F

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift

Nyheter - Forskning - Trender

Vitamin D til ammende og behov for D-vitamintilskudd hos barnet

Spedbarn anbefales daglig inntak av 10 mikrogram (400 IE) vitamin D, men er dette anbefalt når mor behandles med D-vitamin og fullammer?


BUDSKAP

  • I utgangspunktet er det lite vitamin D i ­morsmelk fordi D-vitamin i liten grad går over i morsmelk. Kvinner som tar ­D-vitamintilskudd kan derfor amme.
  • Dersom mor tar et daglig tilskudd på ­inntil 20 ­mikrogram (800 IE) vitamin D, vil ­barnet fortsatt trenge daglig tilskudd av vitamin D (10 mikrogram).
  • I tilfeller der mor har en mer uttalt D-­vitaminmangel og tar høye doser D-vitamin (> 60 mikrogram, > 2400 IE), mener vi at det bør gjøres en ­indi­viduell ­vurdering om det brysternærte barnet skal få ­tilskudd av vitamin D. Det kan være ­aktuelt å måle ­D-vitaminnivået hos ­brystbarnet for ­å utelukke vitamin D-mangel når barnet ikke får ­tilskudd av vitamin D.


10 mikrogram = 400 IE (internasjonale enheter).
 

Viktig med tilstrekkelig inntak av vitamin D

Vitamin D stimulerer både opptak av ­kalsium i tarmen og benmetabolismen. Det ­individuelle behovet for tilførsel av vitamin D hos spedbarn varierer med eksponering for sollys (1). Personer med lite ­soleksponering, heldekkende bekledning og mørk hud vil ha økt risiko for ­D-vitaminmangel. En alvorlig vitamin D-mangel kan ­potensielt føre til rakitt hos barn, mens det hos voksne kan gi andre sykdommer i skjelettet. Det er ­derfor viktig å sørge for et adekvat ­vitamin ­D-inntak både hos spedbarnet og den ammende, samt å behandle en eventuell mangel (2). 

Den beste indikatoren på vitamin ­D-status i kroppen er nivået av 25-OH ­vitamin D ­(kalcidiol) i plasma. Optimalt skal ­plasma-25-OH vitamin D ligge på 50–125 nmol/L. En verdi på under 50 nmol/L ­defineres som vitamin D-mangel, mens en verdi under 25 nmol/L regnes som en alvorlig mangel (2). Hollis og ­medarbeidere vektlegger at metabolitten 25-OH vitamin D hos mor sier lite om nivået av vitamin D i morsmelk. Dette skyldes at det er vitamin D og ikke metabolitten 25-OH vitamin D som går over i morsmelk (3). 

Det normale daglige behovet for ­vitamin D hos voksne, gravide og ammende er 15 mikrogram (600 IE)/dag. ­Nasjonal veileder i endokrinologi (utgitt 2015) anbefaler at mangel på vitamin D bør behandles med tilskudd av vitamin D3 ­(kolekalsiferol).  Om pasienten har en lett mangel (25-OH ­vitamin D 26–50 nmol/L) er anbefalt inntak 100 mikrogram (4000 IE) daglig i 8 uker. Ved en alvorlig ­mangel ­(25-OH ­vitamin D under 25 nmol/L) ­anbefales 100 ­mikrogram (4000 IE) ­daglig i 3 ­måneder (2). Ifølge retningslinjene kan derfor ammende bruke 100 mikrogram (4000 IE) daglig for å behandle ­D-vitaminmangel. Det er ikke økt risiko for overdoserig av vitamin D for mor eller barn ved denne ­doseringen. Det er riktignok uklart hvor høy dose som ­medfører overdosering, men et daglig inntak under 250 mikrogram (10 000 IE) er ikke forbundet med ­hyper­kalsemi eller annen toksisitet (2, 4).

Spedbarn skal normalt gis tilskudd på 10 mikrogram vitamin D

I Norge og andre land der eksponeringen for sollys er begrenset deler av året, er det fare for at barn kan få vitamin ­D-mangel. For å motvirke slik mangel, anbefaler ­Helsedirektoratet at alle spedbarn får ­daglig tilskudd av D-vitamin fra de er fire uker gamle og frem til treårsalder. Rådet er ­uavhengig av om barnet fullammes eller om det får morsmelk­erstatning. Selv om morsmelk er den perfekte ­ernæringen for ­spedbarn, inneholder morsmelk for lite ­vitamin D til å opprettholde god ­vitamin D-status hos ­barnet. I Norge gis ­D-vitamintilskudd til barn stort sett i form av tran. Helse­direktoratet angir at tran bør introduseres gradvis, og mengden økes fra 2,5 ml (5 mikrogram vitamin D) per dag ved fire ukers alder til 5 ml (10 mikrogram vitamin D) per dag ved seks måneders alder. Barn som ikke får tran, bør få D-vitamin­dråper i tilsvarende dose (5,6). Fra utlandet er det kjent at rådet om D-vitamintilskudd til spedbarn i liten grad blir fulgt. Etterlevelse varierer fra 2 til 19 prosent (3). Vi ­kjenner ikke til etterlevelsen i Norge på dette området.

Kvinner som tar vitamin D kan amme

Kvinner som tar tilskudd av vitamin D og kvinner som behandles for D-vitamin­mangel kan amme (7,8). Dette rådet gjelder også ved inntak av høye doser vitamin D (100 mikrogram / 4000 IE). Ved ­D-vitamin­mangel hos mor er det ­derfor ingen grunn til å ­redusere mors dose fordi hun ammer. Spørsmålet dreier seg først og fremst om hvorvidt barnet trenger ­tilskudd av vitamin D når mor behandles med ­vitamin D. Innholdet av vitamin D i ­morsmelk varierer med ­årstidene og med mors inntak av vitamin D (9, 10). Vi kan ikke med sikkerhet si hvor stor ­D-vitamindose mor må ta for å gi god D-vitaminstatus hos det brysternærte barnet, fordi kunnskapen rundt dette foreløpig er begrenset.

Vurderinger rundt vitamintilskudd til spedbarn

Morsmelk har et lavt innhold av ­vitamin D. Gjennomsnittlig inneholder 1 liter morsmelk 0,7 mikrogram vitamin D (26 IE, ­intervall 5-136 IE) (7). Mor må ta ­forholdsvis høye doser av vitamin D for at det ­brysternærte barnet skal bli tilført en mengde av ­betydning for D-vitaminstatusen. Et anerkjent standardverk om ­legemidler og amming angir at ­moderat inntak av vitamin D hos mor ikke øker mengden i morsmelk nevneverdig (7). Det er sterke holdepunkter for at et ­brysternært barn fortsatt trenger daglig tilskudd av vitamin D på 10 ­mikrogram dersom mor tar inntil 20 mikrogram (800 IE) vitamin D daglig, og vi vil derfor anbefale tilskudd hos disse barna.

Først når mor får doser opp mot 100 mikrogram (4000 IE) øker overgangen av vitamin D til morsmelk betraktelig. På grunn av fare for vitamin D-toksisitet hos bryst­barnet (hyperkalsemi) anbefales det at mors daglige dose holdes under 250 ­mikrogram (10 000 IE) (7). Dette er langt over dosen som Norsk endokrinologisk forening ­anbefaler ved vitamin D-mangel.

En artikkel fra september 2015 har bidratt med viktig informasjon om ­vitamin D og amming (3). Den dobbelblindete, randomiserte og kontrollerte studien ­sammenliknet brysternærte barn der mor brukte 160 mikrogram (6400 IE) vitamin D (barna fikk ikke tilskudd), med barn som selv fikk daglig tilskudd på 10 mikrogram (400 IE) vitamin D (mor fikk ikke tilskudd). Barna i de to gruppene hadde like god D-vitaminstatus. Det ble heller ikke sett noen forskjeller i bivirkningsfrekvens hos disse to gruppene. I en tredje gruppe inntok mødrene 60 mikrogram (2400 IE) vitamin D. Innholdet av D-vitamin i deres brystmelk var ikke tilstrekkelig til å opprettholde god D-vitaminstatus hos brystbarna. Denne delen av studien ble derfor stoppet. Studien ble nylig omtalt i Tidsskrift for Den norske legeforening.

RELIS har i en tidligere sak vurdert at ­barnet til en ammende kvinne som fikk 100 mikrogram (4000 IE) vitamin D ikke skulle få det vanlige tilskuddet av vitamin D. I dette tilfellet ble det anbefalt å måle barnets ­vitamin D-status etter én måned for å sikre at barnet hadde tilstrekkelig vitamin D-nivå. Rådene ble gitt i samarbeid med Nasjonal kompetansetjeneste for amming (11).

Som angitt er datagrunnlaget frem­deles for begrenset til at vi kan gi konkrete råd om hvilke doser vitamin D som tilsier at ­brystbarnet ikke trenger tilskudd. Når mor bruker over 60 mikrogram (> 2400 IE) ­vitamin D, mener vi at det bør gjøres en individuell vurdering om barnet skal få tilskudd. Dersom barnet ikke får tilskudd av vitamin D, kan det være aktuelt å måle D-vitamin­nivået hos brystbarnet for å ­utelukke D-vitaminmangel. RELIS kan gjerne kontaktes for rådføring i tilfeller der mor inntar vitamin D i doser over 60 mikrogram (> 2400 IE).
 

REFERANSER

1. Hay G, Pedersen J et al. Hvordan oppnå optimal tilførsel av vitamin D hos barn. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 245–8.

2. Norsk endokrinologisk forening. Nasjonal veileder i endokrinologi. 1. utgave 2015: 102–4.

3. Hollis BW, Wagner CL et al. Maternal versus infant vitamin D supplementation during lactation: A randomized controlled trial. Pediatrics 2015; 136: 625–34.

4. Havnen GC, Mørch-Johnsen GH. ­Retningslinjer for bruk av vitamin D og risiko ved høye doser. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2013; 4: 28–9.

5. Helsedirektoratet. Spedbarnsernæring – mat og drikke det første året. ­ http://helsedirektoratet.no/(sist oppdatert 1. november 2015). 

6. Möllers tran. www.mollers.no/ (søkedato 17. februar 2016).

7. Hale TW, Rowe HE, editors. Medications and mothers’ milk: A manual of lactational pharmacology 2014; 16th ed.: 1110–12.

8. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). ­Calcitriol. http://toxnet.nlm.nih.gov/lactmed (sist ­oppdatert 10. mars 2015).

9. Avdelningen för klinisk farmakologi, ­Karolinska universitetssjukhuset. Läkemedel och amning. Vitamin D3 (kolekalciferol). www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-amning/ (søkedato 12. februar 2016).

10. Bergman LB, Josephson F. Vitamin D till ammande mor inte farlig för barnet. ­Läkartidningen 2008; 19: 1398–9.
www.lakartidningen.se/ 

11. Lege. Nasjonal kompetansetjeneste for amming, Oslo universitetssykehus, pers.medd. 10. februar 2016.

(Publisert i NFT nr. 3/2016 side 18–19.)