Budskap

  • OLP kan være en smertefull tilstand som er vanskelig å behandle.
  • Gruppe III eller IV topikalt steroid regnes som førstelinjebehandling ved OLP. Ett eksempel er klobetasol i oral formulering.
  • På det norske markedet finnes det ingen steroidformuleringer som er tiltenkt bruk i munnhulen spesifikt.
  • Apotek kan bidra til å finne tilgjengelige preparater for pasienter med OLP.

 

Lichen planus er en kronisk hud- og slimhinnesykdom. Lichen planus kan blant annet forekomme i hud, munnhuleregion, svelg, spiserør og vagina. Oral lichen planus (OLP), lichen planus i munnhuleregion og svelg, forekommer hos 1–4 % av den voksne befolkningen (1, 2).

OLP oppstår som slimhinneforandringer i munnhulen, enten i form av et mønster av tråder og nett (retikulær form), det kan være partier som kun er røde (erytematøs form), eller det kan være sårdannelser (erosiv form). Tilstanden kan gi symptomer som svie, ubehag eller smerte, spesielt når man spiser krydret, syrlig eller varm mat. Etiologien til OLP er ikke helt forstått, men det antas å være en autoimmun tilstand. OLP oppstår oftest etter 40-årsalderen, og ses hyppigst blant eldre kvinner (1, 2).

OLP er en kronisk inflammasjonstilstand, som kan være vanskelig å behandle. Fordi færre enn 20 % av pasientene opplever å bli kvitt sykdommen, vil behandlingen av OLP være vedvarende og lindrende. De fleste pasienter som opplever ubehag, blir bedt om å unngå faktorer som forverrer tilstanden, og de blir gitt lokal steroidbehandling (1, 2).

I denne artikkelen skal vi se nærmere på ulike behandlingsanbefalinger for steroider ved OLP. Bakgrunnen for artikkelen er en henvendelse fra en lege som har inntrykk av at tannleger, øre-nese-hals-leger og hudleger praktiserer denne behandlingen noe ulikt.
 

Behandling

Kortikosteroider er førstelinjebehandling ved OLP (3–12). Ifølge studier av lav kvalitet er kortikosteroider gitt topikalt, som klebende gel eller liknende preparater, ansett som mer effektive enn placebo til smertereduksjon ved symptomatisk OLP. I en systematisk oversiktsartikkel angis det at det foreligger få og små studier som har vist dette, med lav styrkegrad på funnene. Resultatene for klinisk respons er usikre, og bivirkningene angis utilstrekkelig undersøkt ved bruk av de topikale steroidene. Videre ble det funnet at evidens av svært lav kvalitet kan tyde på at topikale kalsineurinhemmere, spesielt takrolimus, kan være mer effektive mot smerte enn kortikosteroider, selv om det også her foreligger en viss usikkerhet vedrørende bivirkninger. Behandling med takrolimus viste motstridende resultater for klinisk respons (3).

I avsnittene under beskrives det hvordan topikale steroider kan brukes ved OLP, ifølge ulike kilder.
 

NEL og Legemiddelhåndboka
I Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) oppgis det at det ikke finnes én ideell behandling ved OLP. Likevel er det en rekke topikale steroider som kan være aktuelle (2). Ifølge Legemiddelhåndboka kan krem eller salve forsøkes. Unntaksvis kan systemiske glukokortikoider være indisert. De fleste hyperkeratotiske lichen-forandringer i munnen er beskjedne og asymptomatiske, og trenger ingen behandling (4).

I NEL anbefales behandling med klobetasol 0,025 % (Dermovat), i Orabase pasta, som påsmøres to til tre ganger daglig i starten (2). Dermovat krem/salve inneholder 0,05 % klobetasol, slik at 0,025 % Dermovat i Orabase er magistrell forskrivning hvor Dermovat salve 0,05 % blandes med Orabase i forholdet 50:50 v/v (5). Ved blanding av krem og salve i Orabase kleber legemidlet bedre (6).

Mometason nesespray (for eksempel Nasonex) kan forsøkes som lokal steroidbehandling, men det spesifiseres ikke doseringsanbefaling (2).
 

Europeisk retningslinje
Gruppe III eller IV steroider topikalt, som klobetasol 0,05 %, triamcinolon, betametason, fluocinonid, flutikason, deksametason og prednisolon, i forskjellige formuleringer, har vist seg å være effektiv og sikker behandling av lichen planus, ifølge en europeisk retningslinje fra 2020. Retningslinjen er utarbeidet av det dermatologiske miljøet, der også dermatologer fra Oslo universitetssykehus har deltatt. Steroidene kan påføres lokalt, enten i form av Orabase eller som sugetabletter. Andre formuleringer som har blitt brukt, er salve, oral suspensjon eller vandig løsning, pellets, aerosol eller spray, munnvann og selvklebende pasta. Påføringshyppigheten og varigheten av vedlikeholdsbehandling har vært diskutert. Vanligvis anbefales bruk av topikale steroider to ganger daglig i en til to måneder, og deretter administrert etter behov (7).
 

BMJ Best Practice
British Medical Journal (BMJ) Best Practice skriver at atrofisk/ulcerøs OLP best behandles med topikale kortikosteroidpreparater formulert for oral bruk. En rekke forskjellige midler kan brukes. Når det er mulig, trappes kortikosteroidstyrke eller dose ned for å unngå bivirkninger. BMJ trekker frem topikal trimacinolon eller klobetasol som førstevalg. Både triamcinolon (0,1 % i Orabase) og klobetasol (0,05 % i Orabase) påsmøres sparsomt på affiserte områder, to til tre ganger daglig. Det er viktig at pasienten opprettholder en svært god munnhygiene (8).
 

UpToDate
I UpToDate oppgis det at pasienter med OLP vanligvis får sterkt eller ekstra sterkt topikalt kortikosteroid, slik som 0,05 % klobetasol, fluocinonid eller betametason gel eller salve. Aktuelt kortikosteroid påføres fire til seks ganger daglig. Etter hvert som symptomene forbedres, reduseres påføringsfrekvensen (9).

Forfatteren av artikkelen anbefaler pasienter å tørke de berørte områdene med gasbind før påføring. Det aktuelle kortikosteroidet påføres fire til seks ganger per dag med en fingertupp eller en bomullspinne. Å spise, drikke eller snakke bør unngås i minst 30 minutter etter påføring. Etter hvert som symptomene forbedres, reduseres påføringsfrekvensen ettersom effekten tiltrer (9).
 

«Forbundet for medisinske spesialister»
I en nederlandsk retningslinje, laget av «Forbundet for medisinske spesialister», anbefales gruppe III/IV kortikosteroid formulert som munnkrem (eventuelt i kombinasjon med en tannskinne) for natten hvis gingiva er involvert. Munnvann kan brukes ved omfattende sykdom, eller hvis det forventes problemer med lokal påføring av salve eller pasta. Flutikason nesespray kan brukes ved både lokale og multifokale lesjoner i munnslimhinnen. Kortikosteroidet påføres tre ganger daglig den første tiden, og én gang daglig før leggetid som vedlikehold (10).
 

Behandlingsprogram for Norrbottens län
I et behandlingsprogram publisert i 2023 for Norrbottens län, rettet mot generell tannbehandling, har de utarbeidet to ulike behandlingsprogram, et med klobetasol gel og et med klobetasol salve/krem 0,05 % i tannskinner. Ved behandling med klobetasol gel har forfatterne skissert følgende regime ved OPL (11):

  • Uke 1–2: Etter å ha pusset tennene, skyll munnen med 2–3 ml klobetasol gel i minst ett minutt to ganger daglig, morgen og kveld. Klobetasol bør spyttes ut og ikke svelges ned. Unngå å spise og drikke noe den neste timen.
  • Uke 3–4: Skyll munnen med 2–3 ml klobetasol i minst ett minutt en gang om kvelden før det spyttes ut.
  • Uke 5–6: Skyll munnen med 2–3 ml klobetasol i minst ett minutt annenhver kveld før den spyttes ut. Etter seks uker kan det noen ganger være aktuelt å fortsette med klobetasol skyll noen ganger i uken, for å fortsette å redusere inflammasjonen i munnslimhinnen. Behovet for vedlikeholdsbehandling fastsettes under kontrollbesøk.
     

StatPearls
StatPearls oppgir at triamcinolon gel ofte blir brukt, selv om klobetasol har bedre effekt på symptomene (12).

Pasienter som påfører den aktuelle gelen instrueres om å tørke munnslimhinnen før påføring og unngå å spise og drikke i 30 minutter etter påføringen for å gi tilstrekkelig kontakttid med munnslimhinnen. Bruk av munnskyllinger som deksametason, er spesielt fordelaktig for pasienter som viser utbredte orale lesjoner eller når lesjonene ikke er lett tilgjengelige for topikal gelpåføring (12).
 

Uttalelser om klinisk bruk
En hudlege oppgir at klobetasol administrert som munngel ofte foretrekkes fremfor bruk av klobetasol i Orabase. Klobetasol munngel egner seg godt ved flere lesjoner i munnslimhinnen. Ved behov for forebygging av soppinfeksjon kan nystatin mikstur brukes samtidig (13).

En spesialist i oralkirurgi og oralmedisin oppgir å bruke Norrbottens läns prosedyre i stor grad. Ved bruk av andre produkter enn klobetasol har topikale steroider i gruppe III og IV blitt benyttet, men med kliokinol. Årsaken er at munnslimhinnen er kolonisert med bakterier og sopp, og da det ved særlig atrofiske/ulcerative varianter er en viss infeksjonsrisiko i en såpass tynn slimhinne (14).
 

Oppsummering

Gruppe III eller IV topikalt steroid regnes som førstelinjebehandling ved OLP, og en rekke ulike legemidler og formuleringer kan være aktuelle. Ett eksempel er klobetasol i oral formulering. Enkelte kilder spesifiserer at man skal tørke aktuelt område før påføring, og unngå å spise og drikke i 30–60 minutter etter administrering for å øke virketiden. The National Health Service (NHS) anbefaler pasienter med OLP å unngå alkoholholdig munnvann hvis det bidrar til å gjøre munnhulen sår (15).

På det norske markedet finnes det ingen steroidformuleringer som er tiltenkt bruk i munnhulen spesifikt. For eksempel finnes klobetasol oppløsning, med innhold av isopropanol (16). Både klobetasol munngel og triamcinolon munnsalve (Volon A) er tilgjengelig på registreringsfritak, og per dags dato tilgjengelig hos apotekgrossist (17). Vi anbefaler å kontakte et apotek for fullstendig oversikt over hvilke preparater som er tilgjengelige, både på det norske markedet og på godkjenningsfritak.

Det understrekes at forskriver påtar seg særlig ansvar ved forskrivning av preparater utenfor godkjent indikasjon samt preparater på godkjenningsfritak (18).
 

Referanser

  1. Norsk Elektronisk Legehåndbok. Lichen ruber planus. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 19. april 2022).
  2. Norsk Elektronisk Legehåndbok. Oral lichen planus. https://legehandboka.no/ (Publisert: 21. august 2021).
  3. Lodi G, Manfredi M et al. Interventions for treating oral lichen planus: corticosteroid therapies. Cochrane Database Syst Rev 2020; 2: CD001168.
  4. Norsk legemiddelhåndbok. Lichen planus. www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 13. februar 2017).
  5. RELIS database 2021; id.nr. 6796, RELIS Nord-Norge (www.relis.no).
  6. RELIS database 2009; spm.nr. 4182, RELIS Sør-Øst (www.relis.no).
  7. Ioannides D, Vakirlis E et al. European S1 guidelines on the management of lichen planus: a cooperation of the European Dermatology Forum with the European Academy of Dermatology and Venereology. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34: 1403–14.
  8. Lichen planus. In: BMJ Best Practice. www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. november 2023).
  9. Mirowski GW. Oral lichen planus: Management and prognosis. Version 14.0. In: UpToDate. www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. mars 2021).
  10. Federatie Medisch Specialisten. Lichen planus. https://richtlijnendatabase.nl/ (Publisert: 17. desember 2021).
  11. Norrbottens län. Oral lichen planus. https://vis.nll.se/Default.aspx (Publisert: 2. juni 2023).
  12. Raj G, Raj M. Oral Lichen Planus. In: StatPearls [Internet]. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK578201/ (Sist oppdatert 6. februar 2023).
  13. Overlege hud og veneriske sykdommer. Hudavdelingen, St. Olavs hospital, pers.medd. 24. september 2024.
  14. Spesialist i oralkirurgi og oralmedisin. Tannlegeforeningen, pers.medd. 3. april 2024.
  15. The National Health Service (NHS). Lichen planus. www.nhs.uk/ (Sist oppdatert: 2. august 2023).
  16. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Dermovate oppløsning. www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. februar 2022).
  17. Spesialbestilling. Alliance Healthcare Norge AS, pers.medd. 11. mars 2024.
  18. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 62–5.
     

(Publisert i NFT nr. 9/2024, side 10–11)