Inhalatorer kan i all hovedsak deles inn i to kategorier: Pulverinhalatorer og inhalasjonsaerosoler (spray). I pulverinhalatorer er legemidlet i fast form av ørsmå korn, og deponeres i lungene ved hjelp av inspirasjon (1). Dette oppnås ved å skape turbulent energi inne i inhalatoren. Den turbulente energien er laget av pasientens inhalasjonskraft multiplisert med inhalatorens motstand. Det er forskjell mellom ulike pulverinhalatorer når det gjelder indre motstand og varierer fra lav til høy motstand (2). De fleste astma- og kolspasienter har inspiratorisk kraft som tilsier at de kan bruke inhalasjonspulver (1, 3, 4). Det innebærer at inhalasjonskraft sammen med inhalatorens motstand vurderes i sammenheng for å velge riktig inhalator for pasienten.

Inhalasjonsaerosoler finnes som oppløsninger eller suspensjoner som består av en trykkbeholder, hvor legemidlet drives ut av beholderen ved hjelp av en drivgass når trykket utløses (utenom Soft MistTM inhalatorer) (1). Drivgassen i inhalasjonsaerosoler er enten norfluran eller apafluran. Begge er hydrofluorokarboner (HFK) som er kraftige drivhusgasser (5). Bytte fra inhalasjonsaerosol til pulverinhalator vil ha tilsvarende effekt som at en person slutter å spise kjøtt og går over til lakto-ovo-vegetabilsk diett, det vil si cirka 400 kg reduksjon i drivhusgasser per år (6). Tre salbutamol spraybokser gir samme økning i drivhusgasser som en flyreise Trondheim – Oslo tur-retur (6, 7). Koordinering av inhalasjon og doseaktivering er en av de vanligste feilene ved bruk av inhalasjonsaerosoler med drivgass (8). Ofte løses problematikken med å legge til inhalasjonskammer. Til tross for at vi har løst koordineringsproblematikken kan vi ha tillagt pasienten ekstra oppgaver som kan oppleves upraktisk eller problematisk i hverdagen, som for eksempel rengjøring av kammer, mobilitet av kammer og årlig utbytting.

Fokuset på klima og miljø øker stadig, og i Storbritannia har den offentlige helseorganisasjonen NHS forpliktet seg til å redusere klimagassutslipp fra inhalatorer. Målet er å redusere karbonpåvirkningen fra inhalatorer med 50 prosent innen 2030 (10). I Norge har vi ingen liknende konkrete mål, men miljøpåvirkning av inhalatorer nevnes både i nasjonale retningslinjer for kols, veilederen utgitt av Norsk forening for lungemedisin og nyhetsbrev fra Legemiddelverket (5, 6, 11). I nasjonale retningslinjer for kols spesifiseres at «pasientene bør få inhalatorer som er best egnet i forhold til alvorlighetsgrad og praktiske ferdigheter. Om det ikke antas gi et dårligere behandlingstilbud, bør inhalatorer med minst skadelig effekt på miljøet velges» (11).

Bruken av inhalasjonsaerosol er dominerende på internasjonal basis. I Storbritannia utgjør aerosolbruken 70 prosent av markedet, mens i Sverige er bruken på bare 10 prosent (6, 7). Det kan umulig tenkes at disse nasjonale forskjellene skyldes at britiske pasienter har mye dårligere inspirasjonskraft sammenliknet med svenske pasienter. Er vi som helsepersonell flinke til å vurdere pasientens behov og begrensinger? Gjør vi livet til pasienten enklere ved å gi pasienten inhalasjonsaerosol + kammer, eller er det enklere for oss fordi vi slipper å forholde oss til inspirasjonskraft?

Våre valg som helsepersonell har konsekvenser for pasienten, men også for miljø. Vi vet at det grønne skiftet er her for å bli, og når en mer miljøvennlig inhalator anses som medisinsk likeverdig, bør helsepersonell vektlegge miljøhensyn. Kun ved kunnskap om disse miljøutfordringene er vi i stand til å ta informerte valg. Vi må heller ikke glemme viktigheten av oppfølging av pasienten med tilstrekkelig opplæring og veiledning. En ting er imidlertid sikkert: En inhalator som ikke brukes av pasienten eller gitt på grunnlag av feil diagnose, er heller ikke miljøvennlig.

Kilder

  1. Rogliani P, Calzetta L, Coppola A et al. Optimizing drug delivery in COPD: The role of inhaler devices. Respir Med 2017; 124: 6–14.
  2. Levy ML, Carroll W, Alonso JLI et al. Understanding Dry Powder Inhalers: Key Technical and Patient Preference Attributes. Adv Ther 2019; 36: 2547–57. doi:10.1007/s12325-019-01066-6.
  3. Jõgi R, Mattila L, Vahteristo M et al. Inspiratory Flow Parameters Through Dry Powder Inhalers in Healthy Volunteers and Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Device Resistance Does Not Limit Use in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2021; 16: 1193–1201. doi:10.2147/COPD.S298514.
  4. Haughney J, Lee AJ, McKnight E et al. Peak Inspiratory Flow Measured at Different Inhaler Resistances in Patients with Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 890–6.
  5. Inhalasjonsaerosoler inneholder kraftige drivhusgasser. Statens legemiddelverk, 2019. https://nhi.no/for-helsepersonell/nytt-om-legemidler/inhalasjonsaerosoler-inneholder-kraftige-drivhusgasser/
  6. Veilder for kols. Norsk forening for lungemedisin, 2022. www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-lungemedisin/fag/veiledere/retningslinjer-for-kols/
  7. Eaton L. Asthma drugs: industry and government look for greener methods of delivery. BMJ 2019; 365: I4135. doi: 10.1136/bmj.I4135.
  8. Molimard M, Raherison C, Lignot S et al. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation and inhaler device handling: real-life assessment of 2935 patients. Eur Respir J 2017; 49: 1601794.
  9. Navaie M, Dembek C, Cho-Reyes S et al. Device use errors with soft mist inhalers: A global systematic literature review and meta-analysis. Chron Respir Dis 2020; 17: 1479973119901234.
  10. Sustainability: Reducing the environmental impact of inhalers.
  11. NHS Greater Glasgow and Clyde, 2021. https://ggcmedicines.org.uk/blog/medicines-update/sustainability-reducing-the-environmental-impact-of-inhalers/
  12. Kols – diagnostisering og behandling. Nasjonal faglig retningslinje. Helsedirektoratet, 2022. www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kols

*Artikkelforfatteren er medisinsk rådgiver ved GSK som har både spray og pulverinhalator på markedet. GSK har imidlertid forpliktet seg i 2014 til å ikke lenger utvikle nye inhalatorer som inneholder drivgass.