PERSPEKTIV: Sykehusapotekene mot år 2030

PERSPEKTIV: Sykehusapotekene bør vise vei og bringe galenikken og den kliniske farmasien tilbake til apotekene. Den største trusselen mot dette er en videreføring av en misforstått ESA-prosess, samt fokus på salg av produkter som hører hjemme i andre kanaler enn apotek.

Sykehusapotekene forvalter, slik vi ­kjenner dem i dag, viktige farmasi­faglige tjenester som norsk helse­vesen er helt avhengig av. På tross av dette vil mange som ikke har hatt direkte ­befatning med sykehusfarmasien ­gjennom spesialiserte tjenester, for eksempel ­produksjon eller ­legemiddelveiledning, tenke på ­sykehusapotek som en ren ­logistikkorganisasjon på linje med en grossist som i tillegg selger ­lege­midler til reseptkunder. Årsaken til dette er at ­sykehusapotekene ikke har lyktes gjennom ekstern kommunikasjon å profilere sin rolle som en meget viktig samhandlingsaktør for både ­spesialist- og kommunehelse­tjenesten. På tross av dette har ­sykehusapotekene, helt fra ­Norges første sykehusapotek ble ­opprettet ved ­Rikshospitalet for over 150 år siden, ­ivaretatt livsviktig skreddersøm­produksjon av legemidler slik som i dag. I tillegg til ­legemiddelproduksjonen har som nevnt over logistikk vært en viktig del av driften. 

Mulighetene for fremtidens syke-hus­apotek der ny teknologi og ­farmasøytisk kompetanse blir tatt i bruk i alle ledd er mange. Spesielt farmasøytisk kompetanse har vært et ­prioritert utviklingsområde for sykehus­apotekene de siste 25 årene, og vi står midt oppi et skifte av arena for ­farmasøytisk rådgivning. IMM ­(Integrated Medicines Management)-­modellen som brukes av de ­kliniske ­farmasøytene, er en måte å flytte ut farmasøytisk ­apotek­kompetanse og ­synliggjøre farmasien for det tverrfaglige teamet på sykehusene. Og i siste og ­viktigste instans, synliggjøre den for pasientene. Sykehus­apotekene er i dag under sterkt press både ­forvaltningsmessig/organisatorisk og ­økonomisk. Sterke ­krefter med ­divergerende eierinteresser ønsker at ­kommersielle ­aktører skal overta. Salg av legemidler er «big ­business». ­Politiske strømninger i ­forhold til organisering av ­foretaksmodellen, samt pågående ­prosesser regionalt og ­nasjonalt vil påvirke i stor grad ­forvaltningen av ­apotektjenester i sykehusapotek.

Forvalter og koordinator av farmasøytiske tjenester

Lenge har prosesser som forvaltes av ­apotekene vært gjenstand for diskusjon og evaluering. Sykehus­farmasien har vært i ­utvikling, nå senest har prosessen med ­klinisk farmasi fått stort fokus. I fremtiden ser vi for oss mer fokus på produksjon, både sett i ­forhold til den enkeltes behov for ­skreddersydd legemiddelbehandling, og også på beredskap; vi har i dag et Europa som er prisgitt ­produksjonsfasiliteter i andre verdensdeler. Vi trenger derfor å forberede oss på lokal beredskapsproduksjon hvis utviklingen fortsetter.

Andre tjenester som resepthåndtering har vært diskutert i forhold til diskusjonen rundt nettapotek.

I vårt naboland Sverige har de valgt å la länene (regionene) anbudsutsette ­tjenestene som svenske sykehusapotek tidligere ­forvaltet. Resultatet har blitt meget uoversiktlig. Der man tidligere hadde et ­apotek som var totalleverandør på alle ­tjenester, har man nå opptil fire tjenesteleverandører på hvert sykehus.

Å se på tjenestene isolert er å ­ignorere ­verdien av samlokalisering, fagmiljø og en lang sykehusapotekkultur som i Norge ­strekker seg over 150 år tilbake. Det viser seg at ensidig fokus på kvantitative ­kostnadsparametere ikke tar inn over seg kvalitative, faglige og kulturelle faktorer som ofte er limet og motivasjonen i en kompetansebedrift.

Konkrete eksempler fra Sykehus­apoteket i Trondheim på kvalitative synergier ser vi meget tydelig ved ressurs­mangel, ferie­avvikling, bemanningssvikt og tjeneste­utvik­ling. I alle disse eksemplene kan man ved å ha flere hoved­prosesser ­organisatorisk samlet, sørge for en robusthet og effektivitet, som igjen gir ­forutsigbarhet og økonomisk trygghet for tjenestemottakere som vi finner både i og i tilknytning til sykehusene.

Store fagmiljø trengs

Innledningsvis ble en mislykket ekstern ­k­ommunikasjon dratt frem som en årsak til at sykehusapotekenes funksjoner er dårlig kjent utenfor etaten. I et filosofisk ­perspektiv kan det hevdes at en strategi som ikke er forsøkt, ei heller kan være mislykket. ­Uansett må sykehusapotek fremover tenke strategisk profilering i tillegg til å fortsette sin dyktige tjenesteleveranse.

En viktig faktor for å kunne lykkes med profilering er at budskapet som ­kommuniseres også må stemme med ­virkeligheten. Sykehusfarmasien har i mange år slitt med ressursknapphet på ­farmasøyter. Dermed har viktige strategiske satsinger strandet før en ordentlig, tydelig tjeneste har manifestert seg.

Som et eksempel drev Sykehus­apotekene frem flere prosjekter på slutten av 90-tallet i klinisk farmasi, men ressursknapphet gjorde at disse prosjektene ikke ble satt i drift etter endt prosjektslutt. På starten av 2000-tallet ble det gjort forsøk på ­satsing på klinisk farmasi i Midt-Norge. Dette løsnet først i 2014 da ressurser kom på plass, både ­økonomisk og i form av et master­studium i ­farmasi i Trondheim. På ett år har det ­klinisk-farmasøytiske ­miljøet i Midt-Norge vokst med 300 prosent. ­Tallet kliniske farmasøyter i regionen nærmer seg nå 40 personer. Det er først når man får en viss størrelse på leveransen at en ­profilering vil ha noen effekt. Når denne tje­nesten ­leveres på fast og bred basis, kan sykehusapotek profileres som robuste ­tjenesteleverandører av klinisk farmasi.

Pasientforløpene blir optimalisert 

Pasientforløp er i vinden og teorien bak er slik; tjenesten skal leveres der det er ­naturlig i et behandlingsforløp, i motsetning til at ­forløpet skal vente til tjenesten er ledig. Slik prosessene i sykehus­apotek er nå, ­kommer apoteket i befatning med pasienten ­gjennom hele forløpet og ­styrken i den tette ­samhandlingen gjør at sykehusapoteket kan levere samstemming fra klinisk farmasøytisk avdelingen, ­skreddersydde injeksjoner fra produksjonsavdelingen, endoser fra ­sykehusavdelingen, ­legemiddelgjennomgang fra klinisk avdelingen og utskrivningsservice og reseptekspedisjon fra publikumsavdelingen til pasientene på en sømløs og sikker måte. Den unike verdien av å ha en organisasjon som tenker helhet i legemiddel­behandlingen gir en ekstra dimensjon til ­pasient­sikkerhetsarbeidet som vi i fremtiden skal forvalte og vise har stor nytteverdi.

Ikke konkurrerende virksomhet

Sykehusapotekene har blitt utfordret av ­privatkjedene med Apotek 1 i spissen i ­forhold til driftsfordeler slik organiseringen er i dag. Apotek 1 klaget sykehusapotekene inn til ESA (Efta Surveillance Authority) og mente at sykehusapotek ble subsidiert (1). På bakgrunn av dette førte det til at ­sykehusapotekene måtte skille ut ­publikumsdelen sin økonomisk, slik at driften skulle tilfredsstille krav til ­forretningsmessig drift og at et overskudd skulle skattes av.

Ser man i apotekloven, er det et skille ­mellom apotek og sykehusapotek (2):

Apotek: salgssted for legemidler til ­sluttbruker hvor det gis legemiddelfaglig ­veiledning, som er fysisk tilgjengelig for publikum. 

Sykehusapotek: apotek i ­samlokalisering med offentlig sykehus eller privat sykehus som inngår i offentlige ­helseplaner, som har legemiddelforsyning til sykehuset som sin primæroppgave.

Selv apotekloven skiller altså mellom ­apotek og sykehusapotek. Hvorfor ble det da slik at disse to ble vurdert som ­konkurrerende ­virksomheter? For det ­første MÅ sykehus­apotekene analysere delen av driften som ­likner mest på privatapotek, MEN privatapotek må også ta inn over seg at mesteparten av driften deres ikke er legemiddelfaglig veiledning. Altså JA, ­sykehusapotek har drevet med ­oppgaver som defineres av apotekloven som apotekdrift – MEN, privatapotekene har flyttet seg mer og mer fra dette og hatt en kraftig bransjeglidning over mot parfymeri, hudpleie, velvære og helsekost. 

Dette betyr at sykehusapotek har vært NØDT til å ta mer og mer av legemiddel­faglig veiledning – de har sågar tatt det enda ­lengre, helt inn til sykesengene (se IMM over). På ­bakgrunn av dette burde denne urimelige «konkurransen» ses på en gang til.

I tillegg virker ESA-dommen slik at ­driften av legemiddellagrene sykehusapotekene ­forvalter for å gi den beste tjenesten til utskrevne sykehuspasient, som en del av utskrivningsservice, også skattlegges. Dette er en urimelig konsekvens av ESA-­fortolkningen. Det har ikke vært noen reell konkurranse på forvaltning av disse ­legemidlene som krever spesiell oppmerksomhet siden de ofte er kjølevarer og injeksjonspreparater. 

Likevel må sykehusapotekene ta inn over seg at det ikke har lyktes å profilere rollen som samhandlingsaktør i et grense­snitt mellom spesialist­­helsetjeneste og kommunehelsetjeneste. Her ligger hovedoppgaven til denne delen av sykehusapotekene (Avdeling for publikum) i fremtiden.

Kritisk aktør i fremtidens legemiddelberedskap

Ukentlige rapporter om legemiddelmangler fra aktører i forsyningskjeden for legemidler ­skaper bekymring i et ­pasientsikkerhetsaspekt hva gjelder trygg og sikker ­legemiddelleveranse. Legemiddelmangel er et økende globalt problem siden det er ­økonomi og ikke ­pasientsikkerhet som ­driver markedet ­innenfor legemiddel­produksjon for kommersielle ­formål. ­Stadig rigges det strukturer nasjonalt og ­regelmessig også regionalt på et sykehus i Midt-Norge, fordi legemiddelmangel oftere og oftere blir en del av hverdagen. ­Samtidig ser vi at lokal legemiddelproduksjon kan ­lykkes, og Curida på Elverum er et ­eksempel på dette. Det vi ikke må glemme er at det ukentlig i sykehusapotekenes produksjonsavdelinger håndteres utfordringer knyttet til enkeltpasienter som ikke kan benytte seg av kommersielt tilgjengelige legemidler. Det mest kjente eksempelet er den fantastiske jobben Ullevål sykehusapotek gjorde for å produsere legemiddel til en ebolarammet helsearbeider høsten 2014. Mens jeg sitter og skriver dette, får jeg e-post fra produksjonsavdelingen om at de rigger laben for produksjon av et legemiddel som ikke lar seg gjøre å skaffe kommersielt akkurat nå. Denne småskalaproduksjonen må ses på som en kritisk viktig funksjon. I frem­tiden bør vi se på mulighetene til å planlegge ­beredskapsproduksjon av kritiske ­legemidler som det kan bli vanskelig å skaffe. Dette blir et særdeles viktig satsingsområde. Både fordi produksjonsmiljøet er lite og fordi det er dyrt å opprettholde de strenge kravene som settes til legemiddelproduksjon. 

Innovatør i arbeidet med lukket legemiddelsløyfe

Begrepet lukket legemiddelsløyfe betyr at det fra legens forordning til pasienten tar lege­midlet ikke skal gis rom for tolkning eller uønsket menneskelig inngripen. Begrepet ­forutsetter en elektronisk ­legemiddelkurve hvor legen legger inn legemiddel digitalt, som ­utløser en bestilling fra sykehus­apoteket der hver enkelt dose strek­kodemerkes med data om legemidlet og pasient. Legemidlet sendes så direkte til pasientens sengetun og strekkode­merkingen på legemidlet avstemmes digitalt mot pasientens data som skannes fra ­armbånd idet legemidlet inntas av pasient.

Kvalitetssikringen rundt lukket legemiddelsløyfe og alle produksjonsmessige ­utfordringer i forhold til stabil leveranse, ­stabilitet, holdbarhet, krysskontaminasjon med mer ivaretas i dag av sykehus­apotekene. I fremtiden kan vi se for oss dette som standard for all pasientbehandling når digitale verktøy er på plass. Det blir viktig for sykehusapotekene å delta med erfaringen og kompetansen vi har bygget i leveransen for å optimalisere pasient­sikkerheten i fremtidige IT-løsninger.

Bidrar til lave legemiddelkostnader

Det er ingen tvil om at grunnen til at ESA-­saken kom opp er økonomisk betinget. I ­motsetning til saksinnklagerne som skal skaffe et størst mulig overskudd til sine utenlandske aksjeeiere, er ikke sykehus­apotekene drevet av et slikt ­incitament. Sykehusapotekene er ikke part i prisforhandlinger med ­leverandører, men forvalter LIS (Legemiddelinnkjøps­samarbeid)-avtalene for sykehusene. Dette sparer sykehusene for legemiddelutgifter i hundremillioners­klassen hvert år! I tillegg avstemmes ­budsjettet til sykehus­apotekene med eierne hver høst i forkant av budsjettåret. Eierne av sykehusapotekene er den norske ­staten. Slik at hver krone som tjenes ­gjennom ­sykehusapotekene er en krone tjent til ­b­ehandling av pasienter i primærhelse­tjenesten. Det finnes ingen bonusavtaler eller noen personlige ­økonomiske gevinster som utløses av ­overskudd i sykehusapotekene i motsetning til i det private. I fremtiden vil den ­viktige ­jobben med å få mest helse for hver krone ved å forvalte innkjøpsavtalene for sykehusene på en faglig god måte være en viktig oppgave for sykehusapotekene.

Smeltedigel for utvikling av ­farmasien mot år 2030

Både utvikling av lokal/regional produksjon, lukket legemiddelsløyfe, klinisk-farmasøytiske tjenester med mer er produkter av et sterkt farmasifagmiljø i Midt-Norge som sammen med ­administrasjonen i ­Sykehusapotekene Midt-Norge HF har jobbet på mange nivå for å skape ­arenaer for ­utvikling. Uten det store fagmiljøet ville det ikke vært kapasitet til å drive denne ­utviklingen. Ved å ha en såpass stor ­organisasjon av ­farmasøyter kan vi ­tilpasse drift og ­prosjektarbeid, slik at begge deler kan eksistere og skape nyvinninger og utvikling. I tillegg er vi avhengige av at det ­kommuniseres på et overordnet nivå mot eier, slik at ­nødvendige økonomiske ­forutsetninger er til stede. Den gode og nære relasjonen ­mellom administrasjonen og ­apotekene ­nedover i ­linjen kombinert med det samme gode og nære samarbeidet ­oppover mot eier i det ­regionale helseforetaket, har vært essensielt for at dynamikken mellom fag og rammer har vært slik at vi hele tiden har kunnet ­justere og agere for å skape utvikling. Uten dette nære sam­arbeidet over hele linjen ville ­prosessene tatt mye­ ­lengre tid. Av erfaring vet vi at lange ­prosesser tærer på ­ressurser og øker ­risikoen for sub­optimal effekt. Det er kritisk viktig ­fremover at den nære ­relasjonen til eier med mange møtearenaer for ­apotekfag, IKT, økonomi og HR ivaretas for å legge til rette for videre utvikling av pasientnære ­satsingsprosjekter som har direkte innvirkning på kvalitet og effektivitet av legemiddelbehandlingen. 

Den beste forvalteren av ­farmasøytiske tjenester i hele pasientforløpet

Sykehusapotekene som institusjon bærer arven fra norsk apotekkultur på sine ­skuldre. Resten av etaten sliter fryktelig som følge av en eierstruktur som ikke stimulerer ­utviklingen av verken galenisk produksjon eller klinisk farmasi, to hovedretninger som bør være satsinger for farmasien i Norge fremover. Sykehusapotekene, som i dag forvalter en enorm kompetanse og har et tett samarbeid med de kliniske miljøene, bør vise vei og bringe galenikken og den kliniske farmasien tilbake til apotekene. Den ­største trusselen mot dette er en videreføring av en misforstått ESA-­prosess, samt fokus på salg av produkter som hører hjemme i andre kanaler enn apotek. I ­forløpstenkningens ånd bør vi søke å holde hovedprosessene samlet i sykehusapotekene rundt ­pasientforløpet og videreføre forløpet over i kommunehelsetjenesten. Bare hvis vi kan holde fag- og pasientfokus, vil vi klare å manøvrere oss frem til hensiktsmessig bruk av faget farmasi.

Referanser

1. ESAs vedtak 460/13/COL om formålstjenlige tiltak i forbindelse med offentlig støtte til de offentlig eide sykehusapotekene i Norge (EFTA SURVEILLANCE AUTHORITY DECISION of 20 November 2013 to ­propose appropriate measures with regard to state aid granted to publicly owned hospital ­pharmacies in ­Norway). www.eftasurv.int/media/decisions/460-13-COL.pdf.
2. Lov om apotek (apotekloven) (LOV-2000-06-02-39), https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2000-06-02-39.

(Publisert i NFT nr. 1/2018 side 16-18)