Tekst: Erik Pomp, apoteker, Apotek 1 Sotra

I NFT nr. 6/2008 ­omtaler NFFs leder mine og andres innlegg som en debatt om ekspedisjonspraksis, enda ­deltakerne begrenser seg til henne, undertegnede og Haavik og Ekedahl (NFT nr. 2, 4, 5, og 6 i år). Markestad spør om min ­motivasjon er å løse ­farmasøytmangelen eller å forbedre ekspedisjonspraksis. Spørsmålet var kanskje retorisk, men jeg kan besvare det.

Den opplevde farmasøyt­mangelen i Norge skyldes heller en ­kombinasjon av svak ressurs­utnyttelse og sterke marked­s­­krefter enn en reell mangel på ­farmasøytisk arbeidskraft. Ettersom det er farmasøyter nok, håper jeg å bli trodd på at det er forbedring av apotekpraksis som er mitt anliggende. Ønsket om å gi apoteket ekspedisjonsrett, slik som i Nederland og Danmark, er ikke uansvarlig med den ­nødvendige ­kvalitetssikringen og de ­nød­vendige endrings­prosessene. Dagens modell passer best til dagens realiteter, men man må ikke holde fast på samme modell for evig og ­alltid. En annen ­strategi i ekspedisjons­­­arbeidet kan beskytte samfunnet bedre mot LRP. Et ­støtte­system som signaliserer ­for­skriver­introduserte feil kan med fordel tas i bruk selv om man beholder dagens ­bakvendte ­ekspedisjons­modell.

Reekspedering av tekniker kan trygt innføres allerede nå
Så lenge vi ikke systematisk innhenter ­informasjon om sykdommer og besøk på andre apotek (som vi til en viss grad sikkert burde)­ ­forblir ekspedisjons­sikkerheten den samme om man ­tillater apotekteknikere å reekspedere resepter på egen hånd (dvs.­ ­farmasøytens første elektroniske ­signatur gjelder også for ­reitera­sjonene). Markestad vil ikke at apotekteknikere skal få lov til dette, men ­hennes ­argumentasjon har ikke rot i ­virkeligheten (...det kan ha skjedd mye etter forrige ­ekspedering...).

Er det ­virkelig praksis på ­norske apotek at kunden stilles spørsmål ved hver eneste ekspedisjon om endringer i ­sykdomsforløp eller legemiddel­ekspedisjoner foretatt på andre apotek (nye førstegangs­ekspedisjoner på samme apotek har ­farmasøyten ­kontroll over)? Det vanlige er vel at farmasøyter kommuniserer med et utvalg av kundene basert på resept, ekspedisjons­historikk (forutsatt at ­farmasøyt­kontrollmodulen er tatt i bruk) eller på kundens spontane utsagn, disse ofte videreformidlet av tekniker til ­farmasøyt.

Mitt hovedpoeng fra tidligere innlegg var at denne utvelgelsesprosessen blir mer effektiv og målrettet ved hjelp av et ekspert­system. Om man vil kan en alle­rede i dag lage en betryggende rutine for reeks­pedering ­foretatt av tekniker. At teknikere skal gjøre ­vurderinger av faglig art, som Markestad skriver om, er ikke mitt ­forslag.

Hvor mange LRP ble oppdaget, løst eller forebygget i dag?
Dagens farmakoterapi er et omfattende felt, og ­problemsignalisering er fåfengt uten gode ­hjelpemidler. I utlandet er støttesystem i bruk som er mer effektive enn farmasøytisk teft, ­hukommelse, kløkt eller magefølelse. Signalvurdering, ­problemløsning og inter­vensjon gjenstår da som den faglige kjernen i ­ekspedisjonsarbeidet. Uten de nød­vendige støttesystem blir potensielle legemiddel­relaterte problemer ofte ikke fanget opp.Datamaskiner kan ikke erstatte farmasøyter og vice versa!

En farmasøytisk «mini­konsultasjon» ved hver resepteks­pedisjon er ikke et fullgodt alternativ til støttesystem. Det er for det første ­urealistisk å praktisere en slik konsultasjon ved hver ekspedisjon, og for det andre er det ikke menneskelig mulig å ha en full og oppdatert oversikt over alle LRP-muligheter. Seriøs ­interaksjonssignalisering på apotek er ikke mulig uten datastøtte. Vurdering av ­interaksjons­signaler, som Markestad ­korrekt påpeker, krever i høyeste grad farmasøyt. Signalisering av inter­­ak­sjoner­ gjør ikke det.

La oss være ­ærlige. Vi har knappe fire års erfaring med automatisk interaksjonsvarsling på norske apotek. Hvor ofte ble legemiddelinteraksjoner håndtert for fem år siden? Svaret er nok: ikke særlig ofte. Det er ubehagelig å måtte innse det, men det er nok slik at det ­forholder seg noenlunde på samme måte for andre typer LRP.

Jeg har ­tidligere påstått at den lave ­frekvensen av dosekorreksjoner i Norge sammenliknet med nederlandsk apotekpraksis ­sannsynlig­vis skyldes at det benyttes ­automatisk doserings­kontroll i Nederland. Det er min oppfordring at vi snarest må få ­bransjeovergripende ­initiativer for apotekenes egen utvikling (les: av og for farmasøyter) av om­fattende LRP-varsling og standardisert ­informasjon. Jeg håper at apotekeiere innser at det må investeres i dette. Kanskje kan Apoforsk spille en rolle. Bransjen vil i det lange løp tjene på å vise at den bidrar til folkehelsen ved å ­overvåke medisineringen.

Provisorfarmasøytene ­svikter legemiddelbrukeren
Alle tre ulikt skolerte grupper tilfører apoteket verdifull, men ulik kompetanse. De respektive forskjellene i formell ­kompetanse er like store. Begrepet ­farmasøytisk kompetanse har i de fleste land i verden et annet innhold enn i Norge. Europeiske retningslinjer for ­farmasøytisk utdanning (artikkel 44 av direktiv 2005/36/EC) har fem års ­universitetsutdanning som minste felles multiplum.

I de nordiske ­landene er dette ­kompetansenivå ikke påkrevd i reseptvurderingen. I Norge holder det med én provisorfarmasøyt ansatt i halv stilling (delvis beskjeftiget med ­administra­tive oppgaver), mens svensk regelverk ikke engang forlanger at det ­ansettes ­apotekare. Utviklingen i Sverige illustrerer at fagforenings­politikk ikke ­­nød­vendigvis gagner faget. Som tidligere ­beskrevet har nettopp en svensk apotek­praksis­studie vist at det er den femårige ­universitets­­utdanningen som skal til for å oppdage LRP i fravær av gode ekspert­system, og det kan antas at samme kompetansenivå også er en fordel ved ­håndteringen av LRP. Å foreta en legemiddel­ekspedisjon nøyaktig etter resept er i dag ikke vanskeligere enn at det ­holder med en yrkes­utdanning, og ­lettere skal det bli med eResept. Å håndtere potensielle LRP vil på en annen side jevnlig by på utfordringer som krever den største kompetansen. I den ned­erlandske ­apotek­modellen går provi­sor­farmasøyten gjennom alle dagens ekspe­d­isjoner, og må også konsulteres i løpet av dagen når signaler, problemer eller spørsmål oppstår under ­ekspedisjonsprosessen. Tilleggs­kompe­tansen til den norske provisor­farma­søyten kommer ikke særskilt til uttrykk i ekspedisjonsrutiner, og ­kommer­ dermed bare høyst tilfeldig til nytte i LRP-hånd­teringen. Fortsetter det slik blir ­provisorene, kanskje velfortjent, erklært ­overflødig på ­apoteket, slik som i vårt naboland.

Kan ting bli bedre om man gir apoteket ekspedisjonsrett?
Det ville i alle fall være fremtidsrettet om man definerte hindring av overføringsfeil som en delegerbar oppgave, og at man innfører andre og mer effektive ­virkemidler og rutiner for å forebygge og håndtere LRP. Å gi apoteket ekspedisjonsrett gir bransjen insitament til å utvikle systemer som kan kvalitetssikre ­reseptekspedisjonen. Farmasøyter gis ­insitament til å bedrive pharmaceutical care. For apotekteknikere kan en tenke seg et sertifiseringssystem knyttet til deltakelsen i ekspedisjonsarbeidet. Eksi­sterende tiltak som den farmasi­faglige videreutdanningen kan inngå i en slik sertifisering. Under­tegnede ­utfordrer kolleger, og ikke minst utdannings­institusjoner og myndig­heter, til å mene noe om min systemkritikk.

(Publisert i NFT nr. 9/2008 side 23–24.)