Behandling på lik linje med andre sykdommer
Heroinavhengighet er en sykdom som om lag 10 000 norske innbyggere til enhver tid er rammet av (1). Til sammenlikning har rundt 25 000 diabetes type 1 (2). For begge pasientgruppene handler det i de fleste tilfellene om livslang behandling for å forebygge potensielt fatale symptomer, bedre livskvalitet og redusere risiko for langsiktige, ofte somatiske følgesykdommer. Faglig kommentar
Espen Molden
Fagredaktør
E-post: espen.molden@farmasi.uio.no
Effektiv behandling, ikke rusfrihet
Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er et tiltak for å behandle opioidavhengighet, oftest som følge av heroinmisbruk. For de færreste vil LAR bidra til rusfrihet, men for mange gir behandlingen bedre livskvalitet sammen med andre langsiktige gevinster.
Thomas Clausen har i dette temanummeret forfattet en artikkel som oppsummerer gevinstene ved LAR, samtidig som han peker på utfordringene ved behandlingen (1). Studier viser at det norske LAR-programmet har halveret totaldødeligheten blant opioidavhengige. Denne effekten skyldes ikke bare en reduksjon i antallet overdosedødfall, men også en betydelig reduksjon i dødsfall som følge av somatisk sykdom, og da hovedsakelig infeksjonsrelaterte dødsfall.
I tillegg til å ha effekt på sykelighet og dødelighet, har LAR vist seg å ha en forebyggende effekt på kriminalitet. De aller fleste opioidavhengige har naturlig nok en «kriminell historie». Det er derfor ikke overraskende at hovedutfordringen ved LAR-programmet er illegal omsetning av LAR-legemidler. Dette gjelder i all hovedsak metadon, som også er et opioid med misbrukspotensial og risiko for fatale bivirkninger.
Etter innføringen av LAR-programmet i 2009 har det blitt observert en betydelig økning i antall metadonrelaterte dødsfall, hvorav mange har vært blant personer utenfor LAR. Forhåpentligvis kan relativt sett mer bruk av buprenorfin, som er mindre toksisk enn metadon, bidra til å begrense denne problemstillingen i fremtiden.
Virkeprinsipper for LAR-medisiner
Metadon og buprenorfin er de to legemidlene som i dag utgjør brorparten av all LAR-behandling. Begge er – i likhet med heroin – opioidagonister, det vil si at de virker stimulerende ved binding til opioidreseptorer. Det som hovedsakelig skiller metadon og buprenorfin fra heroin, er ulik administrasjonsform og farmakokinetikk. Disse forskjellene er illustrert i en artikkel forfattet av Jean-Paul Bernard (3).
Et viktig poeng er at det også er relevante farmakologiske forskjeller mellom metadon og buprenorfin. Mens metadon er en full agonist på opiodreseptoren, er buprenorfin en partiell agonist. Dette innebærer at metadonoverdoser kan gi respirasjonsdepresjon på lik linje med herion. Denne risikoen er begrenset med buprenorfin, ettersom stoffet mangler evne til å gi fulll stimulering av opioidreseptorer. Faktisk vil buprenorfin opptre som en antagonist («motgift») dersom en pasient skulle misbruke heroin eller andre opioider parallelt med LAR-behandling.
De farmakodynamiske egenskapene ved buprenorfin er sterkt fordelaktige sammenliknet med metadon i et sikkerhetsperspektiv. Dette momentet bør veie tungt i valg av type LAR-medisin, selv om behandling med buprenorfin er vesentlig dyrere enn metadon.
LAR-interaksjoner: viktig problemstilling for farmasøyter
Metadon og buprenorfin er involvert i mange ulike interaksjoner, både farmakodynamiske og farmakokinetiske. Gudrun Høiseth og medarbeidere har oppsummert de ulike interaksjonsmulighetene for metadon og buprenorfin i en av artiklene til dette temanummeret (4).
Totalt sett virker interaksjonspotensialet å være større/alvorligere for metadon enn buprenorfin. Dette skyldes metadons QTc-forlengende effekt, som i kombinasjon med mange legemidler – deriblant flere psykofarmaka – innebærer økt risiko for ventrikkelarytmi («torsades de pointes»). Metadon er en også en potent CYP2D6-hemmer, og kan dermed skape interaksjoner mot mange andre legemidler i form av økte plasmakonsentrasjoner og risiko for bivirkninger. Sistnevnte er svært relevant, da mange opioidavhengige også har psykiske lidelser som behandles med psykofarmaka, der CYP2D6 generelt spiller en stor rolle for metabolisme/eliminasjon.
Norske farmasøyter har lang historie som bidragsytere til håndtering og forebygging av legemiddelinteraksjoner. Selv om mange leger i dag har automatiske interaksjonsvarsler integrert i sine reseptforskrivningsmoduler, vil opioidavhengige ofte benytte ulike leger. I slike tilfeller kan farmasøyter i apotek ha en viktig funksjon for å fange opp og håndtere mange klinisk viktige interaksjoner i en sårbar pasientgruppe.
Sidemisbruk ikke til å unngå
Selv om LAR bedrer livskvalitet og reduserer risiko for somatisk sykdom og død, forsvinner ikke «rusbehovet». Sidemisbruk av benzodiazepiner og benzodiazepinliknende stoffer er derfor vanlig blant LAR-pasienter. Det var lenge en streng politikk knyttet til sidemisbruk i LAR-programmet, men man har i de senere år erkjent at en viss grad av sidemisbruk er bedre for både pasienter og samfunn enn eksklusjon fra LAR.
Det er dog ønskelig at sidemisbruket er så begrenset som mulig, og at forskrivningspolitikken for LAR-pasienter praktiseres likt i ulike deler av landet. I den siste artikkelen i temanummeret, forfattet av Lise Grønnerud og medarbeidere, fremkommer det at innføring av nye retningslinjer i 2010 har bidratt til utjevning av fylkesvise forskjeller i forskrivning av benzodiazepiner og benzodiazepinliknende stoffer til LAR-pasienter (5). Samtidig økte den totale forskrivningen av disse medikamentene, noe som ikke var intensjonen med retningslinjene.
Funnene til Grønnerud & Co. viser at sidemisbruk blant LAR-pasienter ikke er til å unngå. Det er også politisk aksept for dette, da det er ønskelig å beholde opioidavhengige i LAR-programmet. Økende forskrivning av legale misbrukslegemidler til LAR-pasienter, øker imidlertid sjansen for illegal omsetning og salg av avhengighetsskapende stoffer til personer utenfor LAR-programmet. Dette kan potensielt bidra til «rekruttering» av nye rusmisbrukere, og er et tankekors forskrivende leger og myndigheter må ta på alvor. Hvis ikke, er det fare for at legitimiteten til LAR forsvinner. Det kan i verste fall medføre at behandlingstilbudet til en stor og viktig pasientgruppe settes på spill.
Referanser
- Clausen T. Hvor godt virker LAR, og hva er utfordringene? Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2014; 10: 39–42.
- Forekomst av diabetes – faktaark med statistikk. Folkehelseinstituttet, publisert 21. juni 2012; tilgjengelig fra www.fhi.no/artikler/?id=70814 (besøkt 3. oktober 2014).
- Bernard JP. Farmakologiske prinsipper ved legemiddelassistert rehabilitering. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2014; 10: 43–6.
- Høiseth G, Bakke E, Bachs L et al. Interaksjoner ved legemiddelassistert rehabilitering. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2014; 10: 48–51.
- Grønnerud L, Mahic M, Bramness JG. Bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika blant pasienter i LAR. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2014; 10: 53–7.
(Publisert i NFT nr. 10/2014 side 32–33.)