Farmasøyten: Korrekturleser eller bidragsyter til riktig legemiddelbruk?
Endringsprosessene i norsk apotekfarmasi i kjølvannet av liberaliseringen fortsetter. Det ser ut til at apotekkjeder og andre ønsker seg flere farmasøyter i apotek, også på bekostning av det tekniske personalet. Dette er antakelig en pragmatisk tilnærming ut fra dagens gitte rammer, men det betyr ikke at den er bra i seg selv. Farmasøytens profesjonelle rolle må ikke reduseres til korrekturlesing.
Tekst: Erik Pomp, apoteker, Apotek 1 Sotra
Undertegnede har arbeidet i elleve år som nederlandsk farmasøyt i Norge, og halvparten av denne tiden som apoteker. Nederlandsk apotekpraksis har noen interessante forskjeller i forhold til norsk praksis.
Legemiddelinspektør Jørgen Huse påpekte i sin artikkel i NFT nr. 12/2006 behovet for å se nærmere på regelverket rundt ekspedisjonsretten (1). Denne artikkelen belyser den norske ekspedisjonsretten med nederlandsk apotekpraksis som utgangspunkt.
Nøkkeltall fra Nederland viser at antallet farmasøyter per apotek utgjør omtrent halvparten av antallet i Norge, for øvrig er antall ordinasjoner og innbyggere per apotek svært likt. Apotekets tekniske personale har en fagutdanning som kan sammenliknes med den norske. Apotekteknikeren er en ressurs i den rene korrekturlesningen, og har, under tilsyn av farmasøyten, en langt mer selvstendig rolle i reseptekspedisjonen enn sin norske kollega. Dette er ikke til hinder for at nederlandske apotek foretar mer enn 2-3 ganger så mange klinisk vesentlige reseptintervensjoner som norske (2,3). Eller nesten seks ganger så mange, hvis en regner per farmasøyt. En lang tradisjon med automatisering og adekvat kvalitetssikring av det rent farmasifaglige ville være en nærliggende forklaring. Nederlandske farmasøyter har i det forrige århundre tilegnet seg en rolle som voktere av selve legemiddelbehandlingen. I 2007 har også nederlandske myndigheter kommet etter og anerkjent at denne innsatsen faktisk utgjør en del av pasientbehandlingen. For å illustrere litt av kulturforskjellen bør det nevnes at nederlandske tilsynsmyndigheter har ført tilsyn med hvorvidt apotek slipper gjennom kritiske legemiddelinteraksjoner. Myndighetene har lenge stimulert strukturerte lege-apotek-samarbeid. Cirka 800 samarbeidsgrupper, som forutsetter minst ett apotek, avtaler egne lokale tiltak for å oppnå et hensiktsmessig forskrivningsmønster. Tiltakene evalueres ved hjelp av lokal forskrivningsstatistikk.
Dramatisk mange feilekspedisjoner i Norge?
Frekvensen av apotekintroduserte ekspedisjonsfeil er nok ubetydelig i forhold til forskriverintroduserte reseptfeil (tabell 1). Når det gjelder legemiddelskader som skyldes forskriveren er det tre viktige trinn som resulterer i skader og død; forskrivning av uønsket medisinering, utlevering av uønsket medisinering og til slutt faktisk bruk av slik medisinering. Farmasøyter og apotekbransjen er blitt oppfordret til å definere begrepet ekspedisjonsfeil. En nøyaktig definisjon overlates til andre, men begrepet skal etter norsk regelverk omfatte forskriverintroduserte feil. Når det gjelder forskrivninger som er direkte feil eller som medfører vesentlige forebyggbare ulemper for pasienten, bør apotekene gi tilbakemelding til forskriveren. Utleveringsforskriften § 6-4 ledd c må tolkes slik (apoteket skal straks skaffe de opplysninger som er nødvendige for å sikre sikker ekspedering og korrekt bruk av legemidlet, dersom det er grunn til å tro at rekvirenten har begått feil). Apotekene må altså kunne holdes ansvarlig for svikt i reseptkontrollen på dette punktet.
Basert på en norsk studie av Haavik og medarbeidere (2) kan det anslås at norske apotek foretar omtrent 150 000 nødvendige reseptintervensjoner årlig (reseptfeil med mulige kliniske følger)*. Hvis en sammenlikner tallene i denne studien med tall fra en tilsvarende nederlandsk studie (3), kan det dessverre se ut som om norske apotek unnlater å intervenere i minst like mange tilfeller (3). En eldre svensk studie viser intervensjonstall som er like lave som de norske (4). Det erønskelig at akademia problematiserer dette. Det er selvsagt noen statistiske forbehold i sammenlikningen. Er det noe man kan gjøre for å legge til rette for farmasøytens arbeid på dette område? Det trengs bedre beslutningsstøtte og en viss arbeidsro til å oppfylle § 6-4 ledd c i utleveringsforskriften.
Korrekturlesing – ingen spesiell farmasøytisk kompetanse
Med dagens hjelpemidler og alminnelige utdanningsnivå er det ingen overbevisende holdepunkter for at farmasøyten er bedre på den rene korrekturlesingen enn apotekteknikeren. Amerikanske studier som i sykehussammenheng undersøker apotekteknikers nøyaktighet ved ulike typer kontrollarbeid viser at denne er jevngod med farmasøyters nøyaktighet (6-12). Det er ikke overraskende siden det dreier seg om en ferdighet som en får gjennom øvelse. Den norske farmasøyten bruker mye arbeidskapasitet på å hindre overføringsfeil ved overføring fra papirresept til ferdig ekspedert legemiddel. Arbeidet medfører stadige avbrudd som ofte kveler muligheten til å tilby kunder eller forskrivere en anstendig tilbakemelding eller samtale.
Vårt ansvar for korrekturlesingen står i et motsetningsforhold til en genuin farmasøytisk oppgave, nemlig det å løse og forebygge legemiddelrelaterte problemer. Vi skal også være klar over at ren korrekturlesning i stor grad kan bli overflødig når vi tenker på utviklinger som eResept og den planlagte Reseptformidleren. Som sidesprang kan nevnes at høringsinstansene Norsk forening for allmennmedisin og Allmennlegeforeningen allerede har regnet ut for oss at apotekene sparer 132 millioner kroner i året på reseptregistrering når en nasjonal reseptdatabase tas i bruk. Utenlandsk erfaring tilsier en mulig økning i forskriverintroduserte reseptfeil ved bruk av slike system.
Den nederlandske farmasøytens rolle i reseptekspederingen
I Nederland anses farmasøytens kompetanse ikke påkrevd for å utlevere et legemiddel nøyaktig etter resept, men farmasøytens kompetanse trengs nettopp når legemiddelet kanskje ikke skal brukes nøyaktig etter resept. Utlevering kan kun skje av autorisert apotektekniker eller eventuelt farmasøyt. Apoteksystemet varsler og stopper opp når en forsøker å registrere unormale doseringer (tabell 2). Ellers varsles legemiddelinteraksjoner, kontraindikasjoner og flere oppfølgingsmomenter, og hvis avvik ikke blir funnet kan legemiddelet utleveres av apotekets tekniske personale før kontrollen eller rimelighetsvurdering av farmasøyt. Hvis systemet finner avvik trenger man farmasøyten for å ordne opp før utlevering, hvis ikke er det nok med etterkontroll av farmasøyt. Mindre tidspress medfører at avvikshåndteringen kan gjøres skikkelig.
Noe uvant for norske farmasøyter vil være at nederlandsk praksis åpner for at noen få intervensjoner kan foretas etter utlevering (disse er ikke tatt i betraktning i den omtalte nederlandske studien, og slike intervensjoner ville således komme i tillegg til tallene i tabell 1). I motsetning til norsk praksis får ikke pasienten resepten tilbake etter ekspedering, den blir i apoteket for etterkontroll. Det som selvsagt er helt likt norsk praksis er at apoteket kontrollerer om resepten, legemiddel og apoteketikett samsvarer. Kontroll før utlevering skal skje av en annen person enn den som har registrert resepten og gjort klart legemiddelet. (I Norge sløyfer mange apotek kontroll av enannen person når farmasøyter ekspederer alene. Dette er lovlig, men i strid med alminnelige kvalitetssikringsprinsipper. Frekvensen av apotekintroduserte ekspedisjonsfeil øker da betraktelig.)
Det er apotekeren eller vakthavende farmasøyt som tar hele ansvaret for hver eneste ekspedisjon, men det er opp til apotekeren å avgjøre på hvilken måte den kvalitetssikres. Slikt krever et mye mer omfattende støttesystem enn det som er i bruk i Norge i dag, men det må sies at det har vært en del forbedringer i riktig retning de siste årene i Norge. Sofistikerte ekspertsystem som brukes i utlandet, og har vært i bruk i Nederland i flere tiår, er effektive til å signalisere potensielle avvik, mens en farmasøyt vil være uunnværlig for å vurdere og kommunisere problemet. Ekspertsystemer er standardiserte og alltid oppdaterte i motsetning til farmasøyter. Håndtering av legemiddelrelaterte problem er i stor grad protokollert. Farmasøyten må ta avvikshåndteringen på en rekke kontrollmomenter, og må loggføre hvordan de ulike signaler og avvikene er blitt håndtert.
Situasjonen i Norge
Bransjestandarden vår sier at vi skal bruke egnede IT-verktøy som hjelpemiddel for å avdekke og dokumentere legemiddelrelaterte problemer. Det eksisterende verktøyet er upraktisk og mangelfullt når det gjelder å avdekke problem, og ikke tilrettelagt for å dokumentere. I realiteten er den farmasøytiske kontrollen av reseptekspedisjonen derfor ikke standardisert og kvalitetssikret på annet vis enn at kontrolløren skal ha utdanning etter § 4-1 i apotekloven. Farmasøytkontroll og strekkodekontroll, funksjonaliteter i FarmaPro som bidrar til at farmasøytens arbeid kan rasjonaliseres, godtas av myndighetene. Vitus-kjeden skal ha honnør for å være pådriver i utviklingen. Funksjonene oppfyller et reelt kontrollbehov for apotekeren, nemlig å få dokumentasjon på hvem som har gjort hva i ekspedisjonen. Apotekeren har ansvaret for samtlige reseptekspedisjoner (1), også der en annen farmasøyt har utført reseptkontrollen. Bruk av farmasøytkontroll og strekkodekontroll i FarmaPro er blitt omfavnet av mange farmasøyter, og samtidig sterkt kritisert. Ønsket om å gjøre ting på den mest tungvinte måten er fagforeningspolitikk, farmasøytmangelen minsker jo om man tillater moderniseringer. Da maskiner erstattet de gamle vevstolene i den industrielle revolusjonen, kastet arbeiderne i den franske tekstilindustrien sine tresko i maskinene for å stoppe dem (fr. sabot = tresko, derav ordet sabotør). Rasjonaliseringen kan med fordel tas et par hakk videre.
Det har vært mye bra fokus på varsling av legemiddelinteraksjoner, men det er viktigere å automatisere andre kontrollmomenter. Blant intervensjonene er interaksjoner i mindretall. Ellers virker funksjonaliteten i interaksjonsmodulen fremdeles like primitiv som da modulen kom, utviklingen står tydeligvis på vent. Det som mangler i dagens datasystem for apoteket er først og fremst automatisert kontroll av dosering (se tabell 1 og tabell 2) og kontraindikasjoner (kontraindikasjoner kommer litt inn i interaksjonsmodulen, nyttig, men dette defineres ikke som legemiddelinteraksjon). Loggføring av håndteringen av alle signalene er nødvendig.
For at apotekene skal bruke systemet er det helt avgjørende at utvalgte signaler kan tilpasses og undertrykkes (både på apotek- og pasientnivå). En kan avlede hypotetiske diagnoser fralegemiddelbruken for å kunne varsle potensielle kontraindikasjoner. Sammenlikning mellom den norske, svenske og nederlandske studien kan tyde på at norske og svenske apotek svikter spesielt i doseringskontrollen. For å drive en fullt ut effektiv forebygging og kontroll på apoteket er sentrale IKT-løsninger ønskelig. I Sverige, for eksempel, har apoteket nå fått innsyn i Receptregisteret, men det finnes også muligheter uten sentrale IKT-løsninger. Innsyn i sentrale reseptdatabaser forventes motarbeidet. Norske høringsinstanser som representerer legestanden vil argumentere imot alt som trekker i retning av at farmasøyter kan kontrollere noe av deres virksomhet. Dette kan sammenliknes med bilister som ønsker å kjøre uten bilbelte. Trafikkdødeligheten antas imidlertid å være langt lavere enn reseptfeildødeligheten.
Konklusjoner
Apotekets kontrollarbeid er samfunnets siste skanse mot inadekvat eller skadelig legemiddelbruk. Tilsynsmyndighetene bør derfor forlange en standardisert og målrettet kvalitetssikring av utleveringsforskrift § 6-4 ledd c. Bransjen bør selvsagt prioritere dette helt uavhengig av myndighetskrav. Praksisen at hver enkelt resept godkjennes av en farmasøyt før utlevering er verken forutsetning eller garanti for en effektiv og betryggende intervensjonspraksis. Apotekteknikernes fagorganisasjon etterstreber en form for ekspedisjonsrett for sine medlemmer, og har med rette kalt ekspedisjonsretten en anakronisme. En begrenset ekspedisjonsrett for apotekteknikere med fagutdanning vil medføre utfordringer. De fleste lar seg imidlertid løse gjennom systemutvikling. Det kan tenkes at en må stille noen krav i tillegg til teknikerens fagutdanning. For å kunne møte fremtidens utfordringer må man gi avkall på ekspedisjonsretten i sin nåværende form. Å øke kvantiteten i den norske farmasøytiske etat bidrar kanskje ikke til økt ekspedisjonssikkerhet.
Referanser
- Huse J. Ekspedisjonsretten i endring. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 12/2006: 19-20.
- Haavik S, Horn AM, Mellbye KS, Kjønniksen I, Granås AG. Forskrivningsfeil - omfang og oppklaring. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 Jan 26;126(3):296-8.
- Buurma H, de Smet PA, van den Hoff OP et al. Nature, frequency and determinants of prescription modifications in Dutch community pharmacies. Br J Clin Phamacol 2001; 52: 85-91.
- Claesson CB, Burman K, Nilsson LG et al. Prescription errors detected by Swedish pharmacists. Int J Pharm Pract 1995; 3: 151-6.
- Knudsen P, Herborg H, Mortensen AR, Knudsen M, Hellebek A. Preventing medication errors in community pharmacy: frequency and seriousness of medication errors. Qual Saf Health Care 2007; 16(4):291-296.
- Ambrose PJ, Saya FG, Lovett LT, Tan S, Adams DW, Shane R. Evaluating the accuracy of technicians and pharmacists in checking unit dose medication cassettes. Am J Health Syst Pharm. 2002 Jun 15;59(12):1183-8.
- Andersen SR, St Peter JV, Macres MG, St Peter WL. Accuracy of technicians versus pharmacists in checking syringes prepared for a dialysis program. Am J Health Syst Pharm. 1997 Jul 15;54(14):1611-3.
- Spooner SH, Emerson PK. Using hospital pharmacy technicians to check unit dose carts. Hosp Pharm. 1994 May;29(5):433-7.
- Ness JE, Sullivan SD, Stergachis A. Accuracy of technicians and pharmacists in identifying dispensing errors. Am J Hosp Pharm. 1994 Feb 1;51(3):354-7.
- Grogan JE, Hanna JA, Haight RA. A study of accuracy of pharmacy technicians working in a unit dose system. Hosp Pharm. 1978 Apr;13(4):194-5, 199.
- Woller TW, Stuart J, Vrabel R, Senst B. Checking of unit dose cassettes by pharmacy techniciansat three Minnesota hospitals. Am J Hosp Pharm. 1991 Sep;48(9):1952-6.Becker MD, Johnson MH, Longe RL. Errors remaining in unit dose carts after checking by pharmacists versus pharmacy technicians. Am J Hosp Pharm. 1978 Apr;35(4):432-4.
(Publisert i NFT nr. 2/2008 side 29–31.)