Bekymring og optimisme rundt norsk antibiotikaforbruk

— NORM og NORM-VET er vår bibel for innsyn i resistensproblematikk og ­antibiotikabruk i Norge, sa stats­sekretær i Helse- og omsorgsdepartementet (HOD), Anne Bramo (FrP), etter å ha fått ­over­rakt NORM/NORM-VET-rapporten 2017 på ­Litteraturhuset i Oslo mandag 17. september.

Unik oversikt

NORM/NORM-VET-rapporten gir hvert år oversikt over antibiotikaresistens hos ­mennesker, dyr og i mat, i tillegg til oversikt over det totale antibiotikaforbruket til mennesker og dyr. Rapporten for 2017 er den attende i rekken av slike rapporter.

Bramo var raskt ute med å påpeke at resistensproblematikken er økende, til tross for at Norge har en beskjeden ­utvikling ­sammenliknet med mange andre land.

— EUs smittevernbyrå har utpekt to ­viktige tarmbakterier, som man nå ser også er en trussel mot Norge. Det er VRE- og CRE-bakteriene. Man har hatt flere utbrudd av VRE i norske sykehus, blant annet på Haukeland universitetssjukehus og Oslo universitetssykehus. Det har foreløpig ikke vært utbrudd av CRE i Norge, men det har vært flere enkelttilfeller, spesielt siden 2015, forklarte Bramo, som poengterte at man har denne kunnskapen takket være NORM.

Statssekretæren understrekte at det kun er hygienetiltak som kan motvirke VRE ­(vankomycinresistente enterokokker) og CRE (karbapenemresistente enterokokker).

— Det hjelper ikke med antibiotika­forskrivning. Derfor vil det være svært ­viktig å føre et arbeid for bedre smittevern i ­helsetjenesten fremover.

Rapporten viser behovet for raske ­mottiltak mot resistente bakterier.

— Om det ikke gjøres, kan disse ­bakteriene etablere seg i helseinstitusjoner, og kan da være spesielt farlige for sårbare grupper, blant annet for eldre og ­pasienter som er immunsvekkede, sa Bramo, som avsluttet med å si at rapporten nå skal brukes.

Roser tverrfaglig samarbeid

Hun overlot ordet til administrerende ­direktør i Mattilsynet, Harald Gjein, som startet med å rose det gode samarbeidet mellom human, veterinær og den ­ansvarlige næringen. Han kom også med konkrete eksempler på områder der man har lykkes spesielt godt.

— På svinesiden har man hatt et ekstremt mål om å få MRSA-bakterien helt ut av den norske svinebesetningen. Det har vi lyktes med foreløpig, takket være alle aktører. Vi har også et svært lavt antibiotikaforbruk i oppdrettsnæringen, sa Gjein.

Han passet på å påpeke at Norge ikke skal slå seg på brystet av den grunn, og at landet er i en unik situasjon sammenliknet med mange andre land.

— Vi har små besetninger og et strengt grensevern.

— Klare sammenhenger mellom forbruk og resistens

Flere av forskerne involvert i prosjektet på både human og veterinær side presenterte hovedfunnene i rapporten.

Seniorforsker og farmasøyt Kari Grave fra Veterinær­instituttet la frem tall på forbruk av anti­biotika til dyr og fisk i Norge.

— I et internasjonalt perspektiv ser man i risikovurderinger fra både 2015 og 2017 klare sammenhenger mellom forbruk av antibiotika og forekomst av resistens. ­Forbruket må ned både for mennesker og dyr, sa Grave, som la frem nøkkeltall.

Allerede i 1995 så dyrenæringen et klart behov for en reduksjon av antibiotika.

— Den gangen trengte man ikke den dokumentasjonen man har i dag, da var det klart at man måtte jobbe mot en ­reduksjon på minst 25 prosent. Norge ble den gangen det første landet i verden med et slikt mål om å redusere antibiotikabruken, forklarte hun.

Ifølge Grave ble det satt et mål om å nå en 25 prosents reduksjon i løpet av fem år, men etter bare tre år var antibiotika­forbruket for fisk og dyr allerede gått ned med 29 prosent.

Fortsetter god trend

Og skal man tro tallene, har den gode ­trenden for antibiotikabruken hos fisk og dyr holdt seg siden 90-tallet.

— Forbruket av antibiotika til oppdrettsfisk er i dag på samme nivå eller lavere enn i perioden 2004–2014, dersom man måler i kilo og relatert til biomasse slaktet fisk, ­forklarte forskeren.

Det er satt et mål om å redusere ­antibiotikaforbruket for hund og katt med 30 prosent innen 2020. Grave mener at vi i dag godt på vei mot det målet.

— Det er estimert at vi i dag ligger på 20 prosent reduksjon, så vi er langt på vei, men vi er ikke der helt ennå.

I 2015 satt kyllingnæringen selv i gang tiltak for å fullstendig fase ut bruken av vekstfremmeren narasin. Målet ble nådd allerede i 2016, det vil si før den offentlige handlingsplanen var satt i gang. Den gangen ble det spekulert i om utfasingen ville kunne øke antibiotikabruken i næringen.

— Måler man opp mot antall slakte­kyllingsflokker, viser tallene heldigvis at man ikke har sett en økning i antibiotika­forbruket. Forbruket var svært lavt både før og etter utfasingen av narasin, og det var kun ­penicillin som var i bruk, forklarte Grave.

Hun kunne oppsummere ­følgende gledelige nøkkeltall for forsamlingen:

• Redusert forbruk av antibiotika for landdyr mellom 2013 og 2017. Målet om 10 prosent nedgang ble nådd tre år før tidsplanen (2020).
• Fortsatt lavt forbruk til oppdrettsfisk. Det er lavere forbruk i 2017 enn målet for 2020.
• Utfasing av narasin fra broilerproduksjon har skjedd uten at antallet antibiotika­behandlinger har økt.
• Forbruk av antibiotika til matproduserende dyr i Norge er blant de laveste i verden.

Grave fikk etter sin presentasjon spørsmål fra salen om man nå har nådd det ­optimale nivået for antibiotikabehandling på veterinærsiden.

— For å svare på det må man tro, og det gjør man i andre hus enn dette! Så nettopp det spørsmålet bør nok andre husdyr­eksperter uttale seg om, svarte hun.

Trenger god forskning på området

Bare det at Norge har denne kunnskapen om det totale antibiotikaforbruket på ­­human- og veterinærsiden, er ganske unikt, ifølge Grave.

— Det er kun Canada, USA og Japan som kan dokumentere sitt forbruk på en slik måte i dag. I andre land jobber man ut ifra estimater. Men dersom man legger for mye i slike estimater, så ødelegger det for debatten. Vi som fagmiljø kan ha grunn til å tro at det er et høyt forbruk av ­antibiotika i fiskeoppdrett i Asia, men vi har ingen ­holdepunkter for å si om det er høyere eller lavere enn i andre land og næringer.

Anne Margrete Urdahl er seniorforsker og prosjektleder for NORM-VET. Hun ­presenterte bakgrunnen for rapporten, og viste også til oversikten over E. coli-­bakterien i dyrenæringen. Nettopp denne bakterien brukes som en indikator, da den er til stede år etter år, noe som gjør det lettere å følge utviklingen.

— Av E. coli-bakteriene i storfe var 93­ ­prosent fullt følsomme, det vil si ikke-­resistente. For hest var det 85 prosent, og 86 prosent for avlsdyr. Tallene forteller oss at vi har svært lite multiresistens, og ­sammenliknet med andre land har vi generelt svært lite resistente bakterier. Norge er faktisk best i klassen, sa Urdahl, og viste til en oversikt som plasserer Italia helt i bunnen.

Seniorforskeren kunne også informere om at det er funnet lite resistens mot ­kritisk viktige antibiotika. Dette er antibiotikatypene som regnes som en «last resort» når alle andre typer antibiotika har vist seg ­ineffektive mot bakteriene.

— Penicillin var helt ubrukelig

Selv om tallene fra veterinær antibiotikabruk tegnet et svært positivt utviklingsbilde for næringen, ble nok de fremmøtte tatt litt ned på jorden igjen da tallene for human antibiotikabruk og resistensutvikling skulle presenteres.

Gunnar Skov Simonsen, professor ved Institutt for medisinsk biologi ved ­Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet, presenterte tallene.

— Vi håndterer utbrudd av bakterier godt her i Norge, med det er verre dersom man ser utviklingen over mange år, sa han innledningsvis.

80 prosent av antibiotikabruken finnes i dag på humansiden, og Simonsen var klar på at det er der man har noe å hente på reduksjon.

— Men vi har hatt en pen reduksjon også i humanbruken av antibiotika siden 2012. Vi bruker mye mindre av sulfapreparater og makrolider. Antibiotikabruken domineres av penicillin i Norge, forklarte han, men la til at penicillinets rolle i de samfunnservervede infeksjonene kan begynne å nærme seg utspilt.

— Når det gjelder Neisseria gonorrhoeae (gonoré) fra alle materialer, har penicillin vært helt ubrukelig, sa han.

Store geografiske forskjeller

Professoren pekte deretter på store forskjeller i antibiotikaforskrivningen i Norge, og at tilgang på helsetjenester gir en svært viktig pekepinn på hvor antibiotikabruken er størst.

— Vi kan gjennom tallene se det samme geografiske mønsteret for forskrivning for flere ulike legemiddelgrupper, fortalte Simonsen.

Målet om 20 prosent reduksjon i den ­generelle antibiotikaforskrivning innen ­utløpet av 2020 er vi faktisk på god vei mot å nå.

— Men det er vanskeligere på ­syke­husene, for der er vi nødt til å bruke mindre av de bredspektrede antibiotikaene. Antall forskrevne antibiotikadoser per senge­døgn øker, men dette har sammenheng med større behandlingsintensitet per innlagt, forklarte Simonsen.

Det er satt et eget mål om å redusere bruken av bredspektret antibiotika med 30 prosent.

— Per dags dato ligger vi på 12,7 ­prosent nedgang. Med systematisk arbeid med ­retningslinjer og god diagnostikk håper vi å komme i mål, men vi vet ikke ennå om vi vil klare det.

Dersom man ser endringene fra sykehus til sykehus, spriker tallene veldig. Der noen for lengst har nådd målene for reduksjon, har andre økt antibiotikabruken siden målet om 2020-reduksjonen ble satt.

— Vi ser at Helse Vest er på topp i ­reduksjon, mens Helse Sør-Øst troner på topp i den andre enden av skalaen.

Kraftig økning av multiresistens

Utviklingen viser nå også at man ikke bare oppdager flere varianter av mikrober på ­verdensbasis og i Norge, men også helt nye typer mikrober med resistens.

— Vi har sett en 0,5–1 prosent økning av ESBL-bakterien (extended spectrum
betalactamase) årlig, og det er en ­urovek­-
kende utvikling, konstaterte Simonsen.

Kanskje mest alvorlig og bekymringsfullt er at antall personer infisert med multiresistente bakterier har dratt seg kraftig oppover de siste årene.

— På dette området vil jeg si vi har litt ryggen mot veggen. Smitten som disse ­pasientene har fått kan ofte tilbakeføres til kilder i utlandet. Dette viser at vi er svært avhengige av hva som skjer i verden rundt oss.

(Publisert i NFT nr. 9/2018 side 14-16)