Sekretariatslederen, og legen, Høymork tar oss imot på Kunnskapssenteret, en svært passende arena for å lære mer om rådet. Hun er selv trukket dit av sitt faglige engasjement, etter en lang karriere i grønt, og da altså ikke hærens.
— Rådet, slik det fremstår i dag, ble opprettet gjennom arbeid i nasjonal helseplan 2007–2010. Her tar man til orde for et nasjonalt råd som skal ta seg av vanskelige prioriteringssaker innen helsesektoren, forklarer Høymork.
Omsorgstjenesten kom til ved reoppnevningen i 2011, slik at rådet nå har fått et enda bredere felt og et enda lengre navn. Rådet var ingen helt ny idé.
— Også før 2007 fantes et prioriteringsråd, som besto av svært flinke og kompetente folk, men de manglet makt og posisjoner og ble følgelig ikke hørt. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) så dette, og ønsket derfor å få inn mennesker i ansvarsbærende posisjoner.

Både prinsipiell og konkret
Leser man rådets mandat på hjemmesiden, kan man lett oppleve at tankene vandrer. Vi ber derfor Høymork om hjelp til å spesifisere.
— I mandatets formål er det mye snakk om dialog, felles problemforståelse – altså en arena for at folk i ulike maktposisjoner kan lære å forstå hverandres ståsted i spørsmål knyttet til kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Ser man på mandatpunktene er det mer konkret. Rådet skal for eksempel gi råd i nasjonale befolkningsrettede tiltak, som nasjonale screening­programmer, det nasjonale vaksinasjons­programmet og innføring av ny teknologi.
Rådet jobber igjennom både enkeltsaker og mer prinsipielle diskusjoner, og ifølge sekretariatslederen blir ofte vedtak i rådet råd til medlemmene selv.
— Man gir jo råd til helsetjenesten, og i rådet sitter jo for eksempel lederne i alle de regionale helseforetakene. I andre tilfeller gis det råd til departementet når de ber om det, som ved endringer i det nasjonale vaksinasjonsprogrammet.

Det meste skjer andre steder
— Langt de fleste beslutninger innen helse- og omsorgstjenesten skjer andre steder. Rådets 26 medlemmer møtes fem ganger i året, noe som betyr at de møtes totalt 25 timer per år. Dermed er det også et svært begrenset antall saker som blir drøftet i det nasjonale rådet. På andre arenaer – som i helsepersonells møte med den enkelte pasient og via føringer og rammer fra politikere, gjøres de aller fleste prioriteringer innen sektoren. Det betyr at sakene som skal bringes inn for rådet bør ha en viss prinsipiell interesse, understreker Høymork.
Sekretariatslederen påpeker videre at dette er nettopp et råd.
— Det innebærer at vedtakene er råd, som nevnt tas de endelige beslutningene andre steder.
Med sin rådgivende funksjon, og sitt lange navn, er nok Nasjonalt råd for kvalitet og ­prioritering i helse- og omsorgstjenestens eksistens kjent, men mangler det allikevel noe på synlighetsfronten?
— Vi har jobbet mye med å synliggjøre rådet, og jeg føler at vi til en viss grad har lykkes med dette. Effekten ser man nå via økt mengde saker som spilles inn. I desember 2012 begynte rådet drøfting av en helt ­spesiell sak, som dreier seg om hvor mye samfunnet kan betale for effekten av tiltak i helsetjenesten. Hvorvidt det bør fastsettes noen eksplisitte grenser for dette eller ikke, blir ­diskutert. Saken vekker storinteresse i ­allmennheten, helsetjenesten og blant ­organisasjonene, heldigvis.
Høymork tror arbeidet med denne saken har bidratt til å løfte interessen for rådet.
— Det er et møysommelig arbeid å få folk med på at det må prioriteres også i helsesektoren. Jeg tror vi kommer et lite skritt ­videre hver gang vi får media med i denne diskusjonen. Det er nok fremdeles en litt fremmed tanke, både i helsetjenesten og blant folk flest, at vi ikke skal gjøre alt vi kan innenfor helsesektoren. Vi har en modningsjobb å gjøre med dette, slår hun fast.
Mandatet er også endret slik at alle nå har mulighet til å foreslå saker for rådet.
— Dette er synliggjort på våre nettsider. Samtidig har vi en så stor pågang av saker at vi ikke kan håndtere alle i rådet, og det er ­derfor litt begrenset hvor mye vi aktivt kan markedsføre denne muligheten utad. Men, det er viktig å understreke at alle møter er åpne for publikum og presse, og alle ­møtedokumenter legges ut på nettsiden www.kvalitetogprioritering.no både før og etter møtene – her er det fri tilgang.

Oppnevning og utskifting
Rådsmedlemmene oppnevnes av HOD, og oppnevningen er personlig, nesten.
— I rådet sitter ledere for den sentrale helseforvaltningen, lederne i spesialisthelsetjenesten, Kommunesektorens organisasjon er representert, fire pasientorganisasjoner har sin leder i rådet, universiteter og høg­skoler er representert ved en dekan og to fra høgskolesektoren, i tillegg er rådet supplert med spesialkompetanse innenfor hels­e­økonomi, allmennmedisin, innvandrerhelse og rus og psykiatri. Selv om dette er personlige oppnevninger fra HOD, er de ikke mer personlige enn at når for eksempel lederen i et regionalt helseforetak byttes ut, byttes også representasjonen i rådet. Det er altså en kombinasjon av person og funksjon.
Medlemmene oppnevnes for fire år av gangen.

Åpenhet
Alle kan altså foreslå saker, og ifølge Høymork er det Helsedirektoratet som er den hyppigste forslagsstilleren.
— Sekretariatet, spesialisthelsetjenesten og eksterne foreslår også saker. Vi vurderer forslagene. En del forslag er ikke egnet for rådet, enten fordi de er for snevret avgrenset rent faglig eller fordi andre prosesser ivaretar disse. Alle forslag får et svar fra sekretariatet. Saker som er egnet lager vi en såkalt vignett av, hvor vi presenterer dem for rådet. Det er rådet selv som tar stilling til hvilke saker de vil ha. Noen saker kommer fra departemen­tet eller Stortinget.
Etter at saken er besluttet tatt opp i rådet, utreder sekretariatet saken videre.
— Her samarbeider vi bredt eksternt med relevante aktører og med forslagsstiller selv. Vi involverer alltid aktuelle fagmiljøer og brukerorganisasjoner.
Rådet får så saken tilbake som en skriftlig utredning, og rådsmedlemmene blir gitt en muntlig presentasjon før diskusjonen er i gang.
— Saken drøftes deretter i rådsmøtet, og rådet har forsøkt å tilstrebe konsensus om alle vedtak, noe man har lykkes med i alle saker så nær som tre i rådets historie. Dette ønsket om å oppnå konsensus kan nok gå litt på bekostning av kraften i vedtaket. Det blir lett litt mer forsiktige formuleringer når alle skal være enige.
Saker kan gå over flere rådsmøter før rådet fatter en avgjørelse, med en adresse.
— Vi sender rådet til denne adressen, for eksempel departementet, og forsøker videre å holde rådet oppdatert så langt det går ­dersom det skjer noe nytt i saken i ettertid.

Stort arbeidspress
Med en økende mengde forslag og komplekse saker under utredning blir det liten tid til lediggang for Høymork og de to øvrige medarbeiderne som utgjør sekretariatet.
— Vi skal være sekretariat for alle rådsmedlemmene, og samtidig forbereder vi ­sakene i samråd med rådets ledelse. Jeg opplever det derfor av og til som frustrerende hvordan vi kan ivareta alle interessene på en ordentlig måte, og være et balansert ­sekretariat for alle disse ulike interessene. Samtidig er dette noe av det som gjør denne jobben kjempespennende, innrømmer Høymork.
Det er et vidt spekter sekretariatet skal favne i sitt arbeid.
— Vi må forstå de helse­økonomiske ­analysene, snakke fag med fagfolk, utføre de ­praktiske oppgavene knyttet til saksgangen, og samtidig forvisse oss om at vi har fått ­opplyst saken i tilstrekkelig bredde og så uhildet som vi ­klarer å få til. Det er ikke bare en utfordring, men et ansvar som ligger veldig tungt på meg.
Høymork er klinkende klar på at sekretariatet ikke har noen interesser i å fremme et spesielt syn på en sak. Her handler det kun om å få balanserte frem­stillinger.
— Målet er å gjøre råds­medlemmene så gode som overhodet mulig til å fatte gode beslutninger. Den største utfordringen vi har er å leve opp til dette kvalitetskravet, sier hun.

Grenseoppgang
En annen utfordring er de virkelig vanskelige sakene, ifølge sekretariatslederen.
— Ser man for eksempel på saken om samfunnets betalingsvilje, så er vi svært nær politikken. Hvis rådet ikke tar i de vanskelige sakene kan det jo pusle med sitt, men da blir det kanskje irrelevant.
Avgrensingene mot de politiske disku­sjo­n­­ene er noe sekretariatet er svært bevisst på.
— Det å forklare befolkningen, og ikke minst fagmiljøene, behovet og logikken som ligger til grunn for å prioritere er en vesentlig utfordring. Dette må gjøres åpent og transparent, slik at ikke kun de som roper høyest får prioritet. Åpenheten rundt prosessen er avgjørende for å skape tillit til arbeidet rådet gjør, etter mitt syn, sier Høymork.
Så tilbake til innspillene, er det grupper eller andre sekretariatet og rådet gjerne skulle hørt fra?
— Jeg kunne nok ønsket at det hadde vært noen flere kliniske stemmer i rådet. I den ­forrige perioden satt det flere mennesker som hadde sett en pasient i det siste i rådet. Nå har vi svært få av disse. Dette har jeg også gitt uttrykk for overfor departementet, altså ønsket om flere faglige stemmer inne i ­diskusjonene i rådet.
Med bakgrunn i dagens sammensetning av rådet er derfor sekretariatet opptatt av å få inn det faglige i utredningen av de ulike sakene.
— Lurer ikke rent sjelden på hva pasient­organisasjoner som ikke sitter i rådet ville uttalt i en del saker. Det er jo de pasient­organisasjonene vi oftest hører fra som også sitter i dette rådet. Derfor har jeg for eks­em­pel invitert Mental Helse Norge til å komme med et innspill til rådets konferanse nå til høsten. Når det er sagt, er dette et fantastisk råd å jobbe for. Detbestår av så mange kloke mennesker som sier så mye flott, at det ­oppleves som en luksus å sitte og høre på disse diskusjonene – og litt vanskelig å ikke være med, innrøm­mer hun.
Det kribler altså litt i de faglige føttene til sekretariatslederen når hun følger diskusjonene. Hun har ennå ikke opplevd å motta ­forslag til saker fra noen farmasøyt, men fortel­ler at legemiddelindustrien er svært opptatt av rådets arbeid.
— Det er nok noen gjengangere fra ­firmaene som tilhørere på bakre benk, som vi er blitt på hils med over tiden. Det har også jobbet farmasøyt her i sekretariatet, Karianne Johansen, som kom herfra da hun gikk til Legemiddelindustrien. Det er heller ikke farmasøyter blant rådsmedlemmene.
Det er en del saker om legemidler i rådet, sammen med spesialisthelsetjeneste og kreft, og det har nok vært en viss kritikk for at andre deler av helse- og omsorgssektoren ikke har fått tilstrekkelig oppmerksomhet, ifølge Høymork.
— Jeg har vært opptatt av at vi skal få frem saker som problematiserer prioriteringer og spørsmålet om kostnadseffektivitet ikke bare knyttet til legemidler. En kommende sak om mekaniske hjertepumper gjør dette, og vi får mest sannsynlig også en sak om hjemme­respirator til ALS-pasienter opp for rådet igjen. Vi vurderer altså kostnadseffektivitet, ikke bare når det gjelder legemidler.

Store forskjeller
Høymork viser til at det er et langt mer ­ut­vik­let system og mer ordnede former innen legemiddelområdet enn innenfor teknologi.
— På teknologiområdet har man vært mye mindre opptatt av å dokumentere effekt når man finner en ny artig sak, til noen millioner kroner, man ønsker å ta i bruk. Parallelt med arbeidet her holder jeg på å skrive en master i helseledelse om innføring av robotkirurgi i Norge. Her er det snakk om å ta i bruk ­­roboter med en prislapp rundt 25 millioner kroner. Det er langt fra den samme systematikken som ligger til grunn for innføring av disse, som når man diskuterer å ta i bruk nye legemidler.
Masterskribenten, og sekretariatslederen, mener det optimalt bør stilles de samme kravene til dokumentasjon på begge områder.
— I det minste må man innføre teknologien på en måte som åpner for å skaffe dokumentasjon, for så å ta en time out og vurdere.
Rådet arrangerer også en årlig konferanse, Helse i Utvikling, og tema for årets utgave er nettopp samfunnets betalingsvilje.
— Det hele starter med et satellitt­sym­posium om bruk av helseøkonomi i beslutninger i europeiske land, før det blir et større møte om verdier og prioriteringer dagen etter. Dette tror jeg blir en flott konferanse i år som når rett inn i kjernen av prioritering.
Styrt av sitt faglige engasjement fant altså anestesiologen Høymork veien til Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten, men hun har fremdeles kontakt med kolleger i grønt.

(Publisert i NFT nr. 5/2013 side 18–19.)