Erik Pomp, apoteker, Apotek 1 Sotra

Når en resept reekspederes på samme apotek som den ble eks­pedert tidligere, kan apoteksystemet sørge for at pasienten får nøyaktig samme legemiddel signert helt likt, ­uavhengig av om farma­søyten kontrollerer én eller flere ganger. At den første farmasøytkontrollen kan gjelde for senere ekspedisjoner på samme ­apotek er ikke direkte i utakt med myndig­hetenes egen tolkning av regelverket, skjønt noe teknisk tilrettelegging ­mangler. Andre tanker fremmet i NFT (1-4) var ­kvalitetssikring gjennom ekspedisjonsstøtte med mulighet for ­farmasøytisk etter­kontroll. Dette innebar nye muligheter for utvikling av profe­sjonen, noe som farmasøytforeningens høyeste hold åpenbart ikke vil diskutere.

NFFs nestleder Oda Bente Riska argumenterer i NFT nr. 2/2009 mot en praksis der samme farmasøytkontroll gjelder for alle reiterasjoner. Det må innrømmes at den siste ideen bare ble ytret for å få ­eventuelle meningsmotstandere ut i åpent terreng. La oss ­derfor følge Riskas-argumentasjon når det gjelder denne detaljen som hun har hengt seg opp i. Best Practice, som Riska skriver om, er tilbakeskuende i sitt vesen. Begrepets nære slektning, Next Practice, som innebærer innovasjon, trenger visst en introduksjon i tidsskriftets spalter. NFFs leder og nest­leders ­historiske argumentasjon når det gjelder apotekpraksis hjelper ikke profesjonen av flekken. Det er ikke fremtid i bare å ekspedere legemidler (etter lovens ­innsnevrede definisjon). Dette vil om ikke lenge bli overtatt av elektroniske løsninger, maskiner og trente teknikere.

Riska beskriver elementer som er ­viktige for reseptekspedisjon, men argumentasjon som viser at disse er kompetansekrevende i forhold til farmasøytiske kunnskaper er fra­værende. Å la én kontroll gjelde for flere identiske reiterasjoner utelukker ­heller ikke at eventuelle problemer kan avdekkes via kommunikasjon med ­pasienten. Riskas argumentasjon forutsetter at farmasøyten selv ved hver ekspedisjon ­stiller spørsmål om medi­sinene tas som forskrevet, og alltid om det har kommet til nye bivirkninger siden sist (på samme måte mente Markestad tidligere at farmasøytens faste utspørring om sykdomsforløp og legemiddelekspedisjoner på andre ­apotek var systematisk praksis). Litt mer virkelighetsorientert beklager Riska like etter at pasienten og farmasøyten til dels ikke møtes i det hele tatt. En kan kanskje tolke det hele slik at Riska og Marke­stads ideelle apotekpraksis egentlig er en der apotekteknikerne dyttes helt unna reseptekspedisjonen. Dette har man langt på vei oppnådd i Sverige, men der har man ­samtidig fjernet provisorfarmasøyten.

Rett legemiddel, rett pasient
Riska antyder at en rimelighetsvurdering av forskrivningen ikke er farmasøyt­ansvar, men at den faller utenfor det som ligger i en vanlig reseptekspedering. Et bekymringsfullt ståsted for en nestleder i NFF, og stikk i strid med den internasjonale ­standarden Good Phar­macy Practice ­(vedtatt av Verdens helseorganisasjon og Den internasjonale farmasøytfødera­sjonen) som sier at hver legemiddel­forskrivning bør få en vurdering av en pharmacist (provisor­farmasøyt). Forskriverintroduserte resept­feil og unødvendige legemiddel­risikoer er langt hyppigere enn apotekintroduserte ekspedisjonsfeil. Legens ansvar for behandlingen fritar ikke ­apoteket fra et ansvar for å beskytte legemiddelbrukeren mot legens feiltak.Apotekene bør aktivt og systematisk avdekke disse, og bistå lege og pasient i å finne løsninger.

Utfordringer med generisk bytte skal ifølge Riska være til hinder for den foreslåtte praksisendringen. Hvor kompe­tansekrevende er nå dét egentlig? De fleste apotekteknikerelever har rimelig kontroll på generisk-­bytte-knappen etter en ettermiddag eller to, mens Riska fremhever sin evne å kunne finne det rette blant 40 varenumre med simvastatin. Observasjonen at feil ­gjerne oppdages ved reekspedering stemmer, men skal vi kontrollere for å oppdage om vi ekspederte riktig forrige gang? Det ­faller vel på sin egen ­urimelighet. En ­skulle kanskje brukt litt bedre tid, og ikke minst dobbeltkontroll, på den første ­kontrollen.

Overføringsfeil (reseptlesing) kan like godt oppdages av en trent ­tekniker. Lesevansker er lite utbredt blant farma­søyter, og Riska har vel tenkt at denne gruppen derfor er best egnet til å kontrollere om pasientnavnet stemmer overens med pasienten som får medisinen utlevert. Det er riktig at personforvekslinger er en viktig ­feilkilde, men dette er bare enda et argument for dobbelt­kontroll og ikke for farmasøytkontroll. Dobbelt­kontroll er udiskutabelt Best Practice, også når en farmasøyt ekspederer.

Rett dosering, til rett tid og på rett måte
Riska håper at doseringen blir kontrollert ved førstegangsekspedisjon, hvilket er en absolutt selvfølge. Er doseringen akseptabel første gangen, så er den det neste gang også. Når det gjelder rett bruk bør opplysninger som virkelig er av betydning for utfallet av behandlingen, utenom legens anvisning, helt ­automatisk skrives på apoteketiketten (NAF-Data kan f.eks. begynne med å ordne dette for lovpålagt merking). Apotekteknikere er etter opp­læring en utmerket ressurs i demonstra­sjonen av administrasjonsteknikk (ikke-perorale behandlinger). Med dagens manglende standardisering kan en være rimelig sikker på at summen av rituelle og til­feldige formaninger har forsvinnende liten betydning for folkehelsa. Infor­masjonen til kunder bør være behovs­basert og i størst mulig grad standard­isert (muntlig óg skriftlig ved førstegangsekspedisjon, eller når pasienten gir uttrykk for et behov). Apotek­teknikere er godt i stand til å videre­formidle et informasjonsbehov til en ­farmasøyt.

Good Pharmacy Practice og ­kompetansespørsmålet
Både Riska og Markestad er unnvikende i kompetansespørsmålet som er blitt ­fremmet flere ganger. Riska spør om vi har kunnskaper nok til utvikle praksis i klinisk retning. Riska svarer selv mot bedre viten at hver må svare for seg.

En tidligere omtalt svensk studie (5) kunne ikke avgjøre om reseptarfarma­søyter hadde bedre evner til å oppdage LRP enn apotekteknikere, mens provisorfarmasøyter fant LRP 3,6 ganger oftere enn teknikere, og 2,5 ganger oftere enn reseptarer (p<0,001). Oppdagelsen av LRP må vel være en forutsetning for å løse dem. GPP forlanger da også at hver ­eneste forskrivning vurderes av en ­provisorfarmasøyt, og dette regnes ikke som en delegerbar oppgave.

Norsk og nordisk apotekpraksis er ikke GPP, og tydeligvis (5) ganske langt unna Best Practice. En kan derfor holde med Riska når hun hevder at enkelte ­tjenester krever mer enn et enkelt kurs. Hvis NFF vil være en seriøs profesjonsforening burde den ha mot til å gå inn forløsningen som man valgte i USA, og i europeiske land der det fantes kort utdanning. Bachelorgraden ble avviklet som profesjonell ­farmasøytisk grad. Man kan følgelig spare seg bryet med samordning av utdanningene. Det håpes at dette oppfattes som en prinsipiell diskusjon, og ikke som ned­settende for noen. Det er viktig hvordan vi definerer den farmasøytiske profesjon, og internasjonalt sett er ikke reseptaren en del av den.

Nylig er det på oppdrag av Helsedirektoratet gjort en litteraturstudie om helsetjenester i apotek (6). Noen ­tiltak beskrives som kan bekrefte farmasøytens rolle i helsevesenet. Det passer nok ikke inn i mediestategien for NFF og Apotekforeningen, men holdepunkter for at funnene har overføringsverdi for andre enn provisorfarmasøyter mangler. Gitt utviklingen i Sverige (7) der apotekaren er blitt definert bort fra apoteket, kunne en ønske at det var vilje til å styre skuta i ­motsatt retning i Norge.

Det er positivt at Apotekforeningen nå vurderer en fagskole for apotekteknikere, etter beskrivelsen ikke helt ulik den danske fagskolen (8). Det vites ikke om Apotek­foreningen forsiktig snuser på andre ­apotekpraksismodeller, men det bør gjøres oppmerksom på at den ­danske modellen kanskje gir enda lavere intervensjons­frekvens på ­potensielt klinisk relevante ­for­skrivnings­feil enn den norsk-svenske modellen (9). Den danske farmaceuten nøyer seg med et overordnet ansvar for ekspedisjonskontrollen, og oppfyller med dette ikke GPP. Apotek helt uten provisorfarma­søyter finner man foreløpig kun i Sverige og i Estland (7). Det var da ­pussig at Haavik og Ekedahl (10) hadde valgt akkurat disse landene for å gjennomføre en ny sammenliknende apotekstudie om reseptintervensjoner.

Den laveste profesjonsgraden danner standarden for profesjonen. Det er derfor en god idé å heve standarden for både farmasøyt og apotektekniker. La oss løfte apotekteknikere til sertifiserte teknikere med NOKUT-godkjent fag­utdanning, og farmasøytyrket til ­master­utdanningen. Slik kan en styre utviklingen mot en modell der andre aktører i helsevesenet slipper å lure på hvilken kompetanse en farmasøyt har. Norge kan som første land i Norden begynne å oppfylle GPP-normen. Først da kan apoteket bli en selvsagt del av helse­vesenet, som i mange andre land i ­verden.

Referanser

  1. Pomp E. Farmasøyten: Korrekturleser eller bidragsyter til riktig legemiddelbruk? Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2/2008: 29-31.
  2. Pomp E. Det nederlandske apotek­paradoks - mens vi venter på nye apotekpraksisstudier ... Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 5/2008: 23.
  3. Pomp E. Den kontraproduktive ekspe­disjonsretten. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 9/2008: 23-4.
  4. Frøynes W. NFF 150 år - tid for å tenke nytt? Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 1/2009: 28.
  5. Westerlund T, Almarsdottir AB, Melander A. Factors influencing the detection rate of drug-related problems in community ­pharmacy Pharm World Sci 1999;21(6): 245-250.
  6. Hviding K, Flottorp S Helsetjenester i ­apotek. En summarisk gjennomgang av ­rapporterte effekter. Notat 2009. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helse­tjenesten, 2009.
  7. Anon. PGEU Statement. Why Pharmacies Need Fully Qualified Pharmacists. (www.farmacevtforbundet.se/filer/090108E01WhyPharmaciesneedfullyqualifiedPharmacists-Final2_15203.pdf) 09/03/2009.
  8. Anon. Vurderer fagskole. Apotekforeningens tidsskrift 1/2009: 22.
  9. Knudsen P, Herborg H, Mortensen AR, Knudsen M, Hellebek A. Preventing medi­cation errors in communitypharmacy: ­frequency and seriousness of medication errors. Qual Saf Health Care 2007; 16(4):291-296.
  10. Haavik S, Ekedahl A. Behov for forskning omkring forskrivningsfeil og andre forhold knyttet til utvikling av apotekpraksis. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 4/2008: 22-3.

(Publisert i NFT nr. 4/2009 side 27–28.)