Nye legemidler til liten nytte?
Enogfemtiåringer, som har levd et liv alene, kan nok ha en tendens til se samliv som en utfordring. Slik er det ikke for Marevan, ifølge Takeda Nycomed, som nå utfordres av tre nye legemidler. Men, at det ser ut til å oppfordres til bytte over en lav sko, bekymrer både Marevan-produsenten og andre i fagmiljøet.
Det er mye legemiddelindustriell tyngde å spore i marmorveggene hos Takeda Nycomed i Asker. Historien er lang, også for Marevan, som ble lansert i 1962.
— Det var knyttet store forhåpninger til Marevan, som ble ansett som bivirkningsfritt i 1962, sier produktsjef Svein Abrahamsen.
Sammen med selskapets medisinske direktør, Sigurd Ørstavik, har han sagt seg villig til å stille opp til en prat om de nye utfordringene man ser rundt bytte av antikoagulantia.
Stor utvikling
Som mange i kategorien femti pluss lever også Marevan et aktivt liv, ifølge produktsjefen.
— Legemiddelet har utviklet seg mest de seneste ti til femten årene, spesielt med tanke på at det nå forskrives mot atrieflimmer, noe det er forsket mye på. Marevan har vært enerådende innen sitt felt, og mange har nok etterlyst alternativer. Opp gjennom årene har det vært gjort forsøk, men disse legemidlene har blitt trukket fra markedet på grunn av bivirkningsproblematikk, forteller Abrahamsen.
Marevan har hatt en jevn økning de seneste årene, og ifølge Takeda Nycomed fikk nærmere 95 000 norske pasienter legemiddelet i 2012.
— Marevan er både elsket og hatet. Vi ønsker alltid nye legemidler velkommen, spesielt med tanke på at det finnes pasienter som ikke kan eller vil ha Marevan, sier Abrahamsen, og henviser til svenske studier som rapporterer en underbehandling av pasienter med atrieflimmer.
Ørstavik og Abrahamsen slår fast at Marevan dekker et bredt spekter indikasjoner, og kan forskrives basert på lang erfaring.
— Uten Marevan ville man hatt et stort problem, sier Ørstavik.
— Med tanke på arterietrombose, altså blodpropp, anslås det en forebyggende effekt på 67 prosent, noe som viser at dette er et potent legemiddel med god effekt. Marevan har uten tvil spart mange liv, eller kanskje mer korrekt utsatt mange avslutninger på livet, supplerer Abrahamsen.
De nye
Hvordan opplever produsenten av Marevan de tre nye antikoagulasjonslegemidlene som er kommet på markedet, altså Pradaxa, Xarelto og Eliquis?
— Disse er blitt forsket frem, sammenliknet mot Marevan, og vist seg å være like gode på forebygging av hjerneslag. Basert på store studier kommer de nå på blåresept i Norge, forteller Abrahamsen.
— Hva er så problematisk ved å foreslå å bytte Marevan mot ett av disse?
— For det første er indikasjonen for de nye legemidlene smalere enn for Marevan, så det er mange pasienter som i utgangspunktet ikke skal bruke noe annet enn Marevan. Det andre er at vi ikke ser noen grunn til å bytte medisin når pasientene er velregulerte på Marevan og følges med sine INR-kontroller. Interessant nok har en «real life»-studie fra Danmark vist at pasienter som bytter fra Marevan til dabigatran har økt sjanse for utvikling av tromboemboliske hendelser eller blødninger.
Kort halveringstid
Abrahamsen og Ørstavik viser til en artikkel publisert i Legeforeningens tidsskrift når vi ber dem kommentere hva som kan være problematisk ved de nye legemidlene som er kommet.
— Her henvises det (Legeforeningens tidsskrift nr. 4-2013, journ. anm.) til kort halveringstid på de nye legemidlene. Det innebærer at pasienten må ta en til to tabletter daglig for å oppnå rett nivå. Følgelig kommer man raskt utenfor terapeutisk nivå dersom man skulle glemme å ta en dose,eller om man skulle forsøke å kompensere dette ved å ta ekstra påfølgende dag. INR-målingen brukes som argument mot Marevan. Se for deg følgende: En pasient diagnostiseres med atrieflimmer i en alder av 67 år, forventet levetid er femten til tjue år etter dette, pasienten skal ta to tabletter daglig i denne perioden, behandlingen er asymptomatisk og det er bevist at compliance går ned med alder. I slike tilfeller vil nettopp INR-måling være riset bak speilet som sikrer at pasienten tar legemiddelet som forskrevet, og man har i tillegg anledning til å justere doseringen underveis. Man har også mulighet til å justere inn med Marevan dersom et annet legemiddel startes eller seponeres, forklarer Abrahamsen.
Han trekker dessuten frem problematikk knyttet til antidot.
— Hva skjer ved uventede kirurgiske inngrep, for eksempel på grunn av en ulykke? Hva gjør man med blødningen? Kirurger forteller at når de får inn en Marevan-pasient blir de svette i hendene, men vet hva de skal gjøre.
— Det er ingen grunn til å anbefale pasienter som får effektiv behandling uten problemer, og som monitoreres, å bytte legemiddel. Hvor riktig er det å sette titusener av pasienter på et nytt legemiddel rett etter at de kliniske utprøvingene er gjennomført? spør Ørstavik.
— Vi er glade for at det kommer nye legemidler på markedet, men det er samtidig viktig å vise aktsomhet.
Gode resultater
På den annen side viser Marevan seg å være et legemiddel som tåler alderen godt.
— Vi har nå over femti års erfaring med legemiddelet, og norske leger er flinke. Når det gjelder TTR (Time in therapeutic range) er Norge en god nummer to i verden etter Sverige. De seneste årene har også antall rapporterte bivirkninger ved Marevan-behandling gått kraftig ned. Dette skyldes nok i stor grad informasjonsarbeidet som er gjort vedrørende riktig bruk, mener Abrahamsen.
— Mye av suksessen til Marevan i Norge, med gode resultater og fallende tendens til bivirkninger, skyldes nok at fagmiljøene rundt antikoagulasjon har vært særlig sterke her til lands, legger Ørstavik til.
Abrahamsen og Ørstavik poengterer også at mens man tidligere måtte vente et par dager på INR-svar, kan disse nå ofte gis umiddelbart, og legemiddeldosen justeres deretter. En forse de nye legemidlene på markedet hevder å ha er færre interaksjoner enn hva Marevan er kjent for.
— Ja, de har et potensial for færre interaksjoner, men interaksjonene finnes også her. Legemiddelverkets medisinske direktør, Steinar Madsen, har uttalt at man må lære disse nye legemidlene å kjenne før man tar dem i bruk. Marevan på sin side fungerer optimalt via INR-måling for de aller fleste, og basert på erfaringen vi har med legemiddelet vil det være overraskende om det skulle dukke opp nye interaksjoner med Marevan, sier Abrahamsen.
— Vi mener det er en fordel for pasientene at det kommer flere medikamenter som kan være alternativer til Marevan, spesielt for de pasientene som av en eller annen grunn ikke kan bruke Marevan. Som et forskningsbasert legemiddelfirma er vi prinsipielt positive til nyvinninger, opplyser Ørstavik.
Kostnad og effekt
Vi ber Abrahamsen og Ørstavik si noe om hva som bør være på plass for at det er forsvarlig å bytte blodfortynnende legemiddel.
— Det må være den behandlende lege ogpasienten som i samarbeid avgjør hvilket legemiddel det er riktig at pasienten skal ha. Vi vil bare påpeke fordelene ved å bruke et veletablert medikament som har vært på markedet i over 50 år. I tidsskriftet Indremedisineren oppfordret man til å skynde seg langsomt i denne saken, noe som høres fornuftig ut når jeg har på mine Takeda Nycomed-briller, legger Abrahamsen til.
Begge mener både kostnad og tempo bør debatteres skikkelig.
— Egenmåling av INR er et prosjekt som har pågått i Tromsø. Dette kan for eksempel være ideelt for pasienter som reiser mye, og som følgelig kan få justert legemiddeldosen på denne måten. Resultatene peker mot forbedret livskvalitet og færre trombotiske hendelser. Dette er noe myndighetene burde vurdert sterkere da mange pasienter og leger etterspør dette. Her savner jeg initiativ fra myndighetene, medgir Abrahamsen.
(Publisert i NFT nr. 7-8/2013 side 6–7.)