Nytt beredskapslager er som et skylager for legemidler

Et sted på det sentrale Østlandet, i ytterkanten av et stort ­industrifelt nær motorveien med luftig utsikt over lave koller dekket av furuskog, har Alliance Health­care lager. Blant paller med legemidler de oppbevarer for diverse produsenter ligger også storparten av beredskapslegemidlene til norske sykehus. De er en del av det nyopprettede beredskapslageret for legemidler kalt B180.

Hvis en katastrofe inntreffer, skal Norge til enhver tid ha et lager av de viktigste legemidlene for spesialist­helsetjenesten og primærhelsetjenesten stort nok til å vare i seks måneder, eller mer spesifikt 180 dager.

Tradisjonelle beredskapslagre for legemidler har gjerne vært ferdig pakket materiell til Forsvaret, lagret i store lagerbygg eller mørke haller dypt inne i fjellet, hvor paller med legemidler står stablet og sakte, men sikkert går ut på dato. Slike lagre er det slutt på, men det finnes fremdeles noen statiske lagre igjen. Lageret med Tamiflu innkjøpt i forbindelse med svineinfluensaen i 2009, har gått ut på dato, men blir jevnlig testet og godkjent for videre lagring. I starten av koronapandemien ble det gjort et stort nødkjøp av viktige legemidler, spesielt intensivlegemidler, og de står mer eller mindre statisk i vente på at de trengs.

Les også: Quynh gleder seg til å ta fatt ­på den ­viktige jobben

Skylagring

B180 er ikke et slikt lager.

B180 skal være noe helt annet.

B180 minner mer om digital skylagring enn gammeldags bunkerlagring.

— Disse fjellagrene er avviklet. Den modellen som vi landet på, er et rullerende lager, og det vil si at de legemidlene som ligger på vårt beredskapslager blir daglig eller ukentlig plukket av til normalforbruk, og så blir det fylt på tilsvarende volumer med bedre dato. Det er en mye mer bærekraftig måte å organisere det på, og risikoen for ukurans blir betydelig mindre. Det er også spredd på flere lokasjoner, og det er en ­beredskapsmessig fordel, så det er mange positive sider med den løsningen som er valgt, forklarer ­farmasøyt og legemiddeløkonomisk rådgiver i Sjukehusapoteka Vest, Steinar Vik, når vi møter ham i lageret på Østlandet i starten av september.

Tidlig i pandemien brukte Helse Sør-Øst mye ­ressurser på å bygge opp et nødlager. Dermed fikk Helse Vest oppdraget med å bygge et permanent ­beredskapslager. Sjukehusapoteka Vest hadde allerede gjort en innsats for å sikre oversikt over tilgjengelige legemidler i vest.

— Så da fikk vi plutselig ansvaret for nasjonal legemiddelberedskap. Oppdraget var rett og slett: Få mest mulig legemidler på norsk jord, sier Vik som er en av de som har hatt hovedansvaret for å bygge opp B180.

— Sånn sett er ringen sluttet når jeg nå er med på å bygge opp beredskapslageret som jeg for en del år siden var med på å avvikle, da jeg var militærapoteker på starten av 2000-tallet, smiler han.

Fjellagrene er avviklet. Den modellen som vi landet på, er et rullerende lager (...). Det er en mye mer bærekraftig måte å organisere det på, og risikoen for ukurans blir betydelig mindre.
_{Steinar Vik}

Rullerer hele tiden

Det er første gang Vik besøker det, og han er ikke godt kjent på Østlandet. Hjemme i Bergen har det akkurat vært et smitteutbrudd, og alle avhengig av kollektivtrafikk har blitt pålagt hjemmekontor, så han har tatt forholdsregler.

— Så jeg tenkte jeg fikk ta en taxi fra Oslo, men det kostet vel omtrent det samme som flybilletten, sier han med en kort latter.

Heldigvis trenger ikke vestlendingene å reise til ­lageret særlig ofte. Lageret blir godt ivaretatt av ­Alliance Healthcare, ved operativ leder Hans-Thomas Lorentzen, administrativ leder Therese Jørstad og seks andre ansatte, som har ansvar for å holde oversikt over, plukke ut og erstatte legemidlene som er plassert i det 5000 kvadratmeter store lageret. Lorentzen viser oss rundt i det rolige lageret – det er et lager for litt lengre lagring uten ­plukkeroboter og samlebånd, og det er stille mellom de hektiske periodene når leveransene går – og ikke engang innad i lageret har det norske beredskapslageret en fast plass.

— Det holdes atskilt fra grossistlageret, men ellers er det litt vilkårlig hvor det står, sier han.

Mellom dem som styrer lageret og de offentlige forvalterne sitter blant annet konsulent for ­beredskapslageret i Alliance Healthcare, Kazim Ceviz, som daglig får automatiske rapporter om tilstanden i lageret og har tett kontakt med leverandørene og innkjøperne. De henter ut legemidler når det er behov, og når noe nærmer seg holdbarhetsdato, organiserer de ­rullering til et annet lager hvor det hentes ut ­legemidler oftere.

— Vi rullerer på holdbarhet, og vi har alltid god ­holdbarhet på B180, slår han fast.

Vanskelig å rettferdiggjøre nødkjøp

En uke tidligere i lokalene til Sjukehusapoteka Vest i et litt slitent høyhus, men med toppmoderne nyinnredede kontorlokaler, i skyggen av Haukeland universitetssjukehus er vi til stede når Vik og de andre fra prosjektgruppen har sitt første fysiske møte med nåværende administrerende direktør ved Eurofins Havlandet og farmasøyt, Quynh Le, som skal ta ledelsen over B180 når det går fra prosjektfase til permanent drift før årsskiftet.

Da Helse Vest fikk oppdraget med B180, var det tenkt som et hasteoppdrag, og intensjonen var at mye skulle være på plass sommeren 2020. Den første koronabølgen begynte å flate ut på forsommeren, og det ble tydelig at legemiddelforsyningene hadde klart seg bedre enn fryktet. Samtidig ble det klart at det ble vanskeligere og vanskeligere å rettferdiggjøre innkjøp med nødkjøpparagrafene, og det falt inn under loven om offentlig anskaffelser.

— Og det er en betydelig lengre prosess enn et nødkjøp, men da fikk vi også på plass en helt unik organisasjon og forvaltning rundt dette beredskaps­lageret som gjør at det er et lager som kan stå seg over tid. Det er en ny modell, en ny måte å ­organisere legemiddelberedskapen på som ikke har vært prøvd i den skalaen før, forklarer Steinar Vik.

Le har så vidt begynt å sette seg inn i sine nye arbeidsoppgaver, men kan allerede fastslå at den nye modellen for beredskapslagring vil kreve grundig oppfølging og tett dialog med grossistene som fysisk håndterer legemidlene (se også side 33).

— Det må være et godt samarbeid og kommunikasjon og kanskje begge parter må være villig til å gjøre endringer hvis en ser at det blir behov for det, sier hun.

Vi er vel helt avhengig av at lageret rulleres hele tiden, at det blir brukt, at det skiftets ut, og det ikke blir liggende igjen noe som går ut på dato.
_{Quynh Le}

Samlet mye legemiddelkunnskap

Når Le tar over tømmene til beredskapslageret 1. desember, vil staben hennes, som fra start består av to rådgivende farmasøyter og én økonom, allerede være på plass. I tillegg vil ressurser tilsvarende omtrent to årsverk i Sykehusinnkjøp være tilknyttet lagret. På laget har hun også en spesialistgruppe som består av erfarne klinikere og farmasøyter og representanter fra Legemiddelverket og Helse­direktoratet, som gir råd om hvilke substanser og formuleringen som bør beredskapslagres.

— Vi har en pengepott å forholde oss til. Vi kan ikke lagre alt, vi er nødt til å prioritere, så vi har et rådgivende organ gjennom den spesialistgruppen som gir oss råd om hvilke legemidler som er absolutt kritiske, påpeker Vik.

Spesialistgruppen samles jevnlig og gir råd til en farmasøyttung forvaltningsgruppe som velger pakningsstørrelser.

— Vi har en aktiv forvaltning og har etablert veldig operative arbeidsgrupper med denne ­spesialistgruppen og forvaltningsgruppen med mye farmasøytisk og klinisk kompetanse, sier han og legger til at ­Mangelsenteret for spesialist­helsetjenesten, som ­allerede gjør en stor jobb for å unngå legemiddelmangel, også vil være en viktig samarbeidspartner.

Les også: Vurderer å skille primær­lager fra spesialistlager

Nybrottsarbeid i samarbeid med det private

Ved hjelp av Sykehusinnkjøp inngikk beredskaps­lageret avtaler med de tre store legemiddelgrossistene, Alliance Healthcare, Norsk Medisinaldepot (NMD) og Apotek 1, om at de tar inn og lagrer ­legemidler for seks måneder.

— Det er for så vidt nybrottsarbeid med den typen offentlig-privat samarbeid, så det var nok rimelig ­krevende forhandlinger, sier Vik som tilføyer at han ikke var involvert i det arbeidet og ikke vet hvordan de forløp.

— Men det drøyde litt ut på høsten før vi fikk ­signatur på papirene, sier han og legger til at avtalen om ­beredskapslagring for spesialisthelsetjenesten ble signert juli 2020, mens avtaler for primærhelsetjenesten ble signert i løpet av høsten.

Løsningen innebærer mye mer enn rene kjøp av legemidler siden grossistene får ansvar for å ha lagre betydelige større enn de to til tre ukene de vanligvis har, og det skal hele tiden rulleres for å hindre at ­legemidler må kasseres. Det gir helt andre muligheter for dynamisk lagring enn hvis det offentlige skulle kjøpt inn lege­midlene og lagret dem selv.

— Det ville blitt mye mer krevende planmessig å få det til, poengterer farmasøyt og fagdirektør ved ­Sjukehusapoteka Vest, Christer Bakke Frantzen, som også har brukt mye av sin tid det siste året på å etablere beredskapslageret.

— Jeg har i hvert fall ikke en god beskrivelse av hvordan det skulle fungert p.t., og da får man fort en kassasjonsproblematikk. Det er sannsynligvis den samfunnsøkonomisk beste løsningen både etisk og økonomisk at vi kjøper inn legemidler til Norge, og de faktisk blir solgt og brukt, fremfor at de ikke blir det, understreker han.

— Hvis det hadde vist seg at Norge satt med covid-19-legemidler på lager som ikke ble brukt etter den situasjonen som har vært i Europa og verden, så tror jeg det hadde vært ganske problematisk for å si det rett ut.

— Vi er vel helt avhengig av at lageret rulleres hele tiden, at det blir brukt, at det skiftets ut, og det ikke blir liggende igjen noe som går ut på dato, legger Le til og tror hun i samarbeidet og forhandlinger med ­leverandører og grossister vil ha nytte av erfaringene fra næringslivet.

— Det er heldigvis ikke helt ukjent for meg å sitte med store forhandlinger med leverandører eller ­kunder, så jeg tenker at det kan jeg ta med meg, smiler hun.

Krevende å sikre god holdbarhet

De tre tror også det ville vært nær umulig å kunne skifte ut legemidler på lagerlisten eller bytte ­leverandør uten store mengder kasserte legemidler hvis det offentlige skulle håndtert det alene. Selv med det ­dynamiske systemet de har lagt opp til, er det for noen lege­midler krevende å få holdbarhetsdato som sikrer at de kan ligge på lager i seks måneder og fremdeles ha holdbarhet nok til å ligge i apoteket og hos brukerne.

— Vi har nok hatt noe ukuransproblematikk rundt varer med dårlig dato. Vi klarer ikke rullere det ­innenfor den korte holdbarheten som er igjen, så vi kommer nok til å justere listene utover høsten. Det er en utfordring, men det vi ser er at ukuransen er betydelig mindre i denne modellen enn den hadde vært om vi hadde stuet det inn i en fjellhall. Så vi mener dette er en ­fremtidsrettet modell, supplerer Vik.

Jeg opplever i den grad vi har hatt direkte dialog med leverandørene at de også ser samfunnsansvaret i dette og mener det er viktig å levere.
_{Christer Bakke Frantzen}

Grossistene tar samfunnsansvar

For grossistene innebærer de økte lagrene en noe mer krevende logistikk og større sjanse for at legemidler på lagret går ut på dato. Det må kompenseres. Samtidig fører det til større aktivitet og mindre sjanse for at det går tomt i apotekene, så det er ikke bare en ulempe for dem. Det er mange eventualiteter som skal dekkes, og det er kompliserte avtaler de til slutt ble enige om i fjor høst.

— Grossistene tenker jo forretning, så vi må ­forutsette at når de har valgt å signere på det at de tjener penger på det, sier Bakke Frantzen.

— Men jeg opplever at grossistene er med og tar et samfunnsansvar i dette oppdraget. De har gjort en formidabel jobb med å få ordningen på plass og opp og gå, slår han fast.

Foreløpig er avtalene forhandlingsbaserte vanlige kommersielle kontrakter. Helsedirektoratet ­vurderer imidlertid å på en eller annen måte forskriftsfeste ­beredskapslageret. Det vil gi det offentlige betydelig sterkere kort i en forhandling med grossistene.

— Men vi må ha en gulrot i systemet for å få det til å fungere. Det nytter ikke bare med pisk. Det må være insentiver for å bygge og vedlikeholde og holde beredskapslager ute hos grossistene, understreker Vik.

Les også: Uoversiktlig legemiddelberedskap

Krever store innkjøp på kort tid

Hos leverandørene er situasjonen en litt annen, spesielt nå når lageret skal etableres, og det har for noen tatt ganske lang tid å levere. I slutten av august var lagret omtrent trekvart fullt. Leverandørene må levere betydelig større volum til Norge i en periode. Alle andre kunder skal ha leveransene sine, og de må enten finne ledige varer eller øke produksjonen for å levere til Norge. Samtidig vil de ikke få solgt betydelig mer og får ikke økte inntekter.

— Men jeg opplever i den grad vi har hatt direkte dialog med leverandørene at de også ser samfunns­ansvaret i dette og mener det er viktig å levere, sier Bakke Frantzen.

I neste omgang når de vil bytte ut noen av legemidlene på beredskapslisten, legge til nye eller bytte leverandør, vil det også bli en komplisert prosess med å tømme lageret for de gamle legemidlene og fylle på med de nye. De tror dog avtalene med leverandørene vil bli lettere fremover fordi de kan bytte ut legemidlene mer gradvis ved at de starter utskiftingen før den nye avtalen trer i kraft, og leverandøren må bare øke noe i en liten periode i starten.

— I fremtidige leverandøravtaler så legger vi inn en forventning om tidlige leveranser av et beredskaps­volum, forklarer Vik.

Alliance er glad for å kunne bidra i viktig arbeid

Leder for forsyningssikkerhet, Andreas Undem, opplyser at Alliance Healthcare har et godt samarbeid med helseforetakene og oppfatter beredskapslageret som et godt tiltak for å sikre legemiddelberedskapen.

— Det er et veldig viktig, interessant og givende arbeid, som vi er svært glade for å bidra til, sier han i en e-post.

— Hva får dere ut av det?

— Her kan vi ikke gå inn på de ­konkrete kontraktsmessige forholdene.

— Hvor mye ekstra arbeid er det å ha så mye ekstra legemidler og opprettholde rulleringen?

— Det går an å si noe generelt om at vi benytter de gode prosessene og kompetansen vi har opparbeidet ­gjennom vår lange erfaring med lege­middel­forsyning og lager-logistikkarbeid.

Beredskapslageret allerede til nytte

Det tok ikke lang tid fra beredskapslageret var etablert til det viste seg nyttig.

Selv om forsyningskjedene var mer hardføre enn fryktet, og industrien stort sett har kunnet levere de fleste legemidler gjennom pandemien, så knelte noen leveranser, og det har vært så stor etterspørsel at det har blitt forsyningssvikt for noen legemidler.

— Da har vi kunne tilby legemidler i Norge fordi vi har hatt beredskaps­lageret, sier Steinar Vik.

— Så det har allerede hatt en nytte.

I slutten av august hadde det vært tre tilfeller hvor det var behov for å bruke av lageret.

— I dag er det beredskapslageret som forsyner oss med enkelte ­kontrastmidler, for de har forsynings­problemer.

(Publisert i NFT nr. 8/2021 side 26-31)