Tekst: Kristin Klem, kvalitetssjef Apotek, Norsk Medisinaldepot AS

Høsten 2010 lanserte helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen en tipunkts tiltaksplan for å bedre kvaliteten og pasientsikkerheten i helsetjenesten (1). I pressemeldingen fremheves det at selv om helsetjenesten i Norge er god, er det rom for forbedringer.

Tiltaksplanen omfatter både spesialist- og kommunehelsetjenesten med blant annet lovfestede systemer for kvalitets-arbeid og kvalitetsmålinger, og nytt lærings- og rapporteringssystem som noen av virkemidlene. Målet er å redusere feil samt sørge for rett behandling til rett tid.

Tillit ingen sovepute
«Jeg har aldri tenkt på at apotek kan gjøre feil», var reaksjonen fra en kunde som fikk feil legemiddel utlevert på et apotek. Denne kommentaren gjorde inntrykk på meg, fordi vi vet jo at det skjer feil og uønskede hendelser i apotek som i andre deler av helsetjenesten. Men kanskje reflekterer dette en generell oppfatning i samfunnet? Apotekbarometeret (2) viser at befolkningen har svært høy tillit til apotek i forhold til andre aktører innen helserelatert sektor. I tillegg kommer kvalitetssvikt i apotek sjelden i medienes søkelys. Dette er et unikt utgangspunkt for bransjen, men samtidig må det ikke bli en sovepute i forhold til mulige behov for forbedringer.

Haavik et al. (3) viser i en studie at apotek gjør en viktig innsats i å avdekke og stoppe forskrivningsfeil, men i hvilken grad apoteket selv forårsaker feil med innvirkning på legemiddelbruken er det lite oppdaterte kunnskaper om for apotekbransjen som helhet.

Mulige informasjonskilder om kvaliteten i apotek
FarmaPro
Bransjestatistikken og Reseptregisteret baseres på data fra apotekenes felles datasystem FarmaPro. Men det finnes lite data som kan relateres direkte til kvaliteten og pasientsikkerheten i utførelsen av apotekets faglige oppgaver.

Den mest opplagte forklaringen finnes i dagens apotekdatasystem FarmaPro, der det ikke er tilrettelagt for registrering av grunnlagsdata som indikerer kvalitets-nivået på apotekets faglige prosesser. Eksempler på dette er omfang og typer av intervensjoner, anbrudd, nødekspedisjoner og helsehjelp i apotek.

Feilekspedisjoner
Feilekspedisjoner eller kundeklager loggføres heller ikke i dette systemet. Dette har resultert i at apotekkjedene har etablert egne systemer som dokumenterer apotekets faglige oppgaver, feilekspedisjoner og ulike typer avvik. Begreper og definisjoner er ikke standardisert slik at det ikke er mulig å sammenlikne tallene på tvers av kjedene. Kunnskap om kvalitetsnivået begrenses derfor til hver apotekkjede og eier. Siden systemene ikke snakker sammen på tvers av kjedestrukturer, er det heller ikke mulig å få en oversikt over omfanget og årsakskategorier av feilekspedisjoner for alle apotek samlet.

Meldesystem for alvorlige hendelser
Apotek har så langt ikke meldeplikt ved alvorlige uønskede hendelser slik som spesialisthelsetjenesten (lov om spesialisthelsetjenesten § 3-3), selv om det har vært et diskusjonstema i ulike fora og av og til etterspurt i etterkant av uønskede hendelser. En felles meldeordning vil kunne gi kunnskaper om de mest alvorlige hendelsene på tvers av kjedene. Dersom dette blir en manuell rapportering og ikke uttrekk fra FarmaPro, kan underrapportering bli en utfordring. For å begrense denne feilkilden er det avgjørende at hovedhensikten blir å avdekke forbedringsområder på bransjenivå for læring og tiltak, slik at det motiveres til å rapportere slike hendelser. Hvilken instans som skal være mottaker børogså vurderes nøye. Ved pasientsikkerhetskonferansen i september 2010 (4) signaliserte helsedirektør Bjørn-Inge Larsen at meldinger om alvorlige hendelser (§ 3-3) bør flyttes fra Helsetilsynet til en instans som ikke har sanksjonsmyndighet. Dette bør også tas med i vurderingen av et mulig felles meldesystem for alvorlige hendelser i apotek.

Tilsynsrapporter
Gjennom sine apotektilsyn har Legemiddelverket informasjon om kvalitetsnivået som antakelig i liten grad brukes utover det enkelte apotek eller kjede. Selv om tilsynsrapportene er offentlige. Jeg tror det hadde vært nyttig med en årlig tilsynsrapport med statistikker og vurderinger basert på alle gjennomførte apotektilsyn. Dette vil kunne gi bransjen kunnskaper og muligheter for benchmarking på flere nivåer som kan bidra til å redusere risikoen for feilregistreringer. Det er interessant å merke seg at det i Sverige ble implementert en teknisk barriere i apotekenes datasystem som resulterte i færre registreringsfeil (5).

Bransjestandarder og indikatorer
Bransjestandardene fra 2003 (6) kunne vært en annen innfallsvinkel for å måle kvalitetsnivået i apotek. Men siden bransjen ikke har definert målbare parametre for hvordan standardene etterleves, er det ikke mulig å si noe om nivået eller om det er behov for forbedringer verken av standardene eller av praksis. I forslaget til rammeverk for et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem for helsetjenesten (7) anbefales det å etablere kvalitetsindikatorer som kan gi informasjon på områder som ikke så lett lar seg måle direkte. I rammeverket vises det til at slike indikatorer kan gi støtte til helsepolitisk styring, til styring av virksomheter og til intern kvalitetsforbedring. Det å etablere kvalitetsindikatorer basert på apotekbransjens standarder kan for eksempel gi apotek og apotekkjeder et konkret utgangspunkt for å opprettholde og videreutvikle kvaliteten på viktige områder.

Forbedre felles systemer
På pasientsikkerhetskonferansen i Bergen i fjor viste helsedirektør Bjørn-Inge Larsen til at ca. halvparten av uønskede hendelser i somatiske sykehus er mulig å forebygge (4). En god del av disse hendelsene gjelder legemiddelhåndtering. Dersom dette er overførbart til apotek, kan vi anta at en del feilutleveringer fra apotek også er mulig å forebygge med målrettede tiltak.

I boken Det feilbarlige menneske, risiko og læring i arbeidslivet (8) vises det til at man svært sjelden gjør feil med vilje. Årsaken ligger derimot i situasjonen og miljøet man er en del av. Det betyr at fokus må rettes mot å forbedre felles systemer og bakenforliggende strukturer på overordnet nivå, og ikke begrenses til lokale forbedringstiltak innenfor de rammene som gjelder. Det å finne syndebukker med beskjed om å skjerpe seg, er dårlig forebyggende medisin i forhold til nye uønskede hendelser.

Nordén-Hägg har i sin doktorgrad «Failure-Free Pharmacies?» (9) sett på ulike strukturer og systemer som kan påvirke kvaliteten og pasientsikkerheten i svenske apotek. Hun viser blant annet at overgangen fra papirbasert til nettbasert meldesystem for feilekspedisjoner gav en høyere rapporteringsfrekvens og bedre grunnlag for forbedring, men det ble ikke funnet en sammenheng mellom omfanget av feilekspedisjoner og apotekets sikkerhetskultur slik denne ble målt. Det konkluderes med at selv om en del faktorer er kartlagt, er det behov for flere studier på hva som påvirker kvaliteten og pasientsikkerheten i apotek. Ikke minstfordi svenske apotek nå er i en betydelig strukturell endring i forbindelse med dereguleringen i 2009.

I hvilken grad er dette overførbart til norske forhold og norske apotek som ble deregulert for snart ti år siden?

Nok å ha et system for internkontroll?
I forbindelse med dereguleringen i den norske apotekbransjen ble det i den reviderte apotekloven stilt krav om at apotek skal ha system for internkontroll (§ 5-6). I apotekforskriften (§ 36) er dette konkretisert ved en rekke forutsetninger og krav som skal etterleves slik at kundene sikres apotektjenester av forsvarlig kvalitet.

Gjennom kjedespesifikke og gjerne nettbaserte kvalitetssystemer har hver enkelt kjede og apotekeier valgt sin strategi for at kravene skal etterleves i det enkelte apotek. Men tilsynsrapporter fra Statens legemiddelverk avdekker at apotekene i varierende grad oppfyller kravene til internkontroll.

Det er antakelig flere forklaringer på det. Det kan være at systemene er for dårlig tilrettelagt for lokal implementering, at apotek ikke lykkes med å integrere kvalitets-arbeidet i en hektisk hverdag eller at man erfarer at mangler i apotekets internkontroll ikke synes å påvirke kvaliteten negativt fra dag til dag.

En annen forklaring kan være at kvalitetskompetanse i et helsetjenesteperspektiv ikke vektlegges nok i grunnutdanningene innen farmasi, slik at det mangler en grunnleggende forståelse for hvordan internkontroll skal fungere i praksis. Kvalitetskompetanse er noe som i større og større grad etterspørres generelt i ulike grunnutdanninger av helsepersonell, da dette har vist seg å være en viktig forutsetning for kvaliteten og det å lykkes med forbedringer i praksisfeltet (10).

Med nye og mer potente legemidler vil apotekets rolle både i forhold til å avdekke kvalitetssvikt hos andre, men også det å forhindre egne feil, kunne få en større betydning. Og som for helsetjenesten for øvrig forventes det at kvaliteten og pasientsikkerheten i apotek skal opprettholdes eller forbedres ytterligere. Selv om rammebetingelsene strammes til eller endres. Gitt at det er slik vil apotekbransjen kunne oppleve en økende skvis mellom ressurser, krav og forventninger i fremtiden. «Når det ikke nytter å løpe fortere, hva gjør man da?» I et deregulert marked er ikke svaret på dette spørsmålet mer ressurser, men heller bedre og mer effektiv styring og systemer.

Jeg tror ikke internkontroll i det enkelte apotek er tilstrekkelig i seg selv for å møte disse utfordringene. Det vil være behov for å finne nye tilpasninger av strukturer, bedre systemer og nye måter å løse apotekets faglige oppgaver på i tillegg til å integrere kvalitetskompetanse i utdanningsløpet. Da forutsetter det at utfordringene finner sin løsning på bransjenivå, på tvers av kjedestrukturer og eiere slik Nordén-Hägg viser til i sitt doktorgrads-arbeid (9).

Tiltak og virkemidler som gjør en forskjell
Virkemidler og tiltak for å forbedre systemer på bransjenivå vil kreve ressurser. Det er derfor viktig at det velges tiltak som faktisk gjør en forskjell for kundene, ansatte og eierne. I jakten på gode løsninger er det flere strategier som kan føre frem. Kvalitet som fagområde generelt inviterer til mange retninger og grunnleggende antakelser om hva som virker. Utfra apotekbransjens ståsted og bidragsyter til riktig legemiddelbruk og egenomsorg, kan det være fornuftig å velge samme kunnskapsbaserte tilnærming som helsetjenesten.

Kvalitetsforbedring er et fagområde under utviklingder hensikten er å finne gode løsninger på kvalitetsutfordringene helsetjenesten står overfor. Tiltakene og virkemidlene baseres på tverrfaglig kunnskap fra forskning og praksis i bruk av modeller, metoder og verktøy som fører til forbedring (10, 11). Demings sirkel – også kalt forbedringssirkelen, står sentralt i en systematisk problemløsning innen dette fagfeltet. Modellen beskriver en trinnvis tilnærming for å lykkes med forbedrings-arbeid. Figur 1 viser en modifisert utgave av Demings sirkel, utviklet av Langley og Nolan (11).

Figur 1
Figur 1. En modifisert utgave av Demings sirkel (11). Denne modellen tydeliggjør og forsterker trinn i forbedringsarbeidet som trenger spesiell oppmerksomhet for at man skal lykkes.
 

Den modifiserte modellen tydeliggjør og forsterker trinn i forbedringsarbeidet som man har sett trenger spesiell oppmerksomhet. Eksempel på dette er det å bruke nok tid til å avdekke hva problemet er før forbedringstiltak iverksettes, og tilrettelegge for en god organisering av arbeidet slik at intensjonene om forbedringer lar seg gjennomføre i en travel hverdag. Et annet eksempel er oppfølgingen av iverksatte tiltak. Her er det viktig å stille spørsmål ved hvordan vi kan vite at tiltaket faktisk har ført til forbedringer. Og sist, men ikke minst, det å lykkes med standardiseringen av forbedringsarbeid fra et lokalt miljø til for eksempel en felles prosedyre i en apotekkjede eller for hele apotekbransjen. Forskning og erfaring viser at implementering kan være en krevende øvelse, der det er mange faktorer som påvirker resultatet (12). Vitusapotek sin prosedyre for reseptekspedisjon med bruk av strekkodekontroll og farmasøytkontroll i FarmaPro er et eksempel på lokalt forbedringsarbeid som har fått betydning på bransjenivå.

En av utfordringene apotekbransjen står overfor er mangelfull kunnskap om områder det er behov for å forbedre fremover. Da er det heller ikke mulig å finne effektive og målrettede tiltak, selv med gode intensjoner om å følge trinnene i forbedringssirkelen. Risikoen for at forbedringsarbeidet stopper opp i «et tilløp uten hopp» fordi tiltakene ikke baseres på fakta i tilstrekkelig grad er derfor stor. Kart og terreng må stemme, før ressurser brukes til forbedringsarbeid.

Veien videre
Dereguleringen av apotekbransjen har bidratt til at kvalitet er satt på dagsorden gjennom krav til internkontroll og dokumentasjon. Dette har blant annet resultert i felles kvalitetssystemer på kjedenivå, og større åpenhet om kvalitetstall mellom apotekene i hver enkelt kjede. Men kunnskapen om kvalitetsnivået på både godt og vondt, er mangelfull på bransjenivå. Dermed kan det være vanskelig å argumentere for at det kan være behov for forbedringer.

Dersom apotekbransjen ønsker å leve opp til faglige kvalitetsmål, er det avgjørende at det legges til rette for bransjestatistikk og målinger som gir et bilde av situasjonen nå og fremover. Det er også en forutsetning av kjedene ser nytten av å arbeide med dette på bransjenivå, selv i et konkurranseutsatt marked. Kvalitet generelt fremheves som en viktig konkurransefaktor. Men jeg tror ikke bransjen er tjent med at internkontroll, kvaliteten på faglige oppgaver og pasientsikkerheten bringes inn på konkurransearenaen. Dette kan lett bli et nullsumspill, der alle taper på å velge konkurransefremfor samarbeid som forplikter i forhold til den faglige kvaliteten.

Felles tilløp kan være å bli kjent med kvalitetsforbedring som fagområde, og legge Demings sirkel til grunn for strategien. Første steg er allerede tatt ved at Apotekforeningen i samarbeid med kjedene og sykehusapotekene nylig har igangsatt et arbeid for å identifisere indikatorer som gir en pekepinn på kvalitetsnivået i bransjen. Forhåpentligvis blir dette en døråpner til felles mål, tiltak og virkemidler som fortsatt sikrer kvaliteten og pasientsikkerheten i møtet med apotekkunden.

Kanskje bruk av kvalitetsindikatorer vil kunne avdekke at selv om apotektjenesten er god, vil det være rom for forbedringer – som utfordrer dagens oppfatninger om kvalitetsnivået:

«Utfordringene ligger ikke i å se det ingen ser, men å tenke det ingen har tenkt om det alle ser.» (Schopenhauer)

Kilder

  1. Pressemelding: http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/pressesenter/pressemeldinger/2010/skal-lofte-kvalitet-og-sikkerhet-i-helse.html?id=614615.
  2. Apotekbarometeret: http://www.apotek.no/Default.aspx?ID=100&Action=1&NewsId=452&M=NewsV2&PID=2.
  3. Haavik S, Soeviknes S, Erdal H et al. Prescriptions from general practitioners and physicians at hospitals requiring pharmacist’s interventions. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2011; 20 (1) 50–56.
  4. Pasientsikkerhetskonferansen: http://-pasientsikkerhetskonferansen.no/wp-content/uploads/2010/05/TryggereHelsetjenester-Kompatibilitetsmodus1.pdf.
  5. Nordén-Hägg A, Andersson K, Kälvemark-Sporrong S et al. Reducing dispensing errors in Swedish pharmacies; the impact of a barrier in the computer system. Qual Saf Health Care 2010; 19: 1–5.
  6. Bransjestandarden BRA 2003: http://-www.apotek.no/Default.aspx?ID=521#661.
  7. Forslag til rammeverk for et nasjonalt system for kvalitetsindikatorer for helsetjenesten. http://www.kunnskapssenteret.no/Publikasjoner/9833.cms.
  8. Kvalnes Ø, 2010: Det feilbarlige menneske, risiko og læring i arbeidslivet.
  9. Nordén-Hägg A. Failure-Free Pharma-cies? An Exploration of Dispensing Errors and Safety Culture in Swedish Community Pharmacies. Uppsala Universitet 2010. www.dissertations.se.
  10. Forbedringskompetanse: http://www.-ogbedreskaldetbli.no/237/6_SHdir_SFK_Styrke_Forbedringskunnskapen.pdf.
  11. Metoder og verktøy for forbedring: http://www.kunnskapssenteret.no/Verkt%C3%B8y/2108.cms.
  12. Berwick D. Disseminating Innovations in Health Care. JAMA 2003; 289: 1969–1975.

(Publisert i NFT nr. 1/2011 side 14–16.)