Naturmidler i apotek – hvordan finner vi en gyllen middelvei?

Tekst: Rolf Johansen, stipendiat ved Farmasøytisk seksjon, Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo og tilsynsfarmasøyt ved Sykehusapoteket Gjøvik

Liberaliseringen av apotekvesenet i Norge har ført til økt fokus på inntjening og nye varegrupper. Enkelte hevder at apotekene bør satse på å ta markedsandeler fra helsekostmarkedet, mens andre er svært skeptiske. De såkalte naturmidler er den gruppen som kanskje er vanskeligst å forholde seg til. Dette er produkter som verken er naturlegemidler eller rene kosttilskudd med vitaminer eller mineraler, og som omsettes etter næringsmiddellovgivningen. Noen slike produkter selges nok på hvert eneste norske apotek, selv om det neppe fins apotek som vil ta inn naturmidler helt ukritisk. Spørsmålet blir således å finne en god middelvei for omsetning av disse produktene. Innen etikk må ulike hensyn veies mot hverandre for å finne gode løsninger, og jeg skal her prøve å beskrive en modell for hvordan apotek kan forholde seg til varegruppen naturmidler.

Metode
Denne gylne middelveien forsøkes etablert ved å bruke kasuistikk som metode, samtidig som apotekansattes generelle etiske plikter også vurderes. Kasuistikk brukes mye ved etiske problemstillinger innen helsevesenet, og metoden baseres på at man finner gode forbilder der liknende problemstillinger er løst på en god måte, og sammenlikner ved å se på likheter og forskjeller (1). Fem naturmidler som er forskjellige med hensyn til vitenskapelig dokumentasjon, bruksområder og måten de markedsføres på er valgt ut, og disse produktenes egnethet for salg gjennom apotek er vurdert, slik at de kan brukes som mønster for hvordan man forholder seg til andre naturmidler.

Sammenlikning med legemidler
Når salg av naturmidler i apotek skal vurderes, vil det være naturlig å sammenlikne med hvordan forbrukernes interesser ivaretas ved salg av legemidler. For legemidler er det et krav at apotek skal gi nøktern og sann informasjon, bidra til riktig bruk og motvirke feilbruk og overforbruk. Både farmasøyter og apotekteknikere har profesjonsetiske regler, og selv om disse primært fokuserer på legemiddelbruk er de basert på generelle etiske prinsipper om velgjørenhet, hindre skade, retten til selvbestemmelse og likhetsprinsippet. Både legemidler og naturmidler er produkter som brukes mot større eller mindre helseproblemer, og begge har mulighet for både nytte og skade. At naturmidler har svakere effekter enn legemidler gjør at man ikke trenger like streng lovregulering, men de etiske problemstillingene blir likevel stort sett de samme. At apotekansatte er helsepersonell gir også spesielle plikter sammenliknet med for eksempel ansatte i helsekostbransjen, og tvilsomme helsepåstander og uheldig markedsføring er ekstra betenkelig hvis det kommer fra helsepersonell.

Det er offentlige myndigheter som vurderer hvilke legemidler som skal godkjennes for salg, og apotekene har leveringsplikt. Tilsvarende ordning fins ikke for naturmidler, og apotek må derfor selv stå for utvelgelsen av hvilke produkter de vil akseptere for salg. Naturlegemiddelordningen er et tiltak fra myndighetene for å rydde opp i markedet, selv om naturlegemidlene ikke tilfredsstiller de samme krav til dokumentert effekt som farmasøytiske spesialpreparater. Salg av naturmidlergjennom apotek ut fra en solid faglig vurdering må sies å ha mange likhetstrekk med dette. Og kunden må kunne forvente at apotekansatte har kompetanse fra produsentuavhengige kilder også for naturmidler, og ikke bare videreformidler produsentenes egen markedsføring. Produsentuavhengig informasjon kan formidles i samtaler med den enkelte kunde, men også på andre måter.

Viktige kriterier for et bra legemiddel er gunstig forhold mellom nytte og risiko/bivirkninger, og at det ikke er klart dårligere enn andre tilgjengelige legemidler eller behandlingsmåter for samme sykdom. Således kan man akseptere svært kraftige bivirkninger av cellegift i kreftbehandling hvis det kan gi økt overlevelse eller livsforlengelse, mens man aksepterer salg av hostemiksturer med usikker nytteverdi så lenge disse har svært få bivirkninger. En tilsvarende tankegang må kunne anvendes også ved salg av naturmidler. Imidlertid vil de fleste lettere plager i praksis gå over enten man behandler med legemidler, naturmidler eller unnlater å behandle. Behandling kan forkorte sykdomstiden og gjøre plager lettere, men det vil være galt å innprente et budskap om at alle småplager krever behandling. Det vil etisk sett være galt å sykeliggjøre normale tilstander eller overdrive behovet for behandling for å selge flere produkter. Den enkelte kundes personlige valg skal man ha stor respekt for, men apotekene må likevel formidle hva de mener er god behandling.

Det er ikke vanskelig å finne eksempler på reklame for naturmidler som gir et svært overdrevent bilde av produkters mulige helseeffekt. Nå ligger det i reklamens natur å overdrive og fokusere på det positive, dette gjelder også legemiddelreklame, jf. figur 1. Reklame er likevel generelt akseptert som salgsfremmende virkemiddel og alle vanlige kunder vet at reklame ikke er nøytral informasjon. Klanderverdig blir det når reklamen blir mer eller mindre villedende. Kritikkverdig legemiddelreklame kan aldri brukes som unnskyldning for å godta kritikkverdig reklame for naturmidler, det er de gode forbildene man må bruke som rettesnor. Hvor store overdrivelser man finner akseptabelt bør imidlertid være noenlunde sammenfallende for legemidler og naturmidler.

Salg av naturmidler fra apotek kan være en måte å formidle mer nøktern og realistisk informasjon om produkter, men det kan også gi produkter et kvalitetsstempel de ikke fortjener. Salg fra apotek er ikke alltid et resultat av en inngående konsultasjon, ofte finner kunden produktet selv i hyllen og betaler i kassen. Markedsføres produkter useriøst og villedende utenfor apotek kan dermed resultatet være at apoteket bare ved å selge produktet indirekte bidrar til å forsterke dette. At produkter tas inn i apotekets vareutvalg er i seg selv et ganske klart budskap om at man går god for produktet. Tilgang på produkter er en forutsetning for at kunder som ønsker å prøve dem skal ha en reell mulighet til selvbestemmelse. I motsetning til legemidler er imidlertid naturmidler svært lett tilgjengelige gjennom en rekke salgskanaler utenom apotek, slik at dette i liten grad vil være noe argument for å selge produktene.

Det burde være klart at det ikke er mulig å lage noen enkel regel for hvordan vi skal forholde oss til naturmidler. Å vurdere ulike aspekter ved noen enkeltprodukter kan imidlertid være klargjørende, og som eksempler har jeg valgt dvergpalme, Epleeddik, humle, Evelle^® og rosenrot.

Dvergpalme
Det finnes flere dvergpalmeprodukter på det norske markedetsom markedsføres med at de kan hjelpe menn med hyppig vannlatning på grunn av forstørret prostata. En rapport fra Cochrane Collaboration har gjennomgått 21 randomiserte studier på totalt 3139 menn, og de konkluderer med at «Serenoa repens produced similar improvement in urinary symptoms and flow compared to finasteride and is associated with fewer adverse treatment events» (2). Selv om dokumentasjonen ikke holder til at det kan godkjennes som farmasøytisk spesialpreparat bør man kunne gjøre kunder oppmerksom på at disse produktene kan være verd å prøve. Godartede prostataplager trenger ingen legebehandling, men symptomene kan likne de som oppstår ved prostatakreft. Det kan derfor også være en fordel at slike produkter selges av helsepersonell som har bedre forutsetninger enn helsekostforretninger til å vurdere om enkelte pasienter bør anbefales et legebesøk. Det er vanskelig å finne gode argumenter for at dvergpalmeprodukter ikke skal kunne selges gjennom apotek så lenge markedsføringen er nøktern, og det fremgår klart for kundene at produktet ikke er godkjent som legemiddel.

Epleeddik
Det ligger mye penger i slankemidler og Epleeddik er et av mange midler på markedet. Det viktigste budskapet som bør formidles til personer med overvekt er imidlertid livsstilsendring med økt fysisk aktivitet og sunt kosthold. Det er liten grunn til å tro at Epleeddik har skadevirkninger av betydning, men å trekke fokus bort fra det som er god behandling må sies å være negativt. Bransjestandarder for apotek oppgir også forebyggende virksomhet som ett av fire kjerneområder for apotekenes virksomhet. Epleeddik kan tjene som eksempel på et produkt som ikke bør tas inn i apotekenes vareutvalg. Er det så noen forskjell av betydning på Epleeddik og produkter som Nutrilett eller tilsvarende som gjerne har vært i apotekenes vareutvalg? Det er nok både forskjeller og likeheter uten at jeg skal komme inn på det. Uansett er det ikke noe argument at apotek selger tilsvarende produkter allerede, det er eksempler på god praksis man må bruke som forbilder.

Humle
Produkter med innhold av humle markedsføres gjerne mot uro og søvnvansker. Det finnes ikke mye forskning som understøtter dette, men disse bruksområdene er kjent fra folkemedisin. Humle kan dessuten være appetittvekkende og lite tyder på bivirkninger av betydning (3). Bruk av sovemidler og beroligende midler kan være god behandling i enkelte situasjoner, men lettere former for angst, uro og søvnvansker overbehandles altfor ofte med vanedannende medikamenter (4). Apotekansatte bør generelt bidra til å motvirke overforbruk av slike medikamenter. Det er vanskelig å se noe galt i å tilby humle som et alternativ til pasienter som ønsker et mildt produkt mot søvnvansker, så lenge produktet markedsføres nøkternt. Muligens kan placeboeffekten også bidra gunstig ved slike lette plager. Det fins naturlegemidler med valeriana som har bedre dokumentasjon enn humle på tilsvarende bruksområder, men det er ikke noe i veien for å ha flere tilgjengelige alternativer. Behandling av lette søvnvansker og uro er eksempel på at behandling med effektive og godt vitenskapelig dokumenterte legemidler kan være dårlig behandling, mens bruk av udokumenterte produkter kan ha en mulig gunstig effekt. Humle som appetittstimulerende middel blir et bruksområde mer på linje med krydder i maten, og omfattende vitenskapelig dokumentasjon blir et urimelig krav.

Evelle^® tabletter
Dette er et produkt som brukes mot aldersforandringer i huden. Markedsføringen fra Evelle Norway (www.evelle.no) sier at produktet «er utviklet for deg som ønsker å gjøre mest mulig ut av din skjønnhet» og inneholder «en unik sammensetning av livgivende næringstoffer som påvirker huden innenfra». I en randomisert, placebokontrollert studie med Evelle® på 62 kvinner fant man at hudens elastisitet økte 9% etter seks ukers behandling og at hudens ruhet ble redusert med 6% etter 12 uker (5). Selv om man fant signifikant effekt i denne studien, så har all forskning mange feilkilder, og 62 pasienter er ingen stor studie. Evelle^® ble i forannevnte studie oppgitt å inneholde vitamin C og E, karotenoider, selen, sink, aminosyrer og glykosaminoglykaner, blåbærekstrakt og pycnogenol, dvs. for en stor del innholdsstoffer som finnes i de fleste preparater med multivitaminer og sporstoffer. Hvis effekten er reell, er det også naturlig å spørre om dette skyldes produktets «unike sammensetning» eller om samme pasientgruppe ville hatt en tilsvarende effekt av et annet kosttilskudd. Kosttilskudd bør generelt tas for å dekke kroppens behov, fremfor å anbefale spesielle kosttilskudd for spesifikke plager. Man kan også spørre hvor riktig det er av helsepersonell å gjøre kroppens synlige aldersforandringer til noe behandlingstrengende. Vil så dette skille seg i særlig grad fra salg av kosmetikk og ulike hudkremer mot rynker og tørr hud? Forskjellen er kanskje ikke stor, men min oppfatning er at apotek generelt bør følge en moderat linje også i forhold til kosmetikk og fokus på utseende. Evelle^® er et produkt som jeg mener ikke hører naturlig hjemme i apotek, både fordi man bidrar til å medikalisere naturlige hudforandringer og fordi man med kosttilskudd generelt bør tilstrebe å dekke kroppens behov fremfor å anbefale skreddersydde kosttilskudd for spesifikke plager.

Rosenrot
Rosenrot er ikke omtalt i gode informasjonskilder som Nona-registeret (www.nona.no), Medline Plus (www.nlm.nih.gov/medlineplus), Dietary Supplement Fact Sheets fra Office of Dietary Supplements (ods.od.nih.gov/) eller betalingsdatabasen Micromedex^® (www.thomsonhc.com), og det er ikke lett å vurdere et naturmiddel ut fra enkeltpublikasjoner eller Medline-søk. Det finnes imidlertid humanstudier som kan tyde på at rosenrot kan øke fysisk utholdenhet og mental prestasjonsevne og redusere tretthet forårsaket av stress (6). Markedsføringen fra enkelte firmaer er svært overdreven. Apotekene kan sikkert finne produsenter som har en mer nøktern markedsføring av rosenrot. Det er likevel et spørsmål om det er nok, og om kunder er i stand til å skille markedsføringen fra ulike produsenter av samme naturmiddel. Dersom produktet skal selges gjennom apotek er det et vesentlig spørsmål i hvilken grad apoteket i vid forstand greier å formidle et sannferdig budskap om produktets mulige nytteverdi.

Hvor går den gylne middelvei?
Hvor akseptable produkter er for salg gjennom apotek vil befinne seg over en bred skala fra det klart uakseptable til det som er klart akseptabelt, og med produkter mellom disse ytterpunktene der vurderingene kan være langtvanskeligere. De fem naturmidlene vi vurderte kan plasseres langs en slik skala, se figur 1.

Figur 1. Forslag til rangering av de fem utvalgte produktene ut fra hvor akseptable de er for salg gjennom apotek.

Denne rangeringen gjenspeiler mine personlige vurderinger og jeg har heller ikke prøvd å skaffe meg full oversikt over tilgjengelig forskning på alle produktene. Andre kan således komme til et annet resultat, uten at det er noe fasit for hva som er riktig. Det primære for meg har vært å beskrive en metode for hvordan vi kan forholde oss til produktgruppen på en hensiktsmessig måte, ikke å presentere et fasitsvar på hva apotek skal selge.

Det må bli en skjønnsmessig vurdering for hvert enkelte produkt og en avveining mellom ulike hensyn som avgjør hva som kan regnes som akseptabelt eller uakseptabelt å selge gjennom apotek, og den enkelte kan vektlegge ulike hensyn forskjellig. En grundig vurdering av noen flere produkter kunne vært ønskelig. Med utgangspunkt i et slikt sett av produkter med gjennomtenkte vurderinger bør det imidlertid bli enklere å vurdere hvordan man skal forholde seg til et større antall produkter senere. Hvor på skalaen man vurderer at produktene befinner seg bør også få konsekvenser for hvor aktivt man tillater seg å markedsføre produktene. Dersom produktene har en mer usikker nytteverdi bør konsekvensen også være at de ikke markedsføres og eksponeres aktivt, men kan være på lager for kunder som selv finner ut at de ønsker å kjøpe produktene.

Konklusjon
Å etablere en god praksis for salg av naturmidler i apotek ut fra generelle prinsipper er svært vanskelig. En kasuistisk tilnærming derimot vil være mer anvendelig. Et utvalg produkter der det foreligger gjennomtenkte, begrunnede vurderinger kan være klargjørende og nyttig å sammenlikne med hvis man skal forholde seg til et stort antall produkter. De viktigste hensyn som bør ligge til grunn når apotekene velger hvilke naturmidler de skal selge er dels at produktet har en rimelig sannsynlighet for å være til nytte for kunden, og dels at det budskapet som apoteket formidler om produktet er rimelig sannferdig. Når produktene graderes på en skala fra mest akseptabel til minst akseptabel, bør man tilstrebe at vareutvalget ligger så langt som mulig mot det mest akseptable. Jo lengre produktene beveger seg bort fra det mest akseptable, jo større krav må man stille til at apoteket får frem sitt eget budskap om hva de kan stå inne for om produktet. Den enkelte apotekansatte har et selvstendig ansvar for hvordan den opptrer i møtet med kunden. Likevel ligger den etiske utfordringen først og fremst hos ledelsen i apotekkjedene. Det er her vareutvalg, kampanjer og opplæringstiltak bestemmes.

Filosofen Immanuel Kant er kjent for å ha formulert den viktige etiske plikt at «et menneske aldri skal behandles bare som et middel for å oppnånoe, men som et mål i seg selv». Det er ikke noe galt i å tjene penger verken på legemidler eller naturmidler, men det har mye å si hvordan vi tjener pengene. Målet må være at vi skal tilføre hver kunde noe positivt enten det gjelder legemidler eller naturmidler.

Referanser

1. Wetlesen J. Hva er kasuistikk? Bind 3 – 1998. Skriftserie for HFs etikkseminar. Universitetet i Oslo.
2. Wilt T, Ishani A, Mac Donald R. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4. Tilgjengelig via www.cochrane.no.
3. Humle. Monografi fra Nona-registerer. Tilgjengelig på www.nona.no/
4. Roness A. Søvnvansker. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 547
5. Segger D, Schonlau F. Supplementation with Evelle improves skin smoothness and elasticity in a double-blind, placebo-controlled study with 62 women. J Dermatolog Treat. 2004;15(4):222–6.
6. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. About Herbs, Botanicals & Other Products: Rose root (Rhodiola). Tilgjengelig på www.mskcc.org/mskcc/html/11570.cfm.

(Publisert i NFT nr. 1/2007 side 35–38.)