Miriam Hartveit og Einar Hovlid
PhD-stipendiater ved Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Universitetet i Bergen

Vi har med stor interesse lest Kristin Klems artikkel «Er det rom for forbedringer?». Etter vår vurdering presenterer Klem viktige forhold for å forbedre kvaliteten på den farmasøytiske tjenesten. Apotektjenesten utgjør en viktig del av helsetjenesten, og resultatet for pasientene og samfunnet er avhengig av høy kvalitet i alle ledd. Som fagansvarlige på studiet «Kvalitetsforbedring i helsetjenesten» ved Univers-itetet i Bergen underviser vi helsepersonell om hvordan vi kan forstå «kvalitet» i helsetjenesten, typer kvalitetssvikt, og viktige verktøy, metoder og systemer for å forbedre tjenesten. Gjennom mange års undervisning og egen forskning bidrar miljøet rundt dette studiet til å utvikle faget i tråd med endringer og nye muligheter i helsetjenesten. Med denne bakgrunnen tillater vi oss å kommentere Klems artikkel. Vi vil fokusere på viktigheten av å kombinere tiltak på systemnivå og innsats fra den enkelte farmasøyt.

Kvalitet kan vurderes ut ifra tre ulike perspektiv: Profesjonsperspektivet (for eksempel farmasøytenes vurdering), lederperspektivet og bruker/kunde-perspektivet (1). Aktører fra de tre perspektivene kan vektlegge ulike element og dermed ha forskjellig vurdering av kvalitetsnivået. Prioritering av hvilken kvalitetssvikt som er mest alvorlig kan derfor være noe ulik. Som et eksempel kan kunder vurdere ventetid på et apotek som en viktig negativ faktor, mens farmasøyten opplever kravet til rask ekspedering som en trussel mot pasientsikkerheten. Ledere vil kanskje utrykke at dårlig ressursutnyttelse er den største kvalitetssvikten. Det er derfor viktig å kjenne til hvorvidt et tiltak som er ønskelig sett fra ett perspektiv, kan få negative konsekvenser sett fra et annet perspektiv. Målsettingen er en samlet vurdering som i størst mulig grad ivaretar de ulike perspektivene.

Det første steg i kvalitetsforbedring er å avklare hvilken type kvalitetssvikt tjenesten står overfor. Hvilke deler av tjenesten er av dårlig kvalitet? Og hvilket problem skal vi begynne med? Utgangspunktet for Klems artikkel er, slik vi oppfatter det, at apotekbransjen i liten grad har data tilgjengelig for å kunne velge område og dermed metode for forbedring av tjenesten. Klem viser til flere aktuelle virkemidler for å starte en strukturert, helhetlig og kontinuerlig forbedringsprosess. Hun viser til virkemidler på overordnet systemnivå og på individnivå. Denne kombinasjonen mener vi er avgjørende for å lykkes.

Hvorfor er det viktig med et overordnet system? Holder det ikke at alle enkeltpersoner gjør en god jobb? «Sveiterost-modellen» er en mye brukt modell for å illustrere hvordan ulike ikke-systematiserte tiltak forhindrer feil (2) (figur 1). Hvert tiltak illustreres som en «osteskive» der tiltakene i sum ofte forhindrer uønskede hendelser som for eksempel feilekspedering av medikamenter. Slike tiltak er imidlertid ustabile og ofte individavhengige, illustrert i modellen som hull i osteskivene. Om et apotek satser kun på enkeltindividers årvåkenhet og tilfeldige dobbeltkontroller, er risikoen stor for at potensielle feil før eller siden blir til reelle feil. Gjennom at ledere fokuserer på systematiske tiltak for å sikre at tjenestene planlegges, gjennomføres og evalueres i tråd med kunnskapsbasert praksis, reduseres risikoen for feil. Disse aktivitetene utgjør i sum internkontroll. Av erfaring ser vi imidlertid at internkontroll misforstås av enkelte til å bli et spørsmål om å «ha»,ikke å «gjøre». Internkontroll og kvalitetsforbedring krever aktiv handling og endring hos den enkelte person og i grupper. Gjennom at alle ansatte oppmuntres og deltar til å kontinuerlig lære av egne og andres erfaringer, med støtte fra de overordnede systemtiltakene, vil en kunne oppnå ønsket sikring og forbedring av tjenesten.


Figur 1. «Sveitserost-modellen» (2).

Det er et gap mellom det vi vet er god praksis og det vi faktisk gjør i helsetjenesten (3). Kvalitetsforbedring handler om å gjøre noe med denne uønskede diskrepansen. En forutsetning for dette er engasjerte medarbeidere som diskuterer risiko og forbedringspotensial i egen tjeneste. Å oppleve dette gapet kan føre til frustrasjon om ingenting gjøres for å redusere det, eller det kan være en sterk drivkraft for kontinuerlig forbedring. Ansvaret for å utnytte det som en drivkraft ligger hos ledere, mens ansatte har ansvar for å bidra aktivt i forbedringsprosessen.

I eksemplet vi ga innledningsvis med kunden som opplever at ventetiden er for lang og farmasøytene som oppga risiko for feilekspedering, vil tilstrekkelig kompetanse innen kvalitetsforbedring kunne bidra til nødvendig datagrunnlag for å avklare hva som er reelle problemer, gjennomføring av tiltak og opprettholdelse av resultatet en oppnår. Det innebærer at ansatte og ledere jobber systematisk og kontinuerlig sammen. Internkontroll kan ikke kjøpes, bare utøves!

Referanser

  1. Øvretveit J. Quality Health Services, ed. Brunel. 1999, London.
  2. Reason J, Carthey J, De Leval M. Diagnosing «vulnerable system synd-rome»: an essential prerequisite to effective risk management. Qual Health Care, 2001; 10: 21–25.
  3. Berwick D. The science of improvement. JAMA 2008; 299 (10): 1182.

(Publisert i NFT nr. 1/2011 side 17.)