Sammendrag

Hensikt
Hensikten med artikkelen er å gi en oversikt over genetiske faktorer som er av betydning for klinisk respons (effekt/bivirkninger) av antidepressiva.

Materiale og metoder
Søk i Pubmed på temaet antidepressiva og farmakogenetikk.

Resultater
Genetiske forskjeller kan gi opphav til individuelle forskjeller i både farmakokinetikk og i farmakodynamikk av antidepressiva. Når det gjelder farmakokinetikk, kan genetisk polymorfisme i CYP2D6 og CYP2C19 forårsake forskjeller i systemisk eksponering av de fleste antidepressiva. Videre kan genetisk variasjon i transportproteiner som P-glykoprotein gi forskjeller i konsentrasjon av en del antidepressiva i hjernen. Med hensyn til farmakodynamikk av antidepressiva, er betydning av genetiske forskjeller i monoaminerg neurotransmisjon og stresshormonregulering mest studert. Best dokumentert er betydningen av en polymorfisme i serotonintransportøren for effekt og bivirkninger av selektive serotoninreopptakshemmere. Blant genene som er assosiert med klinisk respons på antidepressiva kan forskjell i hvert enkelt gen kun forklare en liten del av variasjonen i effekt og bivirkninger.

Konklusjon
Et betydelig antall genetiske faktorer kan bidra til forskjellene i effekt og bivirkninger av antidepressiva. Effekten av hvert enkelt gen er moderat. For optimal behandling med antidepressiva bør det trolig tas hensyn til multiple genetiske faktorer.

Hovedbudskap

Manglende effekt og bivirkninger av antidepressiva er vanlig.
 
Genetiske faktorer kan påvirke både farmakokinetikk og farmakodynamikk av antidepressiva, og kan dermed bidra til forskjellene i effekt og bivirkninger innenfor denne legemiddelgruppen.
 
Effekten av enkeltgener er moderat og ved optimalisering av antidepressiva-behandling bør det trolig tas hensyn til multiple genetiske faktorer.

Summary

Title
Pharmacogenetics of antidepressants

Background
Depression is a common psychiatric condition and is often treated with drugs. However, antidepressants have effect in less than half of the patients and side effects are common. Individual differences in effects and side effects of drugs may be related to genetic differences, and the aim of the present review was to summarize the genetic factors of importance for the clinical response to anti-depressants.

Material and methods
Search in Pubmed for the topics pharmacogenetics of antidepressants.

Results
Both the pharmacokinetics and the pharmacodynamics of antidepressants may be affected by genetic variability. Regarding pharmacokinetics, differences in systemic exposure are caused by genetic polymorphism in CYP2C19 and CYP2D6. Furthermore, genetic differences in P-glycoprotein may affect distribution across the blood-brain-barrier and cause variable concentration of certain antidepressants in the brain. The pharmacodynamics of antidepressants might be affected by genetic variability in monoaminergic transmission as well as in the regulation of the stress hormone response. Conclusive data exists regarding a polymorphism in the serotonin transporter and clinical effects and side effects of SSRIs. Among the genetic factors affecting clinical response to antidepressants, isolated variables explain only a small fraction of the overall variability in effect and side effects.

Conclusion
Genetic variability in several loci affects the clinical response to antidepressants. The effect of each factor is however moderate. For optimal treatment with antidepressants, several genetic factors should therefore be taken into consideration.

Last ned hele artikkelen i pdf-format

BAKGRUNN OG HENSIKT

Depresjon er en av de vanligste psykiske lidelsene i Norge, og det anslås at én av fem nordmenn vil rammes av depresjon i løpet av livet (Nasjonalt folkehelseinstitutt, 2009). I mange tilfeller behandles depresjon med legemidler (Helsedirektoratet, 2009). Antidepressiva har imidlertid effekt hos under halvparten av pasientene som benytter dem, og i tillegg er plagsomme bivirkninger vanlig (Trivedi et al., 2006; Thakur et al., 2007).

Forskjeller i klinisk respons (effekt og bivirkninger) av antidepressiva kan skyldes flere forhold. Samme dose av et antidepressivum kan gi ulik konsentrasjon av legemidlet på virkestedet (hjernen). Dette skyldes farmakokinetisk variabilitet, det vil si forskjeller i absorpsjon, distribusjon, metabolisme og ekskresjon av legemidlet i kroppen (figur 1). Samme konsentrasjon av legemidlet kan også gi ulik klinisk respons. Dette kan skyldes forskjeller i binding av legemidlet til reseptorer og hvilken respons dette utløser (farmakodynamisk variabilitet) (figur 1). For å kunne gi hver enkelt pasient optimal behandling med antidepressiva, det vil si god effekt med minst mulig bivirkninger, er det nødvendig å vite hvilke faktorer som forårsaker forskjellene i den kliniske responsen. Slektsstudier har pekt i retning av at genetiske forhold er av betydning, blant annet fordi effekten av antidepressiva varierer mindre mellom pasienter i samme familie enn mellom pasienter fra ulike familier (Franchini et al., 1998; Horstmann and Binder, 2009). Hensikten med denne artikkelen er å gi en oversikt over genetiske faktorer som er av betydning for respons på antidepressiva.

MATERIALE OG MMETODE

Oversiktartikkelen er basert på søk i Pubmed på temaet antidepressiva og farmakogenetikk. Hovedtrekkene i forskningen som er gjort på dette feltet er oppsummert. Det er lagt mest vekt på antidepressiva av typen selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI), fordi disse preparatene er førstevalg ved mange former for depresjon og derfor er de mest brukte antidepressiva i Norge (Helsedirektoratet, 2009; Reseptregisteret, 2009).

RESULTAT

Genetiske forskjeller kan gi opphav til individuelle forskjeller i både farmakokinetikk og i farmakodynamikk av antidepressiva.

Genetiske årsaker til farmakokinetisk variabilitet av antidepressiva

Legemiddelmetabolisme
Cytokrom P450 (CYP)-enzymer i lever og tarm er involvert i metabolisme av mange legemidler. Variabel aktivitet av CYP-enzymene gir individuelle forskjeller i biotilgjengelighet og eliminasjonshastighet av legemidler. Dette gjør at konsentrasjon av et legemiddel i blodet (serumkonsentrasjonen) kan være svært forskjellig selv om to pasienter har fått samme dose.

Fem CYP-enzymer er spesielt viktige for human legemiddelmetabolisme; CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 CYP2D6 og CYP3A4. For CYP2C19 og CYP2D6 er den interindividuelle variasjonen i enzymaktivitet i stor grad genetisk bestemt. Genetisk polymorfisme, det vil si mutasjoner i genene som koder for disse enzymene, gjør at en andel av befolkningen totalt mangler enzymaktivitet. Disse er såkalte langsomme omsettere (poor metabolizers). Andre er bærere av mutasjoner som gir økt enzymaktivitet, og er såkalte ultraraske omsettere (ultrarapid metabolizers). Av befolkningen i Norge (kaukasiere) er ca. 7 prosent langsomme omsettere via CYP2D6, mens om lag 1–2 prosent har den ultraraske CYP2D6-genotypen (Bradford, 2002; Raimundo et al., 2004; Sistonen et al., 2007). Når det gjelder CYP2C19, er omtrent 2 prosent av kaukasiere langsomme omsettere, mens 3–5 prosent er ultraraske (Xie, Stein et al., 1999; Li-Wan-Po et al.,2010). Pasienter som er langsomme omsettere kan få uventet høy serumkonsentrasjon av legemidler som normalt metaboliseres via det enzymet de mangler. Disse pasienter bør få lav dose av slike legemidler for å unngå bivirkninger. Motsatt kan pasienter med en ultrarask genotype få lav serumkonsentrasjon, og disse bør få høyere doser for å forebygge terapisvikt.

Med unntak av reboksetin (Ebixia®) og bupropion (Wellbutrin®), blir alle anti-depressiva som er markedsført i Norge metabolisert via CYP2D6 og/eller CYP2C19 (tabell 1). Hvor stor forskjell det er i serumkonsentrasjon mellom ulike CYP-genotyper varierer imidlertid fra legemiddel til legemiddel. For escitalopram (Cipralex®), som er det mest brukte antidepressivumet i Norge (Reseptregisteret, 2009), er det ti ganger forskjell i gjennomsnittlig serumkonsentrasjon mellom ulike CYP2C19-genotyper. Sammen-liknet med pasientene med normal CYP2C19-genotype (dvs. to kopier av villtype-genet) hadde pasienter som var langsomme omsettere via CYP2C19 i gjennomsnitt seks ganger høyere serumkonsentrasjon, mens pasientene som hadde den ultraraske CYP2C19-genotypen i gjennomsnitt viste 40 prosent lavere serumkonsentrasjon (Rudberg, Mohebi et al., 2008). Sammenliknet med escitalo-pram, er forskjellen mindre uttalt for eksempel for sertralin (Zoloft®), som viste 3,2 ganger høyere gjennomsnittlig serumkonsentrasjon hos langsomme omsettere via CYP2C19 enn hos pasientene med normal CYP2C19-genotype (Rudberg, Hermann et al., 2008).

Flere studier tyder på at deprimerte pasienter som har mutasjoner i CYP2C19 og/eller CYP2D6 er vanskelige å behandle adekvat med antidepressiva. De har lengre liggetid på sykehus, bytter oftere antidepressivum og opplever oftere bivirkninger og terapisvikt sammenliknet med pasienter uten CYP-mutasjoner (Sjoqvist and Eliasson, 2007; Kropp et al., 2006; Bijl et al., 2008; Steimer et al., 2005). Dosering av antidepressiva justert for forskjeller i CYP2D6/CYP2C19-genotype har blitt utarbeidet, og ved å kompensere for forskjellene i farmakokinetikk kan utilsiktede forskjeller i serumkonsentrasjon begrenses (Kirchheiner et al., 2001). Den direkte nytteverdien av CYP-genotyping i form av bedre effekt, mindre bivirkninger eller lavere behandlings-omkostinger er imidlertid lite studert (Thakur et al., 2007; Recommendations from EGAPP Working Group, 2007).

Legemiddeldistribusjon
For at antidepressiva skal ha effekt, må de krysse blod-hjerne-barrieren. I blod-hjerne-barrieren finnes transportproteiner som aktivt kan transportere stoffer inn i hjernen (innfluks) eller fra hjernen tilbake til blodet (effluks). Blant de ulike transportproteinene er effluks-transportøren P-glykoprotein mest studert. P-glykoprotein er lokalisert på blod-siden av blod-hjerne-barrieren og har en beskyttende funksjon på hjernen fordi den holder konsentrasjonen av potensielt toksiske stoffer lav.

Mange legemidler, også en rekke antidepressiva (tabell 2), er substrater for P-glykoprotein. Mutasjoner kan gi økt eller redusert aktivitet av P-glykoprotein (Leschziner et al., 2007; http://www.-ncbi.nlm.nih.gov/SNP/snp_ref.cgi?locusId=5243), og kan forårsake interindividuelle forskjeller i distribusjon av antidepressiva fra blodet til hjernen. Forskjeller i P-glykoprotein-genotype gjør derfor at pasienter med lik serumkonsentrasjon av visse antidepressiva kan ha ulik risiko for bivirkninger/manglende effekt fordi konsentrasjonen av legemidlet i hjernen er forskjellig. Genetisk variasjon i P-glykoprotein har blitt knyttet til effekt/bivirkninger av amitriptylin (Sarotex®), nortriptylin (Noritren®), citalopram (Cipramil®), venlafaksin (Efexor®) og paroksetin(Seroxat®) (Kato et al., 2008; Roberts et al., 2002; Uhr et al., 2008). For mirtazapin (Remeron®) og fluoksetin (Fontex®) derimot, som ikke er substrater for P-glykoprotein, var responsen ikke forskjellig mellom pasienter med ulik genotype (Roberts et al., 2002; Uhr et al., 2008). Studiene inkluderte imidlertid få pasienter og andre studier har vist motstridende resultater (Peters et al., 2008). Videre er det usikkert om forskjellene i aktivitet av P-glykoprotein er knyttet til enkeltmutasjoner, en kombinasjon av flere mutasjoner (haplotyper) eller til kombinasjonen av genetiske faktorer og miljøfaktorer (Leschziner et al., 2007).

De siste årene har det blitt identifisert mange andre transportproteiner i blod-hjerne-barrieren og i andre organer som tarm, lever og nyrer (Giacomini et al., 2010; Urquhart and Kim, 2009), men lite er kjent om betydningen av disse transportørene for farmakokinetikken av anti-depressiva (Lee et al., 2010). Det er imidlertid trolig at individuell variasjon, deriblant genetiske forskjeller, påvirker distribusjon så vel som absorpsjon og eliminasjon av antidepressiva, og dermed bidrar til variabilitet i den kliniske responsen av disse legemidlene.

Genetiske årsaker til farmakodynamisk variabilitet av antidepressiva

Monoaminerg neurotransmisjon
På 1950-tallet ble det oppdaget en sammenheng mellom depressive symptomer og påvirkning av monoaminerg neurotransmisjon. Dette la grunnlaget for teorien om at depresjon var forårsaket av mangel på monoaminer i hjernen, særlig serotonin (5-HT) og noradrenalin. Alle anti-depressiva på markedet i dag påvirker monoamin-signalering, og polymorfisme i gener involvert i monoaminerg neurotransmisjon er mye studert med hensyn til effekt og bivirkninger av antidepressiva.

Serotonintransportøren er det primære virkestedet for SSRI-preparater og denne påvirkes i varierende grad av trisykliske antidepressiva. Genet som koder for serotonintransportøren ligger på kromosom nummer 17, og på samme kromosom ligger et område som regulerer uttrykket av dette genet; serotonin transporter gene-linked polymorphic region (5-HTTLPR). 5-HTTLPR finnes i en kort og en lang variant, hvorav den korte varianten gir lavere uttrykk av transportøren og lavere serotoninreopptak enn den lange (Heils et al., 1996). Betydningen av denne polymorfismen ble først beskrevet for fluvoksamin, da man fant at hos pasienter der begge genkopiene var av den korte varianten var effekt av behandlingen dårligere enn hos pasienter som hadde en eller to kopier av den lange varianten (Smeraldi et al., 1998). Senere har to meta-analyser konkluderte med at den lange varianten av 5-HTTLPR er assosiert med bedre effekt (Serretti et al., 2007) og mindre bivirkninger (Kato and Serretti, 2008) av SSRI-anti-depressiva.

Ved inntak av antidepressiva skjer hemmingen av monoamintransportørene raskt, og økningen av monoaminnivået i hjernen er umiddelbar. Bivirkninger av behandlingen melder seg ofte raskt, mens effekten mot depresjon først inntreffer etter flere ukers behandling. Dette tyder på at effekter sekundært til det økte monoaminnivået er avgjørende for den antidepressive virkningen. Ved inntak av SSRI over tid nedreguleres den presynaptiske 5-HT2A-reseptoren, og det er holdepunkter for at denne nedreguleringen er involvert i langtidseffekter av SSRI på depresjon. McMahon og medarbeidere rapporterte at pasienter med en gunstig 5-HT2A-genotype hadde 18 prosent lavere absolutt risiko for non-respons på citaloprambehandling sammenliknet med pasienter som hadde den minst gunstige genotypen (McMahon et al., 2006). Funnene er i samsvar med flere andre studier og indikerer at individuelle forskjeller i effekt av SSRI kan skyldesgenetisk polymorfisme i 5-HT2A-reseptoren (Kato and Serretti, 2008; Choi et al., 2005; Uher, Huezo-Diaz et al., 2009).

Genetisk polymorfisme i en rekke andre monoaminreseptorer samt enzymer involvert i biosyntese og nedbrytning av monoaminer har også blitt studert, men resultatene er motstridende med hensyn til variabilitet i effekt og bivirkninger av antidepressiva (Kato and Serretti, 2008; Uher, Huezo-Diaz et al., 2009).

Stresshormonregulering
Stress kan utløse depresjon, og deprimerte pasienter har ofte forhøyet nivå av stresshormonet kortisol. Det har derfor blitt foreslått at depresjon kan være forårsaket av en forstyrrelse i kroppens regulering av stresshormoner. Videre er det holdepunkter for at god klinisk effekt av anti-depressiva involverer en normalisering av stresshormonresponsen. I tråd med dette har genetisk polymorfisme i faktorer som regulerer kroppens respons på stresshormoner vist seg å være av betydning for effekten av antidepressiva. Dette inkluderer glukokortikoidreseptoren og faktorer som regulerer sensitiviteten av denne (FKBP5) samt «brain derived neurotropic factor» (Horstmann and Binder, 2009; Kato and Serretti, 2008; Binder et al., 2004). En variant av FKBP5-genet er for eksempel rapportert å gi signifikant raskere effekt av antidepressiva (Binder et al., 2004). Effekten av genetiske forskjeller i stresshormonreguleringen synes å være uavhengig av type antidepressivum, til forskjell fra gener involvert i farmakokinetikk av antidepressiva og monoaminerg neurotransmisjon, som i større eller mindre grad er spesifikke for enkeltlegemidler og/eller subtyper av antidepressiva (Kato and Serretti, 2008; Binder et al., 2004; Uher, Maier et al., 2009).

DISKUSJON

For noen av genene som er assosiert med respons på antidepressiva kan kjennskap til pasientens genotype gjøre legen i stand til å velge behandling bedre. Dette gjelder dosejustering basert på CYP2D6/CYP2C19-genotype, bruk av anti-depressiva som ikke er substrater for P-glykoprotein og valg av ikke-SSRI-preparater til pasienter som er bærere av den korte 5-HTTLPR-varianten (Kirchheiner et al., 2001; Serretti et al., 2007; Rosenhagen and Uhr, 2010). Klinisk anvendelse for genotyping av andre genvarianter er mindre tydelig. Man kan imidlertid tenke seg at pasienter med non-respons varianter av for eksempel glukokortikoid- eller serotoninreseptoren kan ha nytte av mer aggressiv behandling, for eksempel i form av kombinasjonsbehandling med flere antidepressiva eller bredere ikke-farmakologisk behandling (Horst-mann and Binder, 2009). Per i dag tilbys genotyping av pasienter for polymorfisme i CYP2C19, CYP2D6 og 5-HTTLPR. Serotonin- og glukokortikoidreseptorer og P-glykpoprotein genotypes foreløpig kun i forskningsprosjekter.

De fleste genotypingsanalyser som gjøres i forbindelse med antidepressivabruk er av pasienter som har bivirkninger eller dårlig effekt av behandlingen. Hvis genotypingen utføres før oppstart med anti-depressiva, kan derimot behandlingen tilpasses den enkelte pasient før problemer som bivirkninger eller terapisvikt oppstår. Enkelte mener at det finnes for lite dokumentasjon på betydningen av CYP-mutasjoner for den kliniske effekten av anti-depressiva til å anbefale genoptyping før behandlingsstart. Ved dårlig effekt eller bivirkninger av antidepressiva er det imidlertid vanlig henholdsvis å øke eller redusere dosen. Siden dosen den enkelte pasient behandles med antas å påvirke den kliniske effekten, må nødvendigvis de store forskjellene i systemisk eksponering som genetiske forskjeller i CYP-enzymer forårsaker også være av betydning. Det er derfor sannsynlig at nytteverdien av CYP-genotyping kan økes dersombehandlingen tilpasses pasientens CYP-genotype allerede fra oppstarten av behandlingen.

Genetisk polymorfisme kan altså forårsake individuelle forskjeller i respons på antidepressiva. Forekomst av de ulike genvariantene varierer imidlertid mellom etniske grupper. For eksempel er 13–23 prosent av østasiatere langsomme omsettere via CYP2C19, mens omtrent 2–3 prosent av kaukasiere og afrikanere har denne CYP2C19-genotypen (Xie, Stein et al., 1999; Xie, 2000; Xie, Kim et al., 1999). Når det gjelder 5-HT2A-reseptoren, er den gunstige genvarianten langt vanligere blant hvite enn blant afrikanere (McMahon et al., 2006). Dette er en mulig forklaring på hvorfor antidepressiva har vist dårligere effekt blant afrikanere. Genetisk forskjeller kan altså også være opphav til forskjeller mellom etniske grupper i effekten av antidepressiva.

Blant genene som er assosiert med klinisk respons på antidepressiva har forskjell i hvert enkelt gen bare forklart en liten del av variasjonen i effekt og bivirkninger. Det synes derfor lite optimalt å studere effekten av enkeltgener. Videre er mekanismen for mediering av anti-depressiv effekt ikke fullt ut kjent, og det er derfor mulig at andre gener enn de man hittil har studert er av betydning. Dette, samt at mange av studiene inkluderer relativt få pasienter, kan være årsaker til at studier har vist motstridende resultater med hensyn til effekt/bivirkninger av antidepressiva.

Sekvensering av det humane genomet har åpnet muligheten for såkalte genome wide association studies. Fordelen med slike studier er at man kan studere variasjon i hele genomet samtidig og at det ikke på forhånd bestemmes hvilke gener som undersøkes. To slike studier har blitt gjort med antidepressiva, men selv om studiene inkluderte et relativt stort antall pasienter var det ingen enkeltgener som var av stor betydning for den kliniske responsen (Ising et al., 2009; Uher et al., 2010). Dette kan tolkes som en bekreftelse på at mange gener bidrar til forskjellene i effekt og bivirkninger, og at effekten av hvert enkelt gen er moderat. Depresjon er imidlertid en uspesifikk diagnose, og det er også mulig at ulike gener er av betydning hos pasientgrupper med forskjellige former for depresjon.

I tillegg til genetisk polymorfisme kan aktiviteten av et genprodukt (for eksempel enzym, transportør eller reseptor) også påvirkes av miljøfaktorer som røyking, kosthold og legemiddelbruk (Leschziner et al., 2007; Chen and Goldstein, 2009; Laine et al., 2000). Videre er effekten av antidepressiva også påvirket av kliniske forhold som pasientens symptombilde, behandlingshistorikk og komorbiditet (Uher, Maier et al., 2009; Ising et al., 2009; Keers et al., 2010). For optimal behandling med antidepressiva bør det derfor tas høyde for miljøfaktorer og pasientens kliniske situasjon i tillegg til de genetiske faktorene.

KONKLUSJON

Et betydelig antall genetiske faktorer kan bidra til forskjellene i effekt og bivirkninger av antidepressiva. Dette inkluderer både gener som påvirker farmakokinetikk (CYP2D6, CYP2C19, P-glykoprotein) og farmakodynamikk (for eksempel serotonintransportøren, serotoninreseptorer og glukokortikoid reseptorsensitivitet) av antidepressiva. Effekten av hvert enkelt gen er moderat. For optimal behandling med antidepressiva bør det derfor trolig tas hensyn til multiple genetiske faktorer. I tillegg bør det tas høyde for ikke-genetiske forhold hos pasienten.

Oppgitte interessekonflikter: Forfatter har mottatt foredragshonorar fra AstraZeneca.

Referanser

Bijl MJ, Visser LE, Hofman A et al. Influence of the CYP2D6*4 polymorphism on dose, switching and discontinuation of antidepressants. Br J Clin Pharmacol 2008; 65: 558–64.

Binder EB, Salyakina D, Lichtner P et al. Polymorphisms in FKBP5 are associated with increased recurrence of depressive episodes and rapid response to antidepressant treatment. Nat Genet 2004; 36: 1319–25.

Bradford LD. CYP2D6 allele frequency in European Caucasians, Asians, Africans and their descendants. Pharmacogenomics 2002; 3: 229–43.

Chen Y, Goldstein JA. The transcriptional regulation of the human CYP2C genes. Curr Drug Metab 2009; 10: 567–78.

Choi MJ, Kang RH, Ham BJ et al. Serotonin receptor 2A gene polymorphism (-1438A/G) and short–term treatment response to citalopram. Neuropsychobiology 2005; 52: 155–62.

Franchini L, Serretti A, Gasperini M et al. Concordance of fluvoxamine response as a tool for differentiating mood disorder pedigrees. J Psychiatr Res 1998; 32: 255–9.

Giacomini KM, Huang SM, Tweedie DJ et al. Membrane transporters in drug development. Nat Rev Drug Discov 2010; 9: 215–36.

Heils A, Teufel A, Petri S et al. Allelic variation of human serotonin transporter gene expression. J Neurochem 1996; 66: 2621–4.

Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. 2009.

Horstmann S, Binder EB. Pharmacogenomics of antidepressant drugs. Pharmacol Ther 2009; 124: 57–73.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/SNP/snp_ref.cgi?locusId=5243, aksessert 26.5.2010.

Ingelman–Sundberg M, Sim SC, Gomez A et al. Influence of cytochrome P450 polymorphisms on drug therapies: pharmacogenetic, pharmacoepigenetic and clinical aspects. Pharmacol Ther 2007; 116: 496–526.

Ising M, Lucae S, Binder EB et al. A genomewide association study points to multiple loci that predict antidepressant drug treatment outcome in depression. Arch Gen Psychiatry 2009; 66: 966–75.

Kato M, Fukuda T, Serretti A et al. ABCB1 (MDR1) gene polymorphisms are associated with the clinical response to paroxetine in patients with major depressive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008; 32: 398–404.

Kato M, Serretti. A. Review and meta–analysis of antidepressant pharmacogenetic findings in major depressive disorder. Mol Psychiatry 2008; 4; (Epub ahead of print).

Keers R, Uher R, Gupta B et al. Stressful life events, cognitive symptoms of depression and response to antidepressants in GENDEP. J Affect Disord 2010; 5.

Kirchheiner J, Brosen K, Dahl ML et al. CYP2D6 and CYP2C19 genotype-based dose recommendations for antidepressants: a first step towards subpopulation-specific dosages. Acta Psychiatr Scand 2001; 104: 173–92.

Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K et al. Cytochrome P-450 2D6 and 2C19 polymorphisms and length of hospitalization in psychiatry. Clin Lab 2006; 52: 237–40.

Laine K, Tybring G, Bertilsson L. No sex–related differences but significant inhibition by oral contraceptives of CYP2C19 activity as measured by the probe drugs mephenytoin and omeprazole in healthy Swedish white subjects. Clin Pharmacol Ther 2000; 68: 151–9.

Lee SH, Lee MS, Lee JH et al. MRP1 polymorphisms associated with citalopram response in patients with major depression. Journal of Clinical Psychopharmacology 2010; 30: 116–25.

Leschziner GD, Andrew T, Pirmohamed M et al. ABCB1 genotype and PGP expression, function and therapeutic drug response: a critical review and recommendations for future research. Pharmacogenomics J 2007; 7: 154–79.

Li–Wan–Po A, Girard T, Farndon P et al. Pharmacogenetics of CYP2C19: functional and clinical implications of a new variant CYP2C19*17. Br J Clin Pharmacol 2010; 69: 222–30.

McMahon FJ, Buervenich S, Charney D et al. Variation in the gene encoding the serotonin 2A receptor is associated with outcome of antidepressant treatment. Am J Hum Genet 2006; 78: 804–14.

Nasjonalt folkehelseinstitutt. Psykiske lidelser i Norge: Et folkehelseperspektiv. 2009, rapport nr. 8.

Peters EJ, Slager SL, Kraft JB et al. Pharmacokinetic genes do not influence response or tolerance to citalopram in the STAR*D sample. PLoS One 2008; 3: e1872.

Raimundo S, Toscano C, Klein K et al. A novel intronic mutation, 2988G>A, with high predictivity for impaired function of cytochrome P450 2D6 in white subjects. Clin Pharmacol Ther 2004; 76: 128–38.

Recommendations from the EGAPP Working Group: testing for cytochrome P450 polymorphisms in adults with nonpsychotic depression treated with selective serotonin reuptake inhibitors. Genet Med 2007; 9: 819–25.

Reseptregisteret. www reseptregisteret no Aksessert 23.7.2009.

Roberts RL, Joyce PR, Mulder RT et al. A common P-glycoprotein polymorphism is associated with nortriptyline–induced postural hypotension in patients treated for major depression. Pharmacogenomics J 2002; 2: 191–6.

Rosenhagen MC, Uhr M. Single nucleotide polymorphism in the drug transporter gene ABCB1 in treatment–resistant depression: clinical practice. J Clin Psychopharmacol 2010; 30: 209–11.

Rudberg I, Hermann M, Refsum H et al. Serum concentrations of sertraline and N-desmethyl sertraline in relation to CYP2C19 genotype in psychiatric patients. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64: 1181–8.

Rudberg I, Mohebi B, Hermann M et al. Impact of the ultrarapid CYP2C19*17 allele on serum concentration of escitalopram in psychiatric patients. Clin Pharmacol Ther 2008; 83: 322–7.

Thakur M, Grossman I, McCrory DC et al. Review of evidence for genetic testing for CYP450 polymorphisms in management of patients with nonpsychotic depression with selective serotonin reuptake inhibitors. Genet Med 2007; 9: 826–35.

Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement–based care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry 2006; 163: 28–40.

Serretti A, Kato M, De RD et al. Meta–analysis of serotonin transporter gene promoter polymorphism (5-HTTLPR) association with selective serotonin reuptake inhibitor efficacy in depressed patients. Mol Psychiatry 2007; 12: 247–57.

Sistonen J, Sajantila A, Lao O et al. CYP2D6 worldwide genetic variation shows high frequency of altered activity variants and no continental structure. Pharmacogenet Genomics 2007; 17: 93–101.

Sjoqvist F, Eliasson E. The convergence of conventional therapeutic drug monitoring and pharmacogenetic testing in personalized medicine: focus on antidepressants. Clin Pharmacol Ther 2007; 81: 899–902.

Smeraldi E, Zanardi R, Benedetti F et al. Polymorphism within the promoter of the serotonin transporter gene and antidepressant efficacy of fluvoxamine. Mol Psychiatry 1998; 3: 508–11.

Steimer W, Zopf K, von AS et al. Amitriptyline or not, that is the question: pharmacogenetic testing of CYP2D6 and CYP2C19 identifies patients with low or high risk for side effects in amitriptyline therapy. Clin Chem 2005; 51: 376–85.

Uher R, Huezo–Diaz P, Perroud N et al. Genetic predictors of response to antidepressants in the GENDEP project. Pharmacogenomics J 2009; 9: 225–33.

Uher R, Maier W, Hauser J et al. Differential efficacy of escitalopram and nortriptyline on dimensional measures of depression. Br J Psychiatry 2009; 194: 252–9.

Uher R, Perroud N, Ng MY et al. Genome–wide pharmacogenetics of antidepressant response in the GENDEP project. Am J Psychiatry 2010; 167: 555–64.

Uhr M, Tontsch A, Namendorf C et al. Polymorphisms in the drug transporter gene ABCB1 predict antidepressant treatment response in depression. Neuron 2008; 24: 203–9.

Urquhart BL, Kim RB. Blood-brain barrier transporters and response to CNS-active drugs. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65: 1063–70.

Xie HG. Genetic variations of S-mephenytoin 4'–hydroxylase (CYP2C19) in the Chinese population. Life Sci 2000; 66: L175–L181.

Xie HG, Kim RB, Stein CM et al. Genetic polymorphism of (S)-mephenytoin 4'-hydroxylation in populations of African descent. Br J Clin Pharmacol 1999; 48: 402–8.

Xie HG, Stein CM, Kim RB et al. Allelic, genotypic and phenotypic distributions of S-mephenytoin 4'-hydroxylase (CYP2C19) in healthy Caucasian populations of European descent throughout the world. Pharmacogenetics 1999; 9: 539–49.

Zhou SF. Polymorphism of human cytochrome P450 2D6 and its clinical significance: part II. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 761–804.

Manuskriptet ble mottatt 24. august 2010 og godkjent 26. januar 2011.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2011; 3: 14–17.