Per-Jostein Samuelsen, MPharm, ­apotekfarmasøyt

Werner Frøynes og Erik Pomp har i de siste utgavene av NFT kommet med interessante innspill til ny apotekpraksis. Oda Bente Riska har i nr. 2/2009 kommet med et kritisk svar til Pomps forslag.

Riska mener tydeligvis at farmasøyter er bedre enn teknikere til å hindre over­føringsfeil. Hun nevner flere momenter der hun mener at farmasøyten må være involvert, selv om det hun egentlig argumen­terer for er dobbeltkontroll og ikke farma­søytkontroll. Når det gjelder reekspedisjon av resepter så hevder hun at dette må godkjennes av farmasøyt fordi det kan ha vært gjort feil første gang. Men er ikke en apotektekniker i stand til å oppdage dette minst like godt som en farmasøyt? Den farmasøytiske kontrollen (og vurderingen) SKAL være tatt ved førstegangs ekspe­disjon av legemiddelet.

Et motargument mot Pomps forslag har vært mangelfull interaksjonshåndtering. Nå er det ikke slik at interaksjoner kommer dalende fra blå himmel mellom to ekspedisjoner; det må være to eller flere lege­midler som interagerer. Siden den farma­søytiske kontrollen SKAL være tatt første gang legemiddelet ekspederes, så blir jo interaksjonen vurdert når det interagerende legemidlet ekspederes. Et forbehold er riktignok om kunden har hentet legemidler på andre apotek. Men dette skiller seg ikke fra dagens situasjon der apo­tekene er avhengig av at den som ekspederer kunden (vanligvis tekniker) må være flink å spørre om kunden bruker andre legemidler.

Det er en stor misforståelse at Pomps forslag innebærer en fjerning av farma­søytkontrollen. Farmasøyten skal nettopp gå gjennom reseptene ved dagens slutt (i ro og mak med gode kilder tilgjengelige) og kontakte kunde og/eller forskriver om det er noe som trenger en særskilt inn­gripen. Det er jo nettopp dette som er ­hensikten med forslaget, nemlig at farma­søyten skal gi reseptene en faglig rimelighetsvurdering (dosering, interaksjoner, kontraindikasjoner, sammenheng med terapianbefalinger, polyfarmasi, compliance osv.), langt ut over det som skjer i dag (selv om Riska fraskriver seg dette som legens «primæransvar» og oppgave). Vi vet fra virkelighetens verden, og ikke fra Riskas drømmeverden der resepter kun ekspederes direkte av farmasøyter uten tidspress, at en slik rimelighetsvurdering er ­vanskelig å gjennomføre tilstrekkelig i den korte tiden en farmasøytkontroll varer i dag.

Risikoen for at kunden opplever en alvorlig, livstruende interaksjon i tiden mellom ekspedisjonen på apoteket og til farmasøyten får vurdert (ved reekspedisjon: de allerede farmasøytvurderte) ekspedisjonene på slutten av dagen, må kunne sies å bli forsvinnende liten.

Farmasøyten vil fortsatt være til stede i apoteket, og med god kommunikasjon mellom teknikere og farmasøyter vil ­farmasøyten fortsatt kunne intervenere direkte når det trengs. Nederlandsk ­apotekmodell hindrer heller ikke farma­søyten i å ekspedere kunder på egen hånd og dermed gjøre seg tilgjengelig for «den gode samtalen» (hva nå det enn er) og for spørsmål fra kundene.

Det er ikke slik at den foreslåtte endringen i apotekpraksis kan skje over natten. Riska skal slippe å dele ut FarmaPro-­passordet sitt til sine apotekteknikere. Forutsetningen for forslaget er å få på plass god IT-støtte og opplæring av teknikere. I Storbritannia opereres det med akkrediterte kontrollteknikere (accredited checking technicians) somkan foreta ­kontroller av overføringsfeil. De blir ak-­ ­k­reditert blant annet ved tester der de må gjennomføre et visst antall kontroller uten feil (50 feilfrie kontroller i tillegg til 200 kontroller under press). Akkrediteringen involverer også opplæring og det er ­inntakskrav basert på blant annet apotekpraksis. Allerede på 80-tallet i Nederland var dobbeltkontroll av teknikere i sykehusekspedisjonen ved enkelte sykehus praksis. Dette skjedde ved at to teknikere registrerte samme resept uavhengig av hverandre. Hvis datasystemet sa at det var samsvar mellom de to registreringene, var dette god nok kontroll av overføringsfeil. Ingenting tyder på flere ekspedisjonsfeil i Nederland og Storbritannia selv om teknikere har blitt tillatt en større plass i reseptekspedisjonen. Tvert imot har klinisk farmasi og pharmaceutical care i primær­apotek nådd betydelig lengre i disse ­landene, nettopp fordi slike modeller frigir tid og kapasitet for ­farmasøytene.

Om en skal følge Riskas tankegang til det ytterste, bør det innføres farmasøytkontroll ved varetelling. Farmasøyter har jo lengre utdanning enn teknikere, ergo er de bedre til å telle varer. Dermed blir det mindre lagerfeil og bedre håndtering av legemidler. Men en slik argumentasjonsrekke er en kortslutning ...

Nå er elektronisk farmasøytkontroll omsider blitt standard i de fleste norske apotek, selv om funksjonaliteten har ­eksistert i rundt åtte år. Det var flere ­farmasøyter som i starten hevdet at dette var en trussel mot ekspedisjonssikkerheten siden farmasøyten fysisk ikke så pakningene (altså i prinsippet samme argumen­tasjonsrekke som nå: farmasøyter er bedre til å gjennomføre manuelle arbeidsopp­gaver enn teknikere). Kritikken ­har stilnet nå når farmasøytene har innsett de ­soleklare fordelene med elektronisk ­farmasøytkontroll. Det vil komme flere elektroniske hjelpemidler, bl.a. forskrivnings- og ekspedisjonsstøtte (FEST), ­plukke­maskiner og e-resept. Spørsmålet er derfor hvordan apotekfarmasien skal tilpasse seg den nye fremtiden. Man kan holde seg til det gamle fordi det er gammelt og velprøvd (?), eller strekke seg etter det innovative og «next practice» som Pomp foreslår.

Det synes å være et generasjonsskifte i norsk farmasi. Utviklingen er så rivende at man kan spørre seg om utdanning før og etter midten av 90-tallet er den samme. Det er, håpløst nok, ingen krav om videre- og etterutdanning for farmasøyter og man kan jo undre seg på hvordan dette skal bære norsk apotekfarmasi videre.

Det er selvfølgelig mange spørsmål som må avklares i forbindelse med forslaget til ny apotekpraksis. Det bør ses til andre lands apotekpraksis (og da land som ­følger GPPs krav, i motsetning til Norge, og da er Nederland et naturlig utgangspunkt) og det bør gjøres apotekpraksis­studier i Norge. Riska ser for så vidt viktigheten av slike studier, men konkluderer i samme åndedrag at slike studier ikke trengs fordi hun vet utfallet (dvs. gjøre som vi alltid har gjort). Dette blir å snuble ­baklengs inn i fremtiden. Pomps forslag fortjener bedre.

(Publisert i NFT nr. 4/2009 side 29.)