Legemiddelbehandling i sykehjem – holder kvaliteten mål?

Last ned hele artikkelen i pdf-format.

BAKGRUNN OG HENSIKT
Sykehjem i Skandinavia
Sykehjemskapasiteten i Norge korre-sponderer med 15 % av befolkningen 80 år og eldre, sammenliknet med 13 % i Danmark og 16 % i Sverige. Flertallet av sykehjemspasienter er kvinner, og gjen-nomsnittsalder ligger rundt 85 år. Pasientene kjennetegnes av multimorbiditet og alvorlig funksjonssvikt, og ca. 80 % har demens.

Legetjenester i norske og svenske sykehjem ivaretas hovedsakelig av allmennleger som innehar en bistilling i sykehjem, mens enkelte store institusjoner har ansatt sykehjemslege i full stilling. I Danmark beholder pasientene sin egen fastlege ved innflytting i sykehjem. Kommunene inngår avtale om farmasøytisk rådgivning, men farmasøyter deltar vanligvis ikke i tverrfaglig samarbeid om farmakoterapi i sykehjem i Skandinavia, i motsetning til land som USA, Australia og Storbritannia.

Farmakoterapi i sykehjem
Legemiddelbruk blant sykehjemspasienter er utbredt, men samtidig er gamle skrøpelige pasienter spesielt utsatt for blant annet bivirkninger og interaksjoner. Demenstilstander begrenser kommunikasjon mel-lom pasient og helsepersonell, og vanskeliggjør diagnostikk og oppfølging av behandling. Redusert samtykkekompe-tanse kan medføre vanskelige etiske dilemma rundt terapivalg. En rekke legemidler kan utløse delirium og forverre mentalsvikt, særlig midler med antikoli-nerge effekter. Pasientene har ofte svært begrenset resterende levetid, og indikasjonsgrunnlag og mulige ulemper ved farmakoterapi bør derfor vurderes spesielt nøye.

Forskrivningskvalitet i sykehjem
Ulike metoder har blitt utviklet for å vurdere forskrivningskvalitet, hovedsakelig basert på eksplisitte kvalitetsindikatorer (KI) eller diagnosespesifikke terapianbefa-linger. KI er lister over legemidler som enten frarådes generelt for bruk hos eldre grunnet økt risiko for bivirkninger, eller ved bestemte sykdommer. Beers’ kriterier for bruk i USA ble publisert i 1991 (2). Senere har man utviklet KI for eldre i Europa, blant annet ved Socialstyrelsen i Sverige (3), STOPP & START-kriterier i Irland (4) og NorGeP-kriterier i Norge (5). KI er som oftest basert på konsensus mellom eksperter, og de fleste publiserte KI er ikke validert for bruk i sykehjem. Strukturert legemiddelgjennomgang ba-sert på definerte kriterier (6) i samsvar med terapianbefalinger er en mer omfattende metode som tar hensyn til pasienters individuelle kliniske tilstand.

Hensikten med denne litteraturgjennomgangen er å oppsummere aktuell kunnskap om generell legemiddelbruk og forskrivningskvalitet i sykehjem i Skandinavia. Forskningslitteratur om spesifikke legemiddelgrupper er ikke inkludert.

MATERIALE OG METODER
Gjennom søk i Pubmed og Embase (1990–2010) på nursing homes og drug therapy ble 13 norske, tre danske og 15 svenske studier identifisert. Basert på sammendraget ble artikler selektert som omhandler generell legemiddelbruk og forskrivningskvalitet, mens studier som er begrenset til enkelte legemiddelgrupper, slik som psykofarmaka, ble ekskludert. Sju artikler fra Norge og fire fra Sverige oppfylte kriteriene, ingen fra Danmark (7–17).

RESULTATER
Legemiddelbruk
Sju publikasjoner omhandler generell legemiddelbruk (7–13). Studiene er basert på legemidler brukt kontinuerlig, bare én studie (13) inkluderer behovsmedisinering. To studier er basert på multidosepakkede legemidler (10, 13). Tabell 1 viser de mest hyppig brukte legemiddelgrupper.

Gjennomsnittlig antall faste legemidler per pasient varierer mellom studiene fra 4,6 til 9,6 (10,3 inkludert behovsmedikasjon (13)). Det kan synes som om samletlegemiddelbruk er lavere i sykehjem i Norge (4,6–6,5) enn i Sverige (9,0–9,6), og forskjellene mellom landene virker spesielt store med hensyn til bruk av analgetika. Alle studier viser at laksantia brukes av et flertall av pasientene, mens flere av studiene tyder på at analgetika, antidepressiva og antitrombotiske midler brukes av opp mot halvparten av pasien-tene. Norske studier viser tilsynelatende en tidstrend for økende forbruk av antitrombotiske midler, anxiolytika og antidepressiva (8, 9, 11, 12), mens bruken av hypnotika og antidepressiva øker i svenske studier (7, 10, 13).

To studier kartlegger legemiddelbruk i forhold til pasienters mentalstatus (8) og type avdeling (vanlig eller demensavdeling) (13). Den første studien viser at pasienter med demens gjennomsnittlig bruker færre medikamenter enn mentalt friske pasienter (8). Begge studiene tyder på at relativt flere mentalt friske pasienter enn pasienter med demens bruker legemidler for somatiske lidelser slik som smerter og hjerte-karsykdom. På den annen side er det relativt flere pasienter med demens enn uten demens som bruker psykofarmaka, særlig antipsykotika. Studien som inkluderer behovsmedisinering viser større forbruk av alle typer psykofarmaka hos pasienter på demensavdeling, sammenliknet med pasienter på vanlig sykehjemsavdeling (13).

To studier viser at mange ulike legemid-ler blir skjult i mat og drikke; det er en viss reduksjon i omfang av skjult medisinering over tid, med unntak av psykofarmaka (9, 12).

FORSKRIVNINGSKVALITET
I alt ni studier omhandler forskrivningskvalitet, tabell 2 (7, 8, 10, 11, 13–17), hvorav fire også beskriver generell legemiddelbruk. Fem av studiene er store (>1000 pasienter), fire er små (<150 pasienter). Studiene er basert på pasienters samlete legemiddelbruk; seks inkluderer også klinisk informasjon slik som diagno-ser, mental status og laboratoriedata. Alle unntatt to studier (8, 11) er gjennomført av lege og farmasøyt i samarbeid. Fire studier er basert på Socialstyrelsens eksplisitte KI (10, 11, 13, 16), tre på interaksjonsdatabasene DRUID eller FASS (7, 8, 11), tre på strukturert legemiddelgjennomgang på bakgrunn av terapianbefalinger (14, 16, 17) og en studie på en kombinasjon av disse (8).

Det kan synes som om uhensiktsmessig legemiddelbruk forekommer hos et flertall av sykehjemspasientene. Studiene tyder på at følgende faktorer kan være assosiert med dårlig forskrivningskvalitet: normal mental tilstand (8, 13), alder <80 år (10, 13), flere forskrivere (10, 13) og lav lege-dekning i sykehjem (16). Studiene som kartlegger forekomst av legemiddelrelaterte problem (LRP) gir holdepunkt for at unødvendig legemiddelbruk og behov for monitorering er blant de mest vanlige problemene (14, 16, 17). Psykofarmaka ser ut til å være legemiddelgruppen som er hyppigst involvert i LRP (10, 11, 13–17). Forekomst av interaksjoner varierer mellom ulike studier, men de mest alvorlige er tilsynelatende sjeldne (7, 10, 13, 15). Begge studiene som evaluerer klinisk utfall av strukturert legemiddelgjennomgang viser redusert gjennomsnittlig antall legemidler brukt per pasient (15, 17); en av studiene tyder på klinisk bedring hos 34 % av pasientene og forverring hos 8 %.

DISKUSJON
Legemiddelbruk i norske og svenske sykehjem er svært omfattende, men relativt lite undersøkt i epidemiologiske studier. Dette reflekterer muligens lav faglig status og begrenset interesse for dette fagområdet. Legemidler forskrevet til sykehjemspasien-ter er ikke inkludert i Reseptregisteret, og praktiske utfordringer vedrørende tilgang til data som vanskeliggjør store studier kan være en annenforklaring.

Det er en tilsynelatende tidstrend for økt bruk av legemidler generelt og av psykofarmaka spesielt i sykehjem i Norge og Sverige, tabell 1. Denne utviklingen er i tråd med stadig mer omfattende legemiddelbruk i den generelle befolkningen, og gjenspeiler trolig både effektiv mar-kedsføring av nye legemidler, økende medikalisering av samfunnet, samt mer komplekse behandlingsregimer av enkeltsykdommer. Forskjeller mellom enkeltstudier samt studier på tvers av landegrenser bør tolkes med forsiktighet fordi studiene er heterogen med hensyn til design, po-pulasjon, datagrunnlag og KI. Det relativt større totalforbruket av legemidler, og spesielt analgetikabruken i svenske sykehjem sammenliknet med norske institusjoner kan imidlertid være reell og gjenspeile ulike behandlingstradisjoner. Funn vedrø-rende relasjon mellom pasienters mentalstatus og legemiddelbruk er konsistent med en rekke tidligere studier i andre land. Ulike forklaringer kan være aktuelt; demens medfører ofte betydelige atferdsproblemer som behandles med psykofarmaka; på den annen side kan demens og nedsatt evne til kommunikasjon medføre underdiagnostikk og -behandling av somatiske lidelser.

Forskrivningskvaliteten måles på forskjellig måte i de enkelte studiene og vanskeliggjør direkte sammenlikning av funn, tabell 2. Tre svenske og en norsk studie basert på delvis overlappende utvalg av Socialstyrelsens KI viser imidlertid relativt godt samsvar med hensyn til eksempelvis antikolinerge midler (13–20 %) og benzodiazepiner med lang halveringstid (16–19 %). Generelt bedre forskrivningskvalitet hos pasienter med demens kan være relatert til mer begrenset samlet legemiddelbruk. Mangelfull informasjonsoverføring mellom ulike forskrivere, og prioritering av akutte oppgaver hos leger med begrenset arbeidstid i sykehjem kan muligens bidra til lavere forskrivningskvalitet i enkelte sykehjem. Flere studier viser at unødvendig legemiddelbruk og behov for monitorering er blant de mest vanlige problemstillinger i sykehjem. Dette tyder på et betydelig forbedringspotensial med hensyn til revurdering av fortsatt indikasjonsgrunnlag og effekt av pågående behandling. Omfattende (overfor-) bruk av psykofarmaka er et vedvarende problem; dette gjenspeiler trolig mangel på sykehjemsplasser tilrettelagt for pasienter med demens og relaterte atferds- og psykologiske problemer, men også beho-vet for økt bemanning, kompetanse og kontinuitet.

Eksplisitte KI er enkelt å måle men begrenset til legemidler vurdert som uhel-dig for bruk hos eldre, mens uhensiktsmessig bruk av legemidler ikke tas i betraktning. Studier basert på systematisk vurdering av pasienters samlete legemiddelbruk på bakgrunn av individuelle kliniske opplysninger (strukturert legemiddelgjennomgang) i samarbeid mellom klinisk farmasøyt og lege gir et mye mer nyansert bilde av forskrivningskvalitet, åpner for problemløsing, men er også tidkrevende. Sykehjemsmedisin kjennetegnes ved mangel på faglig forankring; fagområdet er verken definert eller avgrenset, og det er ikke etablert videre-/etterutdanning eller annen formalisert kompetanseheving så langt. Forskrivningskvalitet er en viktig indikator for generell faglig kvalitet i sykehjem.

KONKLUSJON
Samlet sett tyder studiene på et betydelig forbedringspotensial for forskrivningskvalitet i sykehjem. Det er behov for å etablere systemer og rutiner for jevnlig systematisk legemiddelgjennomgang for å sikre forsvarlig behandling for denne spesielt sårbare pasientgruppen. Kliniske effekter av tiltak for å bedre forskrivningskvalitetbør undersøkes.

Oppgitte interessekonflikter: Ingen

Referanser

1. Statistisk Sentralbyrå http://www.-ssb.no (03.10.2010).
2. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991; 151: 1825–1832.
3. Socialstyrelsen. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi – Socialstyrelsens förslag. Rapport 2003-110-20. http://www.-sos.se (03.10.2010).
4. O’Mahony D, Gallagher P, Ryan C et al. STOPP & START criteria: A new approach to detecting potentially inappropriate prescribing in old age. European Geriatric Medicine 2010; 1: 45–51.
5. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A et al. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients. A modified Delphi study. Scand J Prim Health Care 2009; 27: 153–159.
6. Ruths S, Viktil KK, Blix HS. Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 3073–3076.
7. Linné AB, Liedholm H. Många preparat, men få allvarliga interaksjoner. Läkartidningen 2003; 100: 2360–5.
8. Nygaard HA, Naaik M, Ruths S et al. Nursing home residents and their drug use: a comparison between mentally intact and mentally impaired. Eur J Clin Pharmacol 2003; 59: 463–469.
9. Kirkevold Ø, Sandvik L, Engedal K. Use of constraints and their correlates in Norwegian nursing homes. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 980–988.
10. Bergman A, Olsson J, Carlsten A et al. Evaluation of the quality of drug therapy among elderly patients in nursing homes. Scand J Prim Health Care 2007; 25: 9–14.
11. Ruths S. Evaluation of prescribing quality in nursing homes based on drug-specific indicators: The Bergen district nursing home (BEDNURS) study. Norsk Epidemiologi 2008; 18: 173–178.
12. Kirkevold Ø, Engedal K. Is covert medication in Norwegian nursing homes still a problem? A cross sectional study. Drugs Aging 2009; 26: 333–344.
13. Olsson J, Bergman A, Carlsten A et al. Quality of drug prescribing in elderly people in nursing homes and special care units for dementia: a cross-sectional computerized pharmacy register analysis. Clin Drug Investig 2010; 30: 289–300.
14. Ruths S, Straand J, Nygaard HA. Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURS) study. Qual Saf Health Care 2003; 12: 176–180.
15. Kragh A, Rekman E. Läkemedelsgenomgång på distans ger bättre farmakabruk bland äldre. Läkartidningen 2005; 15: 1143–1149.
16. Kersten H, Ruths S, Wyller TB. Farmakoterapi i sykehjem. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1732–1735.
17. Halvorsen KH, Ruths S, Granas AG et al. Multidisciplinary intervention to identify and resolve drug-related problems in Norwegian nursing homes. Scand J Prim Health Care 2010; 28: 82–88.

Manuskriptet ble mottatt 6. oktober 2010 og godkjent 15. desember 2010.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2011; 4: 29–32.