke informasjon om deling eller knusing av tabletten i preparatomtalen. Da kan kilder som knuse- og delelisten til Oslo universitetssykehus være til hjelp (4). Men også knuse- og delelisten spesifiserer at listen ikke er et verktøy for å avgjøre om legemiddelet kan gis som deldose.
Minimal forskjell i studier
En av de største utfordringene ved tablettdeling er risikoen for ujevn vekt og virkestoffmengde i delene. Dette kan i så fall medføre at pasienter får en for høy eller for lav dose, noe som kan være spesielt problematisk for legemidler med et smalt terapeutisk vindu. Selv små dosevariasjoner kan føre til enten toksisitet eller redusert effekt. Dette er spesielt kritisk for legemidler med kort halveringstid, som er ekstra sårbare for slike variasjoner.
Heldigvis er det forsket på tablettdeling og hvor store eventuelle forskjeller i tablettdelene det faktisk er. En systematisk gjennomgang, publisert i Journal of Pharmacy Practice and Research i 2023, undersøkte hvor nøyaktig legemiddelinnholdet var etter tablettdeling. Denne gjennomgangen inkluderte 25 studier som evaluerte vekt- og virkestoffvariasjon etter deling av til sammen 116 ulike legemidler. Resultatene viste at variasjonene var minimale, uavhengig av delingsmetode og tablettens egenskaper. Vektvariasjonen var 0,87 %, mens virkestoffvariasjonen var så lav som 0,24 % (5).
Likevel er det verdt å merke seg at deling av tabletter med delestrek ga større nøyaktighet enn deling av tabletter uten delestrek. Mindre tabletter uten delestrek hadde dessuten dårligere presisjon i både vekt og virkestoffinnhold (5). Som nevnt kan selv små doseringsavvik være klinisk signifikante for legemidler med smalt terapeutisk vindu eller kort halveringstid. Derfor må hver medisin vurderes individuelt før deling.
Ikke alle tabletter kan deles
Som kjent skal depottabletter, tabletter med modifisert frigjøring og enterotabletter som hovedregel ikke deles eller knuses. Deling av slike depotformuleringer kan for eksempel føre til ukontrollert frigjøring av virkestoffet, noe som kan øke risikoen for toksisitet eller redusert effekt (6).
Enkelte depotformuleringer er likevel laget med delestrek, som for eksempel Lithionit depottablett 83 mg (7). Disse tablettene kan deles, men hver enkelt del må svelges hel for å opprettholde effekten og unngå bivirkninger. Noen enterotabletter er dessuten laget slik at de kan deles eller slemmes opp i egnet væske (4).
Endres kjemisk stabilitet etter deling?
Enkelte tabletter kan være sensitive for lys, luft og fukt etter at overflaten brytes. Deling av slike tabletter kan dermed påvirke legemiddelets stabilitet og redusere den terapeutiske effekten over tid. I teorien kan det derfor være fordelaktig å dele disse legemidlene rett før administrasjon for å bevare effekten, for å være på den sikre siden.
Det kan likevel se ut til at for de fleste legemidler er dette lite klinisk relevant. En systematisk oversikt oppsummerte funn fra 19 studier der kjemisk stabilitet hos 16 ulike legemidler ble undersøkt etter deling. I én av studiene ble kjemisk stabilitet vurdert for elleve kardiovaskulære legemidler som var oppbevart i 30–45 dager etter deling, uten lyseksponering. Tre av legemidlene hadde redusert nivå av aktivt virkestoff: spironolakton (93 %), amlodipin (82 %) og digoksin (68 %). Kun reduksjonen i digoksinkonsentrasjon ble vurdert som klinisk relevant. Oversikten konkluderer med at blant de 16 undersøkte legemidlene var det kun digoksin som viste kjemisk instabilitet av klinisk betydning. Forfatterne påpekte imidlertid at det var behov for ytterligere studier på dette området (8). Det er altså behov for mer kunnskap om deling av tabletter påvirker effekt over tid og hvordan delte tabletter best oppbevares.
Behov for vern?
Denne artikkelen går ikke inn på praktiske aspekter ved selve tablettdelingen, men det er viktig å være klar over at håndtering av enkelte legemidler krever spesielle forholdsregler. Ved knusing, deling eller åpning av kapsler kan det være nødvendig med vernetiltak for å beskytte personen som håndterer legemiddelet mot eksponering. Dette inkluderer for eksempel bruk av engangshansker og/eller arbeid i avtrekksskap eller sikkerhetsbenk. Noen legemidler utgjør en særskilt risiko og bør ikke håndteres av gravide (4).
Praktisk håndtering
Konklusjonen er at selv om deling av tabletter er en etablert praksis og generelt trygt for de fleste legemidler, krever det nøye vurdering av formulering og klinisk kontekst. I den sammenheng må legemidler med smalt terapeutisk vindu vurderes særlig nøye for å unngå uønskede konsekvenser.
Tabell 1 gir en oversikt over sentrale faktorer som kan være til hjelp når man skal vurdere om en konkret tablett kan deles.
| De fleste vanlige tabletter kan deles, men disse faktorene bør vurderes (kapsler bør ikke deles): | ||
|---|---|---|
| Faktor | Vurdering | |
| Har tabletten delestrek? | Indikerer at tabletten kan deles, men produsenten går ikke alltid god for to like deler. | |
| Hva slags formulering har tabletten? | Depot, enterotablett eller modifisert frigjøring bør som hovedregel ikke deles. Tabletter med hard drasjering er også problematiske. | Sjekk preparatomtalen (SPC) og/eller knuse- og delelisten |
| Er det et legemiddel med smalt terapeutisk vindu? | Små dosevariasjoner kan ha stor betydning – deling bør vurderes nøye | – gir viktig informasjon om deling og alternative administrasjonsmåter |
| Hvordan er stabiliteten til virkestoffet? | Noen virkestoffer brytes ned raskt etter deling – sjekk stabilitetsdata | |
| Er vond smak en problemstilling? | Noen tabletter har en bitter eller ubehagelig smak, som kan gjøre deling upraktisk | |
| Hvor stor er tabletten? | Små tabletter uten delestrek kan gi ujevn deling | |
| Har tabletten ujevn fasong eller en fasong som gjør at den er vanskelig å dele? | Enkelte fasonger kan gjøre det vanskelig å dele tabletten i like deler | |
| Er det behov for å beskytte seg selv? | Noen legemidler kan være skadelige ved håndtering – sjekk vernetiltak |
Referanser
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Haldol. www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. januar 2024).
- Produktomtale. Stilnoct. Stilnoct Sanofi-aventis (Sanofi) – Felleskatalogen. (Lest 30. januar 2025).
- Medisinsk rådgiver. Medisinsk informasjons- og bivirkningsavdeling – Sanofi Norge, pers.medd. September 2024.
- Oslo universitetssykehus. Knuse-/delelisten. Versjon 15. https://ehandboken.ous-hf.no/document/142989 (Sist oppdatert: 26. juni 2024).
- Chaudri K, Kearney M et al. Does splitting a tablet obtain an accurate dose? A systematic review and meta-analysis. J Pharm Pract Res 2022; 52: 411–21.
- Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler (KOBLE). Orale legemiddelformer. www.koble.info/ (Søk: 28. januar 2025).
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Lithionit. www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. oktober 2024).
- Saran AK, Holden NA et al. Concerns regarding tablet splitting: a systematic review. BJGP Open 2022; 6: BJGPO.2022.0001.
(Publisert i NFT nr. 2/2025, side 12–13)