Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) undersøker alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helsesektoren for å kunne foreslå forbedringer. De gjennomgår varsler som har kommet inn til Helse­tilsynet og får selv inn bekymringsmeldinger direkte.

Mottar mange varsler: Ukom og leder Pål Iden får en rekke varsler og bekymringsmeldinger om legemiddelfeil. — Det er mye som gjelder alvorlige hendelser ved legemiddelbruk, sier direktør Pål Iden (bildet).

LES OGSÅ: Helse Vest spisser arbeidet med risikolegemidler

Mye legemiddelfeil i kommunene

En stor del av varslene om alvorlige hendelser med legemidler har fatalt resultat og mange kommer fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Derfor har Ukom nylig undersøkt legemiddel­håndteringen i en utvalgt kommune for å belyse hvordan helsetjenesten kan trygge legemiddelhåndteringen. Kommunen de valgte, hadde det ikke kommet varsler på, og de fant heller ikke noen konkrete ­hendelser som ga dem nok grunnlag til å publisere en rapport, slik de pleier.

— Undersøkelsen som vi har gjennomført, gir ikke grunnlag for å publisere tydelige nasjonale læringspunkter knyttet til legemiddelsikkerhet, konstaterer Iden.

— Vi brukte det mer for å kartlegge risikobildet og som intern kompetansebygging for å vite hvordan det ser ut i en typisk norsk kommune, forklarer han.

Flere rapporter om legemiddelhåndtering

Selv om det ikke kom en rapport ut av ­arbeidet, vil Ukom få god nytte av det de har lært av ­undersøkelsen når de går inn i konkrete saker som omhandler legemiddelhåndtering, og dem har det vært flere av.

— Legemiddelbehandling er noe vi kommer inn på i flere av rapportene våre, sier han og viser blant annet til rapportene Dødsfall på en ­akuttpsykiatrisk sengepost og Tidlig diagnostikk og behandling av det alvorlig febersyke barnet fra juni 2021 som på forskjellige måter tar for seg legemidler. I den første handler det om feilbruk og overmedisinering, mens i den andre handler det om for sen legemiddelinngripen.

Vil følge opp legemidler fremover

Ukom har også to legemiddelrelaterte områder de følger nøye med på, og som han ser for seg at det vil bli undersøkelser av i fremtiden.

— Det vi har på blokka som vi regner som ­høyrisiko, er legemiddelbehandling hos barn. Multisyke eldre har vi ikke startet undersøkelse på, men er noe vi følger ekstra med på for å finne en inngang for å løfte også det som en problemstilling, opplyser han.

Varsler og bekymringsmeldinger

Ukom har fått inn 166 varsler og bekymrings­meldinger om alvorlige uønskede hendelser med alvorlig pasientskade eller død som resultat i ­kategorien legemidler og blod (7 omhandler blod) i sin virketid, fra mai 2019 til mai 2022.

Legemiddelvarsler og -bekymringsmeldinger ­fordeler seg slik:

  •  50 om bivirkning og interaksjon av legemidler (29 saker hvor utfallet er død)
  •  47 om utdeling av legemidler
  •  41 om ordinering
  •  11 om tilberedning / istandgjøring av legemidler
  •  8 om observasjon / måling ved legemiddelbehandling
  •  2 om tilgjengelighet / legemiddelkvalitet

Av de 166 varslene er 93 fra spesialist­­­­helse­tjenesten, 64 fra kommunal helsetjeneste og 9 fra privat institusjon. 136 er fra lovpålagte varsler fra helse- og omsorgstjenesten, 19 bekymrings­meldinger fra Ukoms nettside og 11 fra pasienter/pårørende/brukere på helsenorge.no.

(Publisert i NFT nr. 5/2022 side 8.)