Leserberv: Er økonomisk motivering av adherence etisk forsvarlig?
Michael Andrew Sæterhaug
4. års stud.pharm.,
Senter for farmasi, Universitetet i Bergen
I England er det foreslått at legemiddelbrukere og rusmisbrukere skal få gavekort i kjøpesentre som «gulrot» for å oppnå god adherence til terapiregimer og behandlingsprogrammer. Det er vist at slike ordninger blant annet kan være effektive i å forhindre bortfall av rusmisbrukere fra behandlingsprogrammer (1). Andre mener derimot at dette kan virke mot sitt mål og redusere adherence (2). Det er mange praktiske problemer med gjennomføring av denne typen opplegg. Kanskje enda viktigere, og vanskeligere å identifisere, er de etiske aspektene.
Non-adherence, det vil si mangel på etterlevelse, er en fundamental barriere mot god legemiddelbehandling. Det fører med seg negative konsekvenser for den enkelte pasients helse og store kostnader for samfunnet. Å oppfordre pasienter til å etterleve legens forskrivning og farmasøytens råd om riktig bruk av legemidler er svært viktig for å redusere forekomsten av non-adherence og dets følger. Det viser seg at minst halvparten av rapportert non-adherence er intensjonell. De viktigste påvirkningene for denne typen ikke-etterlevelse er koblet til den enkeltes oppfatning og erfaring av en sykdom og dens medikamentelle behandling (2).
Etiske retningslinjer for farmasøyter i Norge, retningslinje nr. 1, sier: «Det fremste mål for farmasøytisk virksomhet er helse - for den enkelte bruker av farmasøytiske produkter og tjenester spesielt og for befolkingen generelt.» (3). Å forsøke å øke pasienters etterlevelse til sin behandling er i tråd med dette. Det er tenkelig at en ved å tilby en belønning i form av gavekort kan oppnå bedre adherence. Dette vil i så fall sannsynligvis gi forbedret helse for pasienten og reduserte kostnader for samfunnet. Det er til samfunnets beste at det enkelte individ har best mulig helse. Ved enkelte sykdommer, spesielt de av infeksiøs art, kan dette i tillegg virke forebyggende for den generelle befolkningens helse.
Ulike begreper har blitt utviklet og brukt når man snakker om legemiddelbrukeres etterlevelse av behandlers foreskrevne terapi. Det er i dag foretrukket å snakke om concordance, fremfor de eldre begrepene adherence og compliance. Dette beskriver en informert, gjensidig enighet mellom pasient og forskriver (eventuelt farmasøyt) om behandlingen. Bruk av belønninger som lokkemiddel for å oppnå bedre adherence kan bidra til å lette concordance ved at pasienten blir mer åpen for behandlers forslag. Men det er mer sannsynlig at slike belønninger kan konfundere forsøk på å oppnå concordance, da det kan tenkes at enkelte vil følge regimet fordi det gir en økonomisk gevinst, ikke nødvendigvis fordi pasienten er enig med behandler om at det er det beste for sin egen helse.
Etiske retningslinjer for farmasøyter i Norge, retningslinje nr. 2.1, sier: «Pasientens autonomi skal respekteres.» (3). Å belønne god adherence med gavekort går ikke direkte mot denne etiske retningslinjen. Det tvinger ingen til å følge et opplegg. Men for mange mennesker er det klart at en slik ordning kan påvirke deres avgjørelser når det gjelder om de velger å følge farmasøytens eller legens anbefalinger/instrukser eller ikke. Fra den synsvinkelen kan vi si at et slikt opplegg går imot denne etiske retningslinjen, da pasientens autonomi ikke fullt ut respekteres når kun ett bestemt valg fører til belønning og det motsatte fører til «straff». Med straff menes hertilbakehold av belønning samt mulig tilsnakk fra den profesjonelle. En slik ordning vil kanskje være noe paternalistisk og kan anses som uetisk i forhold til de etiske retningslinjene for den farmasøytiske profesjonen.
Kan man sette en prislapp på helse? Bør pasienter belønnes om de ønsker å ta vare på sin egen helse? Eller skal god helse være en belønning i seg selv? Gaver gis vanligvis ved spesielle anledninger eller når noen har «gjort seg fortjent» til noe ekstra. Belønning for gode/ønskede handlinger og straff for uønskede er et grunnleggende prinsipp i barneoppdragelse og dressering av dyr. Dette er kjent som «operant kondisjonering» - bruken av konsekvenser for å modifisere atferd. Syke, voksne mennesker er verken barn eller dyr. Ved å gi belønning for å gjøre noe som i utgangspunktet er ment for å gagne dem selv tas fokuset vekk fra den tilsiktede «belønningen» av å følge en behandling - å få forbedret helse - og går over på økonomisk gevinst. Helse er grunnleggende i Maslows behovspyramide. Det må være et mål i seg selv å oppnå god helse, uten behov for ytterligere motivasjon i form av materielle goder. Ved å økonomisk belønne pasienters etterlevelse av sine behandlinger motsier vi oss selv som helsepersonell ved å sette kroner og øre høyere enn helse i seg selv. Samtidig er det svært nedlatende mot pasientene å tro at de må lokkes med noe for å ønske å bli friske.
Den 4. etiske retningslinje for farmasøyter handler om tillit. Her står det blant annet: «Selv om tillit er et middel til helsemålet, har tillit også verdi i seg selv.» (3). Hvordan skaper vi tillit til oss som helsepersonell hvis vi forsøker å bruke lokkemidler, som ikke på noen måte er relatert til helse, for å få pasienter til å følge våre terapiregimer og behandlingsprogrammer? Og kanskje enda viktigere: Hva slags tillit viser vi pasientene?
Adherence handler ikke alltid om frivillige, bevisste valg. Pasienter kan ha tilstander og sykdommer som øker sannsynligheten for non-adherence. Som nevnt tidligere skyldes omtrent halvparten av all rapportert non-adherence bevisste valg (2). Den resterende halvparten skyldes da antakeligvis ufrivillige faktorer. Dette kan for eksempel være preeksisterende sykdommer, den aktuelle tilstanden som behandles, eller normal aldersforskyldt svekkelse av kognitive funksjoner. Pasienter med leddgikt kan ha fysiske vanskeligheter med å få tatt medisinene sine. Senile kan glemme å møte opp til avtaler og å ta sine legemidler. Eldre med dårlig syn kan ta medikamenter fra feil eske eller lese etiketten fra apoteket feil. Det er lett å forstå at uintensjonell non-adherence ikke kan forbedres av muligheten til å få belønninger. Det vil være urettferdig for denne typen pasienter da de ikke vil ha like muligheter for å få slike gavekort. Dermed vil en ordning som dette kun være til for de som kan, men ikke vil, og ikke de som vil, men ikke kan.
Når det gjelder rusmisbrukere er situasjonen annerledes. Deres non-adherence skyldes nok hovedsakelig deres rusavhengighet og dens psykologiske påvirkning. Jeg mener at etikken ikke taler like mye mot når det gjelder innføring av et slikt system hos denne gruppen. Deres autonomi underkues av rusavhengigheten. Skillet mellom intensjonell og ikke-intensjonell non-adherence er ikke like klart for dennegruppen. Dessuten er de vante med å belønnes (med eufori) av en bestemt handling (bruk av rusmidler). Derfor kan et opplegg som dette muligens passe for denne gruppen.
Ved første øyekast kan det virke som et slikt opplegg vil være fordelaktig for å forbedre adherence. Ved dypere undersøkelse kan man derimot se de mange problemene som taler imot. Det er lett å se de praktiske barrierene - hvem skal betale for dette, hvordan skal man kunne kontrollere/måle graden av adherence osv.? Men de etiske hindrene er langt flere og vanskeligere å overkomme. Jeg mener at det vil være uetisk å innføre en slik ordning generelt. Flere av de etiske retningslinjene for farmasøyter taler imot dette. Dessuten ville det være å diskriminere mot de som ikke kan utvise høy grad av adherence. Men kanskje er det potensial for et slikt opplegg blant rusmisbrukere som går til behandlings-programmer, da dette ser ut til å være mindre problematisk etisk sett og det i tillegg er vist at det kan fungere i praksis (1).
Referanser
- Corrigan JD, Bogner J (April 2007). «Interventions to promote retention in substance abuse treatment». Brain Inj 21 (4): 343–56. PMID 17487633
- Elliott R (January 2009). «Non-adherence to medicines: not solved but solvable». J Health Serv Res Policy 14 (1): 58–61. PMID 19103918
- Etikkrådet (2009). «Etiske retningslinjer for farmasøyter». NFS
(Publisert i NFT, nr. 2/2009 side 42–43.)