«Ikke alt vi erkjenner, kan endres. Men ingenting kan endres før vi har erkjent det», ifølge den amerikanske forfatteren James Baldwin (1924-87).

Der personer ufører arbeid, vil det alltid være en viss fare for såkalt menneskelig svikt. Uheldige hendelser av større eller mindre art vil forekomme. Homo sapiens er fantastisk, men ikke perfekt. Det spennende er at ufullkommenheten forener oss! Vi kan hjelpe hverandre til å redusere mistakene, og vi kan attpåtil lære av egne og andres tabber.

Farmasøyter er oppdratt til å lete etter feil. Kontrollfunksjonen har sin forankring i utøvelse av helsehjelp, med kvalitetssikring som det sentrale element. Men hvem kontrollerer kontrolløren?

I landets mange apotek ytes det strålende arbeid daglig. Apotek er likevel ikke skjermet for uønskede hendelser. IT-løsninger som er innført for å effektivisere og sikre prosessen rundt utlevering av legemidler kan eksempelvis ikke alltid stoles blindt på. De lar seg overstyre, viser det seg. Det har Statens legemiddelverk fått kjennskap til gjennom bekymringsmeldinger. Og systemsvikt er alvorlige saker.

I legemiddelproduksjon er kvalitetstankegangen svært høy gjennom alle ledd. Burde ikke apotekbransjen også ha like strenge krav i sine respektive ledd? Til dags dato har det for eksempel aldri vært noen meldeplikt for feilekspedisjoner i apotek. Er det ikke på tide å dele erfaringer på tvers av kjedene? Det har liten verdi å erkjenne feil, hvis man ikke på samme tid kan lære av dem og forhindre at liknende feil begås igjen. Også studier viser at dette har en god effekt. Internkontroll er bra, men den bør heves opp til et felles bransjenivå.

Legemiddelverket forteller at de har fått i oppdrag av HOD å utarbeide kvalitetsindikatorer for apotek. Det er gledelig nytt. Les mer om temaet kvalitetsforbedring i apotek i denne utgaven av NFT.

 (Publisert i NFT nr. 1/2011 side 5.)