— Vårt utgangspunkt er at politikerne har gitt oss i oppgave å få legemidler til lavest mulig pris, og samtidig gjøre de tilgjengelige for alle. Det interessante i debatten vi ser nå er at den er et ekko av generika­debatten fra noen år tilbake, sier Madsen.

Problemfritt så langt
Fagdirektøren har selv vært med på innføringen av generisk bytte i Norge fra starten i 2001.
— Det innebærer at vi i Norge har lang erfaring med slike prosesser. Biotilsvarende legemidler har vært på markedet i Europa siden 2006, og det er ikke meldt om ­problemer i løpet av disse årene. God­kjenningsordningen vi har i EU er robust, både når det gjelder originalpreparater og biotilsvarende.
Madsen viser til at tilliten til biotil­svarende legemidler er økende i fagmiljøet både nasjonalt og internasjonalt.
— Samtidig er det naturlig at både leger og pasienter er skeptiske, men erfaringen viser som nevnt at dette er gode lege­midler.

Ulike byttealternativer
Vi ber Madsen kommentere problematikk knyttet til bytte eller skifte når pasienten allerede står på et originalpreparat og et biotilsvarende kommer på markedet.
— Bruk av biologiske legemidler i klinikken er fasettert. Man kan ha bytte mellom originalpreparater eller bytte fra original til biotilsvarende. Når det gjelder førstnevnte bytte er dette noe vi har lang og bred ­erfaring med. Ved bytte fra original til ­biotilsvarende er erfaringen mindre, og det skyldes nok delvis at både original- og ­biotilsvarende industri er lite interessert i studier knyttet til dette. Man ønsker å bygge opp markedet rundt sitt eget ­produkt, forklarer direktøren.
Leger har på eget initiativ utført denne typen byttestudier.
— Vi har blant annet et eksempel fra et universitetssykehus i Sverige hvor alle barn som fikk veksthormon er skiftet over på biotilsvarende. Resultatene skal være svært gode, og en artikkel om studien er under vurdering for publisering i et tidsskrift. Dette viser at kunnskapen på feltet øker gradvis, og vår oppfordring til norske klinikere er å gjennomføre slike studier, sier Madsen.
Hva da med Legemiddelinnkjøps­sam­arbeidet (LIS) og mulig variasjon i godkjente indikasjoner mellom original og ­biotilsvar­ende?
— Det er opp til legemiddelkomiteen ved hvert enkelt sykehus å gjøre en faglig ­vurdering av hvilke legemidler som skal benyttes, så dette ser jeg ikke som noe problem.
Madsen mener man må holde tungen rett i munnen og se de ulike typene bytte som diskuteres.
— Her må man igjen se på nivåene av bytte som diskuteres. Det ene er at kliniker eller sykehus velger å skifte behandling for sine pasienter. Dette er det ingen formelle hindringer for i dag. Vårt utgangspunkt var at hjemmelen i legemiddelloven var vid nok til å sette biotilsvarende legemidler på bytte­listen. Her fikk vi som kjent en dom mot oss, og på bakgrunn av dette kom altså oppdraget fra Helse- og omsorgs­departementet om å ­vurdere behov for ­endringer i legemiddel­loven. I motsetning til bytte i spesialist­helsetjenesten var vårt oppdrag å vurdere automatisk bytte i ­apotek.

Fremtidsrettet
— Fra vårt ståsted, og ut fra en solidarisk legemiddelpolitikk hvor alle som har behov for behandling får det, vil det være synd for ­fremtiden å ikke ha en fremtidsrettet legemiddellov. Det er vår oppgave å væreforutseende på våre fagområder. En ­eventuell lovendring betyr ikke at ­bio­tilsvarende legemidler kommer på bytte­listen med det første, understreker fag­direktøren.
— Det er viktig å være klar over at ­legemiddelmyndighetene i EU ikke tar ­stilling til byttbarhet – dette er opp til hvert enkelt land. EMA har på bakgrunn av dette endret sin informasjon om bytte og ­presiserer nå at dette er opp til hvert ­­­enkelt land å bestemme.
Vi spør Madsen om den mye omtalte ­sporbarheten av legemidler i Norge, er den god nok for å åpne for en bytteordning med tanke på bivirkningsovervåking?
— Vi er i den heldige situasjon i Norge at e-resept gir bedre mulighet for sporbarhet. Jeg vil understreke at kravene til ­spor­barhet er nøyaktig de samme for originalpreparater og biotilsvarende.
— Hva med rapportering om endring av produksjonsmåte og livssyklusendringer for cellelinjene som er grunnlaget for ­produksjon av biologiske legemidler?
— Alle endringer av produksjonnen skal godkjennes av myndighetene. Her er det de samme kravene til ­original og biotilsvarende.

Mye å spare
Hvilke prisreduksjoner ser Legemid­del­­verket for seg knyttet til biotilsvarende lege­midler? Fagdirektøren gir oss et kvalifisert blikk inn i krystall­kulen:
— På biotilsvarende legemidler som har refusjon på blå resept er prisen ­mellom 25 og 50 prosent lavere enn for originallegemidlene. LIS har greid å ­fremforhandle rundt 80 prosent rabatt til sykehusene, og generelt ser man for seg at rabatten vil ligge rundt 50 ­prosent ­dersom salget av biotilsvarende lege­midler blir stort nok.
Per i dag er det ingen aktuelle bio­tilsvarende legemidler som står for døren, men Madsen fremholder at en lovendring nå er av stor viktighet.
— Uten de nødvendige hjemlene på plass kan det potensielt koste sam­fun­net dyrt. På bakgrunn av ny amerikansk ­lovgivning har flere legemiddelfirmaer sagt at de ønsker å utvikle ­biotilsvarende legemidler for automatisk bytte på apotek.
— Hva med at du kritiseres av ­indu­strien for å referere til biotilsvarende legemidler som kopier?
— Dette er egentlig ren semantikk. Det man i praksis gjør er å lage en så nøy­aktig kopi som mulig. Den vil ikke kunne bli hundre prosent lik – akkurat på samme måte som om man skulle sette seg ned for å male en kopi av Mona Lisa. Og akkurat på samme måte som et originallegemiddel forandrer seg når produksjonen endres. For oss er det avgjørende at legemiddelet er godkjent med samme virkning og sikkerhet for pasienten – med andre ord en virkningsmessig kopi. LMI på sin side er nok mer opptatt av å ­understreke forskjeller. Strukturelle forskjeller, slik industrien trekker frem, har ikke så stor relevans. Vi ser på den kliniske effekten, og godkjenningen ­baseres på totaliteten av faktorene – struktur, farmakokinetikk og farmakodynamikk. Dette er en pakke som må ses i sin helhet. Vårt råd til legene er at de skal se på de kliniske studiene som er gjen­nomført.

Godt datagrunnlag
Men hvor stort er datagrunnlaget man baserer seg på? Her strides også ­industrien og Legemiddelverket.
— Materialet er stort. Se for eksempel på studier av biotilsvarende infliksimab. Her har man sett på klinisk effekt og dannelse av antistoffer. Det gjøres ­grundig­overvåkning av immunogenisitet på bio­tilsvarende legemidler. På dette området har Europa vært først ute, og man kan stole på arbeidet som er gjort, sier Madsen.
Fagdirektøren viser igjen til at man fra 2006 til dags dato ikke har data som tyder på forskjell i bivirkninger mellom originalpreparater og bio­tilsvarende.
— Fagmiljøet må diskutere hvordan disse legemidlene skal tas i bruk, og dette blir en interessant diskusjon å følge. I nær fremtid vil det bli spennende å se hvordan fagmiljøet tar imot biotilsvarende inflik­simab dersom det godkjennes.

Hemmer ikke innovasjon
Madsen har lite til overs for at industrien hevder Legemiddelverket setter pasientsikkerheten til side for å få på plass en lovendring.
— Vi går ikke på akkord med pasient­sikkerheten, dette er en ufin beskyldning mot myndighetene. Legemiddelverket må ha et videre syn på saken enn industrien. Vi må se ­helheten, mens industrien nok forholder seg til en annen helhet.
Argumentasjonen om at biotilsvarende legemidler vil hemme innovasjon har han liten tro på.
— Dette tror jeg er feil. Industrien kan uansett ikke leve av å forsvare gamle ­produkter. Den eneste farbare veien er å utvikle nye og bedre legemidler. Roche har for eksempel utviklet en av sine ­originaler videre for å møte konkurransen fra biotilsvarende legemidler. For oss er det viktig at det utvikles nye og bedre legemidler. Samfunnet har betalt for legemiddelet i den perioden legemidlet har patent. Etter patenttiden skal prisen ned, og en mulig strategi fra industrien ville jo være å redusere prisen, sier Madsen.
— Vi tror biotilsvarende legemidler spiller en viktig rolle som prispresser.
— Hva med at Norge er et lite ­marked som kan bli uinteressant med for dårlige marginer?
— Det er gode penger å tjene på ­biologiske legemidler i patenttiden og da vil prisene i Norge være på nivå med de fleste andre land. Vi understreker også at dersom det blir ­endringer i apotekloven ønsker vi full åpenhet rundt opptak av ­biotilsvarende legemidler på byttelisten, konkluderer Steinar Madsen.

(Publisert i NFT nr. 1/2013, side 19–20.)