Norsk oversettelse av START 2 og STOPP 2

Eldre pasienter bruker mange lege­midler. For høye doser og overforbruk av visse legemidler er vanlig. Poly­farmasi øker risiko for legemiddelinter­aksjoner og uhensikts­messig legemiddel­bruk, spesielt hos eldre, hvor farmakodynamiske og farmakokinetiske forhold er endret på grunn av alders- og sykdoms­forandringer. Det vi omtaler som uhensiktsmessig forskrivning oppstår når den potensielle risikoen er større enn de potensielle fordelene ved legemiddel­behandlingen. På den annen side er noen eldre underbehandlet, og får ikke forskrevet forebyggende eller symptomatisk behandling hvor det ville gitt en bedre helse. ­Riktig legemiddelbruk er innsatsområde i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet (1). 

Mange verktøy å velge mellom – mange hensyn å ta

Bruken av systematiske verktøy til å ­vurdere forskrivningskvalitet har blitt vanlig og de gir evidensbaserte innspill til ­vurdering av ­pasienters legemiddelbehandling. ­Eksempler på verktøy er START/STOPP (2), NorGeP (3), MAI (4), Beers’ kriterier (5) og www.interaksjoner.no. Verktøyene har fellestrekk, men er likevel forskjellige. Noen har overvekt av implisitte ­anbefalinger. Dette er råd som fokuserer mer på ­pasientens ønsker. Et eksempel er MAI (Medication Appropriate Index) (4) som inneholder ti generelle spørsmål for hvert legemiddel. En vektet skala for hvert ­legemiddel og en sum av alle skår ­resulterer i en vektet ­MAI-­skår for hver pasient. Andre ­verktøy har ­hovedsakelig eksplisitte råd, det vil si en mye tydeligere anbefaling basert på ­medisinsk litteratur, med uttalt objektiv tilnærming til vurdering av forskrivningen. START/STOPP (2) er et eksempel på hovedsakelig eksplisitte råd, dog med noen elementer av overordnede implisitte råd. Forskrivningsverktøy kan bære preg av betydelige forskjeller i forskrivningskultur mellom ulike land, og at forskjellige virkestoff er registrert i ulike land. 

Ny norsk versjon av START 2 og STOPP 2 

Første versjon av START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) og STOPP (Screening Tool of Older People’s ­potentially inappropriate Prescriptions), ble utviklet i Irland og lansert i 2008 (6). Siden er ­verktøyet blitt oversatt og tatt i bruk i en rekke europeiske land (7). I 2010/2011 oversatte vi den første versjonen til norsk (8). Vi har fått mange tilbakemeldinger på at START og STOPP er nyttige som hjelp til beslutningsstøtte i klinisk praksis, men også at de første versjonene hadde visse mangler. Det er derfor etterlengtet at de ­reviderte versjonene START 2 og STOPP 2 nå foreligger (9, 10).

Vi har oversatt START 2 og STOPP 2 til norsk etter gjeldende prosedyrer med oversettelse tilbake til engelsk. De norske versjonene er justert språklig og ­sam­svarer med norsk terapitradisjon. Verktøyet ­inneholder nå 80 STOPP-anbefalinger og 34 START-anbefalinger, en økning på 31 ­prosent fra versjon 1. Den nye versjonen er oppjustert med tre nye STOPP-kategorier (platehemmere/antikoagulantia, legemidler som påvirker nyrefunksjon og antikolinerge legemidler) og tre nye START-kategorier (urinveiene, analgetika, vaksiner). I tillegg til generiske navn har vi valgt å gi ­eksempler på vanlig brukte ­handelsnavn for å gjøre verktøyet mer brukervennlig. START 2 og STOPP 2 finnes på Norsk ­geriatrisk forenings hjemmeside (2) og under ­Pasientsikkerhetsprogrammet (1). 

Verktøyene START/STOPP inngår også i Norsk elektronisk legemiddelhåndbok (11) og i Helsedirektoratets Veileder for ­legemiddelgjennomganger, samt som en del av systematikken benyttet i IMM-­modellen (Integrated Medicines ­Management) ­med legemiddelsamstemming, -gjennomgang­er og -samtaler. Det samme gjør en ­nasjonal konsensus for klassifisering av lege­mid­delrelaterte problemer (12). ­Farmasøyter, leger og annet ­helsepersonell har benyttet START/STOPP og ­NorGeP, for eksempel er STOPP blitt testet ut for å ­redusere uheldig bruk av legemidler hos eldre på sykehus (13, 14), i sykehjem (15, 16) og i ­hjemmetjenesten (17). Noen ­studier sammenlikner også bruk av ulike ­forskrivningsverktøy som NorGeP og www.interaksjoner.no (18), START/STOPP og Beers’ kriterier i samme ­populasjon (19, 20) eller vurderer uhensiktsmessig forskrivning på store datasett med eldre legemiddel­brukere (21). 

Omfattende revisjonsarbeid og europeisk konsensus

Bak START 2 og STOPP 2 ligger et ­omfattende revisjonsarbeid (se ramme 1) med stor vekt på at alle anbefalinger skal være rotfestet i evidensbasert litteratur. De 114 rådene man er kommet frem til er basert på systematiske oversiktsartikler og/eller randomiserte, kontrollerte studier. I ­tillegg har man benyttet en Delphi-teknikk for å skåre enighet blant 19 eksperter fra 13 europeiske land for å ta høyde for kultur­forskjeller og ulik terapitradisjon (9).

Fra versjon 1 til versjon 2 har man ­fjernet 15 råd som manglet robust eller konsistent ­evidensbasert støtte i litteraturen, for eksempel acetylsalisylsyre til primær­forebygging av kardiovaskulær sykdom ved diabetes og seponering av kalsium­kanalblokkere ved kronisk forstoppelse (se tabell 1 i referanse 9). 

Uhensiktsmessig forskrivning til eldre krever flere samtidige tiltak

Vi minner om at START- og STOPP-­rådene er ett av mange verktøy og tiltak som kan støtte, men aldri erstatte, den gode ­kliniske vurderingen. Verktøyet må ­benyttes i ­sammenheng med andre tiltak som bedrer forskrivningskvalitet, ­eksempelvis ­tverrfaglige ­legemiddelgjennomganger (16, 18), god legemiddelinformasjon og ­-opplæring, og at man følger opp ­pasientens etterlevelse. 

Referanser

1. I trygge hender. Nasjonal pasientsikkerhetskampanje. www.pasientsikkerhetsprogrammet.no 
2. Norsk geriatrisk forening: https://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-geriatrisk-forening/Geriatrisk-test-og-undervisningsmateriell/tester-og-registreringsskjemaer/start
3. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A et al. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients. Scand J Prim Health Care 2009; 27: 153–9; doi: 10.1080/02813430902992215
4. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 1992; 45: 1045–51; doi: 10.1016/0895–4356(92)90144-C 
5. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatrics Soc 2012; 60 (4): 616–31. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x/epdf 
6. Gallagher P, Ryan C, Byrne S et al. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46: 72–83. 
7. Gallagher P, Baeyens JP, Topinkova E et al. Inter-rater reliability of STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right ­Treatment) criteria amongst physicians in six European countries. Age Ageing 2009; 38: 603–6.
8. Ranhoff AH, Bakken MS, Granås AG et al. Uheldig legemiddelbruk hos eldre. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:1809. http://tidsskriftet.no/article/2014853 
9. O’Mahoney, O’Sullivan D, Byrne S et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 2014 online Oct 16; doi: 10.1093/ageing/afu145. http://ageing.oxfordjournals.org/content/early/2014/10/16/ageing.afu145.full.pdf+html?sid=bc108d1e-8687-4c2c-975e-00035ae3b4bc
10. Ranhoff AH, Bakken MS, Granås AG et al. Bedre legemiddelbehandling av eldre. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 318. http://tidsskriftet.no/article/3294874
11. Norsk legemiddelhåndbok: http://legehandboka.no/alders-og-sykehjemsmedisin/generelt/legemiddelbehandling/start-og-stopp-versjon-2-45570.html
12. Ruths S, Viktil KK, Blix HS. Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 3073–6. http://tidsskriftet.no/article/1619689 
13. Bjørnstad EØ, Ranhoff AH. STOPP uhensiktsmessig legemiddelbruk hos eldre. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 117. http://tidsskriftet.no/article/3019233 
14. Dalleur O, Spinewine A, Henrard S et al. Inappropriate prescribing and related hospital admissions in frail older persons according to the STOPP and START criteria. Drugs Aging 2012; 29: 829–37. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23044639
15. Tverborgvik E, Aasen H, Krüger K et al. ­Legemiddelgjennomganger på sykehjem i ­Bergen kommune. Norsk Farmaceutisk ­Tidsskrift 2012; 6: 14–7. www.farmatid.no/artikler/doktorgrad/legemiddelgjennomganger-pa-sykehjem-bergen-kommune 
16. Kersten H, Ruths S, Wyller TB. Farmakoterapi i sykehjem. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1732–5. http://tidsskriftet.no/article/1887617 
17. Sentrale funn fra legemiddelgjennomganger i private og kommunale hjemmetjenester i Oslo presentert i dag. www.bydel-bjerke.oslo.kommune.no/utviklingssenter_for_hjemmetjenester_/article280296-44532.html 
18. Halvorsen KH, Ruths S, Granas AG et al. ­Multidisciplinary intervention to ­identify and resolve drug-related problems in Norwegian nursing homes. Scand J Prim Health Care 2010; 28: 82–8; doi:  10.3109/02813431003765455 
19. Curtain CM, Bindoff IK, Westbury JL et al. A comparison of prescribing criteria when applied to older community-based patients. Drugs Aging 2013; 30: 935–43; doi: 10.1007/s40266-013-0116-6 
20. Hill-Taylor B, Sketris I, Hayden J et al. Application of the STOPP/START criteria: a systematic review of the prevalence of potentially inappropriate prescribing in older adults, and evidence of clinical, humanistic and economic impact. J Clin Pharm Ther 2013; 38: 360–72. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23550814
21. Galvin R, Moriarty F, Cousins G et al. Prevalence of potentially inappropriate prescribing and prescribing omissions in older Irish adults: findings from The Irish LongituDinal Study on Ageing study (TILDA). Eur J Clin Pharmacol 2014; 70: 599–606. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24493365
    
    (Publisert i NFT nr. 4/2015 side 38–39.)