Feilmedisinering skyldes systemfeil
Feilmedisinering på sykehus skyldes først og fremst systemfeil. Det handler om svikt mellom omsorgsnivåene og problemer med utveksling av pasientdata, mener Jan Egil Røe, nestleder i Norske Sykehusfarmasøyters Forening.
Tekst: Sidsel Skotland
I juni publiserte Tidsskrift for Den norske legeforening en artikkel der det ble avdekket ikke helt ubetydelig feilmedisinering ved St. Olavs Hospital i Trondheim. 610 rapporter ble identifisert, og den vanligste årsaken til rapportering var at pasienten fikk en annen dose enn ordinert. Andre årsaker var blant andre utdeling av feil legemiddel og at legemidlet var gitt til feil pasient. Forskerne klassifiserte årsakene til feilene i tre hovedgrupper: uoppmerksomhet på grunn av travelhet/stress, avvik fra rutiner eller mangelfulle rutiner og manglende ferdigheter/slurv.
Forskerne mener at tallene fra St. Olavs Hospital kan overføres til norske sykehus generelt.
Problemer med overføring
— Denne artikkelen beskriver virkeligheten ganske godt, sier nestleder i Norske Sykehusfarmasøyters Forening Jan Egil Røe til Farmatid.no. Også han mener at forekomsten av feilmedisinering er ganske lik på sykehus over hele landet.
— Vi fant tilsvarende tall ved Lovisenberg diakonale sykehus da vi gjorde en registrering av legemiddelrelaterte problemer internt fra august 2007 til november 2008, forteller Røe som til daglig jobber som sykehusapoteker ved Lovisenberg sykehusapotek. Det som ble registrert var utilsiktede endringer i medisinering av multidosebrukere ved sykehusinnleggelse.
Røe mener legemiddelfeil først og fremst skyldes systemfeil og -avvik og ikke individuell svikt hos ansatte.
— Funnene i registreringen viste at overføring av pasientdata fører til mange feil. Særlig gjelder dette overføring mellom omsorgsnivåene.
«Hvem husker hva» – en upålitelig kilde
Selv om sykehus, helseinstitusjoner og hjemmetjeneste er ulike og adskilte juridiske enheter, mener Røe det er helt nødvendig at pasientbundne data i større grad blir sammenholdt og utvekslet. At dette i så liten grad skjer, må Datatilsynet ta en stor del av ansvaret for. Deres mantra «pasientsensitive data skal ikke på avveie», skaper en så stor redsel for utveksling av opplysninger at helsevesenet som system for å skape sømløse behandlingslinjer, lider.
— Når en person blir innlagt på sykehus er personalet ofte avhengig av pasientens og de pårørendes egen hukommelse og notater når det gjelder medisinering, påpeker Røe.
«Hvem husker hva» er ikke av de mest pålitelige kildene for riktig medisinering – særlig ikke dersom pasienten står på mange ulike medikamenter og hyppige doseendringer.
Nestlederen håper samhandlingsreformen til Bjarne Håkon Hanssen vil bidra til å åpne skottene mellom nivåene, slik at pasientene kan bli sikret en høyere grad av forsvarlig medikamentbehandling.
Visjonen er standardisering
Jan Egil Røe medgir at feilmedisinering også kan skyldes individuell svikt. Derfor understreker han at det er viktig at sykehusene og de farmasøytene som er knyttet til det, jevnlig holder obligatoriske kurs i kurveføring for alle nyansatte leger og sykepleiere. I tillegg mener han det også er viktig å gjennomføre korte repetisjonskurs om emnet for de som har vært ansatt en stund.
— På disse kursene må målet være å sikre en korrekt og entydig mal for føring av blant annet legemiddelkurvene – og med tydelig håndskrift.
Kurvføring blir nemlig ofte gjort forskjellig fra sykehus til sykehus, så det er viktig med innføring i det lokale systemet for alle nye ansatte.
— Det høres ut som det kunne være behov for standardisering her?
— Ja, kurvføring burde nok standardiseres. Men alle har sine tanker og ideer om det ultimate skjemaet som de ikke lett vil gi slipp på. Likevel bør vi i det minste ha en visjon om standardisering – selv om vi må innse at veien dit er lang.
Men utviklingen er på standardiseringenes side. Jo mer som skal føres elektronisk, desto større krav blir det til standardisering. Dette når nok til slutt også skjemaene for legemiddelkurvene, tror Røe.
Må få ro
Også forskerne bak artikkelen om feilmedisinering anbefaler mest mulig elektroniske systemer for å forebygge feil. Særlig utdeling av medisiner er en sårbar situasjon. Boksene medisinene plukkes fra er så like, og det er lett å ta feil dersom konsentrasjonen ikke er på topp.
Og sykepleierne blir ofte forstyrret, understreker Røe og slutter seg til forskerne.
— Ved legemiddelhåndtering må en sykepleier få jobbe i ro og fred. Da øker sannsynligheten for korrekt dispensering av legemidler til den enkelte pasient – forutsatt at legen har gjort jobben sin med entydige kurver, legger han til.
Rommet der en plukker legemidlene må være et stille rom.
— Men det kommer alltid noen og forstyrrer, så det burde helst ha hengt et «Vennligst ikke forstyrr»-skilt på døra når denne jobben blir gjort. Når du står og plukker medisiner til fru Hansen og noen kommer og spør deg om herr Andresen er det ikke rart det går galt av og til!
Røe mener at målet må være at det tas i bruk nye elektroniske hjelpemidler for å kvalitetssikre selve plukkeprosessen av legemidler på alle sykehusposter. Da blir dispenseringen mindre sårbar.
Datastyrte legemiddelkabinetter
Nestlederen ser for seg en framtid med utvidet bruk av datastyrte legemiddelkabinetter med en skjerm der en kan hente opp relevante data om pasienten og få en angivelse for hvor man skal plukke legemidlene. Eller pasientbundne legemiddeldoser fra sykehusapoteket.
Integrasjon mot sykehusets journalsystem er et nøkkelpunkt, understreker han.
— Fargekoding, som er ett av forebyggingsforslagene til artikkelforfatterne, kan også være en idé, men det kan være skummelt. Industrien er internasjonal og kodene kan endres uten at vi får beskjed umiddelbart. Og å plukke etter farge på etiketten eller boksen kan fort bli en sovepute for den som dispenserer legemidlene.
Når Røe blir bedt om å liste opp en prioritert rekkefølge av de viktigste forebyggingstiltakene, bli den sånn:
1. Tydelige journaler og legemiddelkurver – i framtiden i elektronisk form, ikke på papir
2. Ro under selve dispenseringen av legemidler til den enkelte pasienten
3. Feedback til journal og legemiddelkurve fra et elektronisk system
— Med det siste punktet mener jeg et system som registrerer hvem som har gitt hva til hvilken pasient og til hvilket tidspunkt. I tillegg bør det være et varselsystem som sier ifra hvis det blir glemt å administrere legemidler til en pasient.
Han mener det vil være til stor hjelp for leger og sykepleiere å kunne gå tilbake til et elektronisk journalsystem/en legemiddelkurve når det er usikkerhet rundt legemiddelbehandlingen og sporbarhet.
Samarbeid med farmasøyt helt nødvendig
Videre mener Røe at et tett samarbeid med kliniske og rådgivende farmasøyter er helt nødvendig for å få redusert feilmedisineringen på sykehus. Farmasøyten må få sin naturligeplass på postene sammen med leger, sykepleiere og annet helsepersonell.
— Vi kan bidra med opplæring i og oppfølging av rutinene på postene, og vi bør samarbeide tett med leger og sykepleiere blant annet gjennom de tverrfaglige teamene rundt pasienten. Der kan vi bistå med kunnskap om riktig bruk av medisinene, hva som er riktig legemiddel og riktig dosering i forhold til for eksempel alder, vekt, interaksjoner og laboratorieverdier.
På sykehusene Lovisenberg og Diakonhjemmet, som er de sykehusene Røe kjenner best til, er apoteket og farmasøytene allerede godt integrerte i arbeidet rundt pasientene og pasientsikkerheten. Dette er små og relativt oversiktlige sykehus med korte beslutningslinjer fra topp til bunn. Apoteket fungerer nærmest som en avdeling ved sykehuset, og det er derfor lett å få til samarbeid og fleksible løsninger.
— Mange av de statlige sykehusene virker store og mer byråkratisk styrt. Likevel er jeg overbevist om at det er mulig å etablere mye spennende samarbeid innen mindre og avgrensede områder. Men jeg frykter at farmasøytene fra «eksterne» sykehusapotek lett kan bli en salderingspost når sykehusforetakene blir pålagt innsparinger, avslutter Jan Egil Røe.