Felleskatalogen 2020

Jo Klaveness¹, Ellen Østensen^1,2 og Kjetil Taskén²
1. Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo
2. Bioteknologisenteret, Universitetet i Oslo

Vi gir her en forhåndsanmeldelse av Felleskatalogen 2020, som kommer om noen tid. I forhåndsanmeldelsen har vi sammenliknet 2020-utgaven med en sju år eldre utgave, Felleskatalogen 2013. På denne måten kan leseren få et større perspektiv på utviklingen av legemidler enn det man får ved å sammenlikne to etter­følgende utgaver.

Først av alt er det gledelig å erkjenne at det i løpet av en sjuårsperiode har ­kommet mange helt nye legemidler med stor klinisk nytteverdi. Mange fagfolk var generelt ­skeptiske til utviklingen av farmasøytisk industri ved årtusenskiftet. På denne tiden stod bransjen overfor store utfordringer som patentutløp av mange store og ­viktige legemidler med påfølgende generisk konkurranse, og videre var det en økende konkurranse fra ­lavkostland som India og Kina, i ­tillegg til ­innovasjonstørke i de store farmasi­selskapene, økende regulatoriske barrierer samt generelle ­problemer med å få nye legemidler inn på refusjonslistene.

Det første som slår en ved å bla i 2020-katalogen er den betydelige ­økningen i andelen av biologiske legemidler. ­Biologiske legemidler er legemidler produsert av levende organismer, og inneholder vanligvis proteinbaserte virkestoffer. Disse legemidlene er ikke samlet innenfor ett ­terapiområde i 2020-katalogen, men vi finner dem innenfor flere legemiddelklasser; spesielt innen hovedgruppe J (antiinfektiva) og hovedgruppe L (antineoplastiske og immunmodulerende midler). Den største veksten av nye biologiske legemidler finner vi innenfor såkalte monoklonale antistoffer («mab-er»). På sju år har antallet slike nye virkestoffer økt fra 15 til mer enn 30 ulike «mab-er». Vi legger også merke til at det er flere subkutane formuleringer av biologiske legemidler.

Videre legger vi merke til at 2020-­utgaven, i tillegg til en rekke helt nye biologiske legemidler, også omhandler svært mange såkalte biotilsvarende legemidler eller ­biosimilars. Dette er legemidler som er ment å være kopier av originale ­biologiske legemidler, men hvor produktet ikke er dokumentert å være identisk med ­originalen. I Felleskatalogen 2013 hadde vi biotilsvarende legemidler ­innfor tre ­legemiddelgrupper; somatropin ­(veksthormon), erytropoietin og filgrastim, mens i Felleskatalogen 2020 finner vi biotilsvarende legemidler innenfor de fleste klassiske biologiske lege­middelgruppene som blant annet insulin, ulike monoklonale antistoffer, interferoner og interleukiner. Denne markante økningen av biotilsvarende legemidler i perioden fra 2013 og fremover skyldes flere faktorer hvorav den viktigste faktor er patentutløp for en rekke biologiske legemidler. Vi ­opplevde det samme innenfor klassiske legemidler med omfattende ­generisk introduksjon i tidsrommet 2000–2010.

Når det gjelder biotilsvarende legemidler er det interessant å observere at disse i stor grad markedsføres av «tradisjonelle ­originalprodusenter» og ikke bare «de typiske generikaprodusentene». Videre er det en ­interessant observasjon at det ikke er så mange biotilsvarende lege­midler som ­generiske legemidler innen hvert ­virkestoff. Dette skyldes sannsynligvis at kostnadene med å utvikle og ­dokumentere ­biotilsvarende lege­midler er ­betydelig høyere enn den for et generisk legemiddel, som kun krever begrenset med dokumentasjon.

Det er betryggende å se at svært mange av «de gode, gamle traverne» fortsatt er på markedet. Nye lege­middelsubstanser finner vi innenfor alle terapeutiske ­hovedgrupper, men innenfor noen terapiområder synes det som om at det er «de gode, gamle ­traverne» som rår. Dette er tilfellet for eksempel innen hjerte og ­kretsløp (ATC-­hovedgruppe C). Her ­kjenner vi igjen svært mange ­virke­stoffer som for ­eksempel ­simvastatin, hydroklortiazid, atenolol, amlodipin, enalapril og losartan. Det kan synes som om dette terapi­området har stått noe mer på stedet hvil enn enkelte andre ­områder, kanskje fordi en del av ­lege­midlene har meget god effekt, men muligens også fordi dokumentasjon av nye produkter for denne pasientgruppen fortsatt krever store fase III-studier som er kostnadskrevende og gir høy risiko.

Når det gjelder antiinfektiva (ATC-­hovedgruppe J) har det skjedd en del, spesielt innen antivirale legemidler. Til tross for at man i svært mange år har vært klar over den store utfordringen man har stått ­overfor når det gjelder antibiotika­resistens, er det fortsatt mange av de samme ­antibakterielle midlene som brukes. Det samme ­gjelder antifungale midler. Innenfor antiviral behandling har det imidlertid skjedd ­betydelig mer. Omkring år 1990 og fremover ble det utviklet en rekke effektive legemidler for behandling av hiv og aids. Ved riktig bruk av disse legemidlene regner WHO ikke lenger denne sykdommen som dødelig. Felleskatalogen 2020 inneholder mange flere antivirale legemiddelsubstanser enn vi finner i 2013-utgaven. Disse nye antivirale legemidlene virker på ulike virale angrepssteder og kan brukes til behandling av virusinfeksjoner som det tidligere var vanskelig å behandle. Spesielt gjelder dette legemidler til behandling av hepatitt C. De nye produktene må ikke nødvendigvis brukes i kombinasjon med interferon, som har vært tilfellet med ribavirin, og riktig bruk av de nye legemidlene vil potensielt kunne redusere antall levertransplantasjoner. Det er også i tillegg til vaksiner kommet nye produkter for behandling av influensa etter flere pandemier.

Området med flest nyvinninger er onkologi og behandling av immunologiske ­sykdommer. Her var det i 2013 kommet et bredt ­spekter av såkalte «targeted ­therapies» med en rekke nye kinasehemmere. I ­perioden frem til 2020 har dette feltet modnet og det er utviklet gode diagnostiske metoder for å dele opp pasientpopulasjonene i de som har nytte av ulike kinasehemmere og i hvilke kombi­nasjoner med cellegifter de best kan kombineres for hver enkelt pasient. Slike skreddersydde behandlingsopplegg har blitt vanlig etter at man innen kreftområdet har etablert en praksis hvor man tillater såkalte n=1 studier for å finne en individualisert behandling for hver pasient. Dette ble først mulig etter at myndigheter og industri ­forstod at man sammen måtte finne en god balanse mellom pasientnytte, helseøkonomi og inntjening hvor det er god effekt av hver helsekrone, siden ­pasientene som behandles nå alle har effekt av behandlingen, og hvor den ­frivillig reduserte markedsandelen til ­industrien ­kompenseres i rimelig grad på pris. Det er også laget gode systemer som tester ­kreft­celler fra pasientene mot en rekke ­cytostatika og kinasehemmere i kombina­sjoner, slik at man raskt finner frem til en ­effektiv behandling. Totalt sett selges det ­derfor ­fortsatt et stort volum av kinase­hemmere selv om ­markedet har ­forandret seg veldig. Et annet ­segment som har utviklet seg mye er såkalte immunterapier som målretter immunresponser og ­modulerer immuns­systemets funksjon. Mange av immunterapiene er ­biologiske lege­midler som antistoffer, noen er ­småmolekylære immunmodulatorer som virker utenpå eller inne i immuncellene, mens andre er ­skreddersydde genterapier som gjør at ­kroppens egne immun­celler utrustes med ­individualiserte målstyrte angreps­mekanismer. Ved kreft brukes dette til å rette immunresponsen til pasienten mot kreftsvulsten han eller hun har ved å ­forsterke eller hjelpe immunresponsen eller slå av mekanismer svulsten aktiverer for å gjemme seg for immunsystemet. Ved auto­immune og reumatiske sykdommer brukes også immunregulerende behandling som demper immunresponsene.

Det er i 2020-katalogen noen flere ­kombi­­nasjonsprodukter enn for sju år siden. Andelen av kombinasjons­produkter er imidlertid fortsatt svært begrenset, noe som sannsynligvis blant annet ­skyldes krav til ­regulatorisk dokumentasjon av slike ­produkter. Vi finner fortsatt ingen kombina­sjonsprodukter innenfor biologiske legemidler.

Det er gledelig å se at 2020-katalogen omtaler ett nytt innovativt legemiddel som er utviklet i Norge. Dette er Xofigo fra Algeta, som er et radioaktivt legemiddel som brukes for behandling av prostatakreft. Med dette er det totalt åtte originallegemidler som helt eller delvis er oppfunnet og utviklet i Norge i Felleskatalogen 2020.

I Felleskatalogen 2013 er det cirka 1480 virkestoffer. Til tross for at 2020-utgaven omfatter mer enn hundre nye virkestoffer, synes antallet virkestoffer i 2020-­utgaven å være omtrent på samme nivå som i 2013. Med sine 4500 sider totalt er ­imidlertid ­Felleskatalogen 2020 betydelig mer omfangsrik enn 2013-utgaven, noe som skyldes alle forbehold som industrien nå må ta med hensyn til hvem og hva behandl­ingen ikke er dokumentert for. Dette ­kombinert med at et økende antall saker i Norsk pasient­skadeerstatning og interesse fra ­forsikringsselskapene har ført til en rask nedgang i såkalt «off label prescription» som innsnevrer det kliniske handlings­rommet i behandling av en rekke ­pasient­grupper hvor behandlings­alter­nativene ikke er så mange. Denne økningen på cirka 1200 sider har gjort det nødvendig å utgi Felleskatalogen i to bind.

(Publisert i NFT nr 11/2013 side 40–41.)