Ønsker kliniske farmasøyt­spesialister

Det tar gjerne ikke lang tid før de første spørsmålene fra leger og syke­pleiere dukker opp når klinisk farmasøyt Hilde Sporsem møter opp til en normal arbeidsdag på intensivavdelingen på ­Ullevål sykehus i Oslo. Ting har skjedd i løpet av natten, og de ansatte håper å få svar fra romsdalingen på hvor medisiner ligger eller hvordan de skal administreres. Så fort hun får tid, setter hun seg ned og går gjennom pasientlistene. Der ser farmasøyten på de siste notatene på pasientene og resultater fra laben. Hva har skjedd siden sist? ­Sporsem vurderer hvordan de nye dataene ser ut i forhold til hvilke legemidler pasientene står på. Hun skriver ned alle spørsmål og problemstillinger på et eget skjema hun bruker. 

Farmasøyten gjør gjennomgangene inne på et kontor der hun sitter sammen med legene på avdelingen. Dersom det ­passer, kan hun ta opp spørsmålene hun har notert seg med den aktuelle legen med en gang. Noen ganger er det bedre å vente. Hvis legen ikke har fått tatt visittrunden på ­pasienten ennå, venter hun gjerne til etter legen har fått sett på pasienten selv, før hun kommer med sine tilbakemeldinger.

Får mange spørsmål

Spørsmålene fra legene renner inn mens Sporsem går gjennom pasientene på ­datamaskinen. En lege forteller at leververdiene på en pasient plutselig har gått opp, og at pasienten går på visse typer medisiner. Kan hun sjekke om det kan ha noen ­sammenheng? Samtidig kan en annen lege ha fått inn en ny pasient, og forespørselen går på om farmasøyten kan gå gjennom pasientens legemiddelhistorikk. En tredje kan lure på hvilke typer antibiotika en ­pasient skal ­settes på etter at prøve­resultater har komme ­t­ilbake fra laben. En pasient kan ha blitt satt på nyreerstattende behandling (dialyse), og Sporsem må inn til pasienten og se om legemiddeldosene er justert opp mot behandlingen. 

Felles for alle pasientene er derimot ernæring, og farmasøyten er sentral for å se på ernæringsstatus og beregne inntak. Pasientene kan ikke ta til seg vanlig mat, ettersom de ligger i respirator og er så sederte at magen ikke virker som den skal. Da må det ofte tys til parenteral ­ernæring, noe som farmasøyter kan mye om. Ernæring er også et av de områdene der Sporsem, som sitter i ernæringsutvalget ved sykehuset, har vært med på å utvikle retningslinjer for avdelingen sammen med en av intensivoverlegene. 

Blir det ledige stunder, benytter ikke ­farmasøyten disse til å ligge på ­latsiden. Hun er også sentral i utarbeidelsen av ­legemiddelprosedyrer ved intensiv­avdelingen og på sykehuset generelt. Undervisning av leger, sykepleiere og ­farmasøyter blir det også tid til. Før Sporsem vet ordet av det er nok en dag ute på avdelingen over.

— Timene flyr, og fra jeg kommer til jeg går lurer jeg ofte på hva det er jeg har gjort, for dagen er bare plutselig bare over. Jeg har virkelig verdens beste jobb, den kunne ikke vært bedre. Det å jobbe i et tverrfaglig team er givende. Jeg kan ikke huske at jeg har sittet og kjedet meg en eneste gang, for det er alltid noe å gjøre. Det er alltid noe nytt å sette seg inn i, og jeg lærer noe nytt av legene og sykepleierne på avdelingen hver dag.

Voldsom utvikling

Slik beskriver den erfarne farmasøyten, som har jobbet ved intensiv­avdelingen på Oslo universitetssykehus (OUS), Ullevål i 13 år, en helt vanlig arbeidsdag som klinisk ­farmasøyt. De siste årene har hun vært en del av en kraftig utvikling i satsingen på ­klinisk farmasi ved OUS. Den satsingen har vært en stor endring fra hvordan landskapet så ut i 1996, da Sporsem begynte å jobbe ved sykehusapoteket for første gang.

— Da jeg begynte her for over tjue år siden, var farmasøytenes jobb på sykehuset å drive tilsyn på avdelingene. Det vil si at vi var ute og så på legemiddelhåndteringsrutinene deres, altså mer revisjonsliknende arbeid.

Det fantes ikke noe avtale med sykehuset eller den enkelte avdeling for å få ­farmasøyter plassert ute på avdelingene den gangen, og det tok noen år før det kom på plass. Den første farmasøyten som jobbet klinisk på sykehuset startet i år 2000–2001. 

— Det er en kamp, for det er en kostnad for sykehuset og avdelingen å ha en ­farmasøyt ute på avdelingen. Man må kunne greie å forklare og bevise at det vil lønne seg å ha en farmasøyt ute på ­avdelingen, både i kroner og ører, men også i forhold til økt kvalitet på pasient­behandlingen. Ledelsen kan ha ­vanskeligheter for å se noe annet enn en kostnad, og ikke at det kan føre til innsparinger over tid. Etter hvert fikk ­sykehusapoteket allikevel ­overbevist ­ledelsen ved avdeling for generell ­indremedisinsk (GIMS) om dette, slik at vi fikk en farmasøytstilling, forteller Sporsem.

Etter to år på skole i London og en­ ­barselpermisjon kom Sporsem tilbake i tide til at sykehuset hadde fått sin andre kliniske farmasøytstilling, denne gangen på intensivavdelingen. Stillingen, som den gang var 50 prosent, fikk Sporsem og en kollega overta.

— Avdelingsoverlegen på denne avdelingen var kjent med hvordan man jobbet med farmasøyter fra USA, så han ønsket seg på eget initiativ en farmasøyt på intensivavdelingen.

Bratt læringskurve

Ettersom Sporsem og kollegaen ble de ­første farmasøytene som noen gang hadde jobbet ute på en intensivavdeling i Norge, ble det en bratt læringskurve.

— Vi fikk litt over et halvt år på oss til å lære om intensivpasientene. Vi var med legene på visittene, og hørte på hva de sa. Legene der er veldig flinke til å forklare og undervise, og jeg lærte utrolig mye ut fra hva de sa om pasientene og diskuterte i ­forhold til behandlingen med syke­pleierne. Det ­første halvåret blandet jeg meg ikke borti noe som helst som omhandlet ­legemiddelbruk. Jeg var bare en flue på veggen som var der for å lære. I tillegg brukte vi tid på å utarbeide prosedyrer knyttet til legemiddelbruk, administrering og forlikelighet. Dette var også utrolig lærerikt.

I dag er det rundt 20 farmasøyter som jobber klinisk ved Ullevål og ­Rikshospitalet tilhørende OUS. Sporsem er klar på at hun har opplevd en tydelig økt satsing på ­farmasøyter i sykehuset de siste årene.

— Det hjalp så klart at man i mitt tilfelle hadde en person i ledelsen på intensiv­avdelingen som hadde et ønske om å få dette til. Og man ser fort når man kommer i gang med arbeidet at det er penger å spare på å ha oss ute på avdelingene. Vi styrer jo logistikken og har dermed ­kontroll på ­legemiddellageret. Vi er med på å påvirke bruken av legemidlene og at de brukes ­riktig, og det fører også til mindre ­kassasjon. Det fører dessuten til færre blandinger som må kastes på grunn av blandingsfeil. Så jeg tror at vi i kroner og ører så godt som ­tjener inn igjen kostnaden det er å ha oss ute på avdelingen kun ved å styre lege­middel­lageret og legemiddelbruken. Bedre ­pasient­behandling og økt pasientsikkerhet er jo også en viktig faktor.

Kan dokumentere innsparing

Og selv om det alltid er forbedrings­potensial, understreker farmasøyten at de kliniske ­farmasøytene har blitt bedre på å ­dokumentere at de sparer sykehuset for penger. Men økt kvalitet innenfor lege­middelbehandlingen er uansett det viktigste kriteriet.

— En av de jobbene vi gjør i forhold til pasientene, er å gå gjennom lege­midlene de får og kvalitetssikre bruken. På en intensivavdeling kan legemiddelbruken endre seg fra dag til dag, fordi pasientens tilstand endrer seg. Og en av mine ­oppgaver er å følge opp endringene og komme med ­tilbakemeldinger til lege hvis jeg finner uoverensstemmelser. Dette kan blant annet være feil i legemiddeldose på grunn av endringer i organfunksjon hos pasienten eller interaksjoner.

Sporsem trekker frem knusing av tabletter som en av de første bemerkelsesverdige tingene hun oppdaget som ­klinisk farmasøyt.­

— Pasientene lå med sonde, og alt som skulle gis til pasientene ble knust uavhengig av type tabletter. Vi hadde tilfeller der pasientene måtte ligge ekstra døgn på intensivavdelingen fordi hjertemedisiner i depotform ble knust. Dette førte til at ­pasientene fikk bivirkninger og kunne ikke sendes videre i systemet. Det fører til ­veldig store ekstra kostnader. Det har siden jeg begynte blitt satt fokus på ­knusing av ­tabletter, og jeg håper at dette klare eksempelet på feil ikke blir gjort i dag på avdelingen. 

Brenner for antibiotika

Sporsem har med sin bakgrunn i mikro­biologi også blitt en sentral skikkelse i ­arbeidet med sykehusets antibiotikabruk.­

— På intensivavdelingen er pasientene kritisk syke, og mange har infeksjoner som gjør at vi må bruke antibiotika, ofte ­bredspektret. Infeksjonsoverlege Elisabeth von der Lippe var i mange år veldig knyttet til avdelingen, og allerede i 2008–2009 ­utarbeidet vi sammen med en av overlegene på avdelingen retningslinjer for antibiotikabruk på intensivpasienter.

Intensivavdelingen har i mange år hatt infeksjonsvisitter en gang i uken. Der møtes mikrobiologer, infeksjonsleger, leger fra avdelingen og farmasøyt. Av og til er også smittevernleger deltakende. På møtene gjennomgås infeksjonsstatus til alle ­pasientene på avdelingen, og mikro­biologens prøvesvar gir innblikk i hvilke bakterier og hvilken resistens de ulike ­pasientene har. Så diskuteres hvilken behandling man skal gi til pasienten.

— Jeg er kanskje den som pusher litt på for at vi skal forsøke å gå fra bredspektret til smalspektret antibiotika når vi vet hvilke bakterier vi jobber mot. Jeg stiller spørsmål ved lengden på behandlingen. Kanskje vi har behandlet pasienten lenge nok? Sist, men ikke minst, diskuterer vi hvilke doser med antibiotika pasientene skal settes på. Vi bruker også behandling på pasientene som kan påvirke dosering av legemidlene, blant annet kontinuerlig dialyse. Antibiotika­dosering i forhold til disse maskinene er noe jeg har jobbet mye med, og jeg har også laget egne retningslinjer på dette da disse maskinene ble tatt i bruk på avdelingen.

Statistikk sparer penger

Som klinisk farmasøyt har Sporsem også som jobb å lage legemiddelstatistikk for intensivavdelingen. Hun trekker frem ­praksisen som svært viktig for god legemiddeløkonomi på sykehuset.

— Vi har jevnlig møter der jeg har med meg statistikken og sitter sammen med legene for å gå gjennom våre 20 mest brukte legemidler den siste tiden, deriblant antibiotika. Jeg kan for eksempel se at vi har brukt mye meropenem, og ut fra dette starte en diskusjon rundt riktig bruk av dette medikamentet. Har det vært riktig indikasjon for bruk, har vi brukt medikamentet for lenge på pasientene? Er det dyre medikamenter vi diskuterer? Kanskje det fins billigere alternativer? Dette kan føre til innsparinger i etterkant på grunn av endret bruk.

Farmasøyten har opplevd at legene på intensivavdelingen har gått fra å være ­skeptiske til kontrollfunksjonen farmasøytene skulle utføre, til å se på farmasøytene som en nødvendighet i hverdagen.

— Legene på avdelingen er veldig ­positive til å ha klinisk farmasøyt. Jeg får positive tilbakemeldinger når jeg er på ­avdelingen, og de gangene jeg ikke er der, så piper telefonen min ofte. For de har lært seg at dersom det er noe de lurer på, så ringer de meg i stedet for å bruke en halv dag på å søke det opp. Det letter deres hverdag også. 

Ønsker seg spesialisering

At sykehusledelsen har sett viktigheten av kliniske farmasøyter i sykehuset, er det ingen tvil om, og Sporsem tror og håper at det vil komme flere farmasøyter på flere avdelinger på sykehusene i tiden som kommer. Men de må være mer spesialiserte enn det farmasøytene er i dag, etter hennes mening.

— Jeg kan ikke alt og jeg kan ikke bli god på alt heller, men jeg er så heldig at jeg har farmasøytkolleger jeg kan ringe for å spørre om hjelp. Jeg har for eksempel en kollega som jobber på hjerteavdelingen og som kan mye om hjertemedisin, og hvis vi får en ­pasient med hjerteproblemer, så kan jeg spørre vedkommende. Så jeg håper vi får mange kliniske farmasøyter ute i ­sykehusene og at disse er gode på hver sine områder. I vår farmasøyt­avdeling er vi delt inn i spesielle team. Vi har ­intensivteam, barneteam, medisinsk team og kirurgisk team. Disse er sammensatt ut fra hva vi jobber med, og planen er at vi skal lage våre kompetanseplaner basert på å utvikle oss innenfor disse områdene. En slags ­minispesialisering, om du vil. Legene er spesialiserte på sine felt, og jeg ønsker meg den samme utviklingen for farmasøyter. Sånn må det være!

Ifølge Sporsem jobbes det på europeisk nivå med å få til en spesialisering innen sykehusfarmasi som skal være godkjennbar i alle europeiske land.  

— I blant annet England har de allerede farmasøyter som er spesialister på ­forskjellige områder. En spesialistutdanning trenger ikke å være basert på ekstra skolegang. Det kan være at du allerede har en spesialist som kan lære opp andre. Kanskje vi kan få noen som kan reise på kurs eller opplæring i England, og som så kan bli denne «spesialisten». I tillegg behøves selvsagt ulike kurs. Jeg tror vi må dit i Norge, hvis vi skal kunne utvikle oss og bli bedre enn vi er i dag, konstaterer den kliniske farmasøyten. 

(Publisert i NFT nr. 3/2017 side 6-10)