Behov for forskning omkring forskningsfeil og andre forhold knyttet til utvikling av apotekpraksis
Svein Haavik og Anders Ekedahl kommenterer her Erik Pomps artikkel «Farmasøyten: Korrekturleser eller bidragsyter til riktig legemiddelbruk?»
Tekst: Svein Haavik, Senter for farmasi, Universitetet i Bergen og Apoforsk, og Anders Ekedahl, Apoteket AB, Universitetet i Kalmar og tidligere Apoforsk
Erik Pomp tar i spalten PERSPEKTIV i NFT nr. 2/2008 opp spørsmål omkring hvordan apotekene på best mulig måte skal avdekke forkrivningsfeil og legemiddelrelaterte problemer (1). Pomp refererer i denne artikkelen til en studie gjennomført av Apoforsk samt liknende studier i Sverige og Nederland. Det er meget positivt at en apoteker tar opp sentrale spørsmål knyttet til utvikling av apotekpraksis og bruker data fra vårt arbeid. Vi ønsker imidlertid å presisere og utdype noen poenger i artikkelen hans.
Pomp sammenlikner noen kategorier rapporterte forskrivningsfeil i tre publiserte studier (1-4). Sammenlikningen gir inntrykk av at det ble funnet flere klinisk relevante intervensjoner i Nederland enn i Norge og Sverige. Dette kan indikere at apotekene i Nederland arbeider mer effektivt med å avdekke forskrivningsfeil og legemiddelrelaterte problemer. Pomp går i sin artikkel langt i å påstå dette og påpeker blant annet at apotekene i Nederland har mer effektive apotekdatasystemer som varsler unormale doseringer.
Slike sammenlikninger kan gi nyttige innspill om hvordan vi best skal utvikle vår praksis, og vi har derfor også initiert internasjonale studier på dette feltet. En bør imidlertid ta visse forbehold ved sammenlikninger av resultater fra forskning som i utgangpunktet ikke var planlagt som komparative studier. De tre studiene som Pomp nevner var gjennomført i tre forskjellige land på tre forskjellige tidspunkter og benyttet tre forskjellige metoder. Vi vet blant annet ikke hvor likt reseptmaterialet var i de tre aktuelle landene på registreringstidspunktene. I USA antar en at det er 1,5 millioner forskrivningsfeil i primærhelsetjenesten som gir kliniske konsekvenser for pasienten. Hvor mange forskrivningsfeil som oppdages og forhindres av apotekene er ikke kjent (5). Våre og andre studier har også vist betydelige forskjeller i frekvens av forskrivningsfeil registrert ved ulike apotek. Dette understreker behovet for at det benyttes en standardisert metode for registrering. Dersom det skal benyttes et selvrapporteringssystem er kvaliteten avhengig av at farmasøytene får tilstrekkelig trening, slik at registrering kan gjennomføres på samme måte overalt, i tillegg til ordinært ekspedisjonsarbeid. De tre studiene som Pomp nevner gir altså ikke noe godt grunnlag for å vurdere om farmasøytene i Nederland er dyktigere til å oppdage forskrivningsfeil enn sine norske og svenske kolleger. Slike sammenlikninger vil kreve at en har kjennskap til den reelle feilfrekvensen (som i høy grad er avhengig av forskriver), og at det blir benyttet en standardisert protokoll for registrering av forskrivningsfeil. I tillegg til å være et forskningsverktøy, vil en slik protokoll kunne brukes til å dokumentere apotekenes arbeid for å forhindre at forskrivningsfeil resulterer i medisineringsfeil.
Vi viderefører nå arbeidet med å utvikle en standardisert metode for registrering av forskrivningsfeil basert på det skjemaet som ble brukt i Apoforsks studie i 2004 (2). Som et ledd i dette arbeidet har vi gjennomført en sammenliknende studie av forskrivningsfeil i Estland, Sverige og Norge. Da studien ble gjennomført hadde Estland en stor andel håndskrevne resepter, i Norge var de fleste resepter dataskrevne mens Sverige i hovedsak hadde e-resepter. Vår studie viste at det var betydelige forskjeller både i frekvens og typer av forskrivningsfeil i disse tre landene. I Sverige ble det registrert betydelig færre formelle feil og mangler enn i Estland og Norge. De svenske farmasøytene avdekket imidlertid omtrentlike mange feil med klinisk betydning som deres kolleger i de to andre landene, men dette var til dels andre typer feil (6). Til sammenlikning var 1/3 av reseptene i den nederlandske studien håndskrevne (3). Det burde derfor ikke være overraskende å finne et noe annet mønster av forskrivningsfeil i dette materialet enn i Norge og Sverige.
Våre egne studier har vist at det er betydelige forskjeller mellom farmasøyter med hensyn til avdekking og intervensjon ved forskrivningsfeil (7). Det vil være interessant å studere hva som er bakgrunnen for disse forskjellene. Utdanning og erfaring kan være viktige faktorer. Ved studie av legemiddelrelaterte problemer (LRP) har det vært vist at universitetsutdannede farmasøyter oppdaget flere LRP enn reseptarer (8). Det kan være en tilsvarende sammenheng når det gjelder å oppdage klinisk viktige forskrivningsfeil.
Hensiktsmessige IT-systemer vil åpenbart kunne bidra til å sikre rasjonell legemiddelbehandling. Effektive datasystemer vil også kunne medføre at rutineoppgaver kan gjennomføres av teknisk personale. Erik Pomp gir en interessant orientering om mulighetene i de nederlandske apotekdatasystemene og antyder at apotekene i Nederland gjør en bedre jobb med færre farmasøyter. Dersom dette er riktig bør vi i Norge og Sverige kunne lære av apotekdatasystemer og arbeidsrutiner i Nederland. Vår og andres erfaring tilsier imidlertid at mange forskrivningsfeil blir avdekket og oppklart gjennom samtale mellom farmasøyt og legemiddelbruker eller pårørende (2). I den nederlandske studien som Pomp refererer til, var det kun én av åtte intervensjoner fra farmasøytene som ble utført etter varsel fra IT-systemet (3). De aller fleste feilene ble avdekket på annet vis. Utvikling av hensiktsmessige IT-verktøy og optimal bruk av disse er altså ikke nok.
Erik Pomp stiller spørsmål ved apotekenes rutiner for reseptekspedisjon og hvilken kompetanse som skal kreves for å kunne utlevere legemiddel etter resept. Rutiner og IT-verktøy for reseptekspedisjon vil utvilsomt kunne forbedres. Innsyn i pasientenes legemiddeljournal, slik han påpeker, vil gi farmasøytene utvidete muligheter for å oppdage forskrivningsfeil og LRP, og bidra til rasjonell legemiddelbehandling. Det er også mulig at personellressurser i apotek kan utnyttes bedre. Moderne legemiddelbehandling er imidlertid basert på bred kunnskap i medisinske og farmasøytiske fag. Erfaringene fra mekanisering av tekstilindustrien, som Pomp refererer til, kan derfor ikke enkelt overføres til vårt felt. Selv om teknologiske nyvinninger kan gi oss nye muligheter, er trolig legemiddelbrukerens direkte dialog med apotekpersonell med bred legemiddelkompetanse fortsatt viktigst. Vi tror derfor at flere og mer kompetente apotekfarmasøyter er en nøkkelfaktor for apotekenes bidrag i helsevesenet. Kun systematiske studier vil kunne gi oss sikker kunnskap om hva som gir best resultater. Apotekbransjen burde ha ambisjoner om slik forskningsmessig basert utvikling av sin praksis.
Referanser
- Pomp E. Farmasøyten: Korrekturleser eller bidragsyter til riktig legemiddelbruk? Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2/2008: 29-31.
- Haavik S, Horn AM, Mellbye KS, Kjønniksen I, Granås AG. Forskrivningsfeil - omfang og oppklaring. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 3, 2006; 126: 296-8.
- Buurma H. de Smet PA, van den Hoff OP et al. Nature, frequency and determinants of prescription modifications in Dutch community pharmacies. Br. J Clin Pharmacol. 2001; 52: 85-91.
- Claesson CB, Burman K, Nilsson LG etal. Prescription errors detected by Swedish pharmacists. Int. J. Pharm. Pract. 1995; 3: 151-6.
- Preventing Medication Errors. 2006. Institute of Medicine. National Academy Press.
- Haavik S. Vollmer D, Ekedahl A. A comparative study of prescribing errors requiring contact with the prescriber before dispensing in Norway, Estonia and Sweden. 36 th European Symposium on clinical Pharmacy. Istanbul, 2007.
- Ekedahl A, og medarbeidere. Under utarbeidelse.
- Westerlund T, Almarsdottir AB, Melander A. Drug-related problems and pharmacy interventions in community practice. Int J Pharm Pract. 1999; 7: 409-50.
(Publisert i NFT nr. 4/2008 side 22–23.)