Genteknologi – hvor vil vi?

Tekst: Ole Johan Borge, Ph.D., seniorrådgiver, Bioteknologinemnda

Bioteknologinemnda har et mål om å få flere engasjert i debattene om gen- og bioteknologi. Slik oppnår vi at flere tar ­stilling, og slik unngår vi at disse spørs­målene overlates til ekspertene alene. Dette bidrar til en bedre beslutnings­prosess og for­håpentligvis en bredere aksept for de avgjørelser som fattes.

Sentrale lover

De mest sentrale lovene på området er bioteknologiloven, genteknologiloven og den kommende helseforskningsloven.

Bioteknologiloven ble vedtatt første gang i 1994 og regulerer områdene assistert befruktning, forskning på befruktede egg, kloning, preimplantasjonsdiagnostikk, ­foster­­diagnostikk, gentesting av fødte og genterapi.

Gentester

Gentester skiller seg fra andre medisinske undersøkelser ved at de gjør det mulig å forutsi sykdom år før symptomene viser seg. Gentester er i loven definert som alle typer analyser som har til hensikt å gi informasjon om menneskets arve­­egen­skaper. Det betyr at det ikke bare er ­ana­lyser av DNA som er regulert, men også for eks­empel proteinanalyser dersom de sier noe om menneskets arveegenskaper.

Omfanget av gentester brer om seg med høy hastighet. Det samme kan ikke sies om kunnskapen om kvaliteten på eller ­nytten av disse testene. Få har dess­verre kunnskap om at bruken av gentester innen helsevesenet er strengt lovregulert. Det er etter Bioteknologinemndas mening viktig at alle innenfor helsesystemet er oppmerksom på dette, først og fremst av hensyn til pasientene og deres nære ­slektninger.

I lovverket går det et skarpt skille mellom gentester som tas for å stille en diagnose på en person med sykdom og gentesting av i utgangspunktet en frisk person. Er målet bare å stille en diagnose, er det nær sagt fritt frem for helsepersonell å gjennomføre de gentester som er nød­vendige uten at loven setter noen begrensninger. Hvis det derimot skal gjøres gentester på barn eller voksne som ikke har en sykdom i dag, ­stiller lovverket opp flere krav og begrensninger.

Slike tester inkluderer presympto­m­atiske ­gentester – tester som kan si om sykdom med sikkerhet vil bryte ut en gang i fremtiden; ­prediktive gentester – tester som kan si om sannsynligheten for at ­sykdom vil bryte ut; og tester for å avklare bærersituasjonen.

Kravene som loven stiller, er at ­syk­dommen det skal testes for må være godkjent å genteste for, og det er bare ­helsepersonell på særskilt godkjente institusjoner som kan be om at slike tester blir utført. En fastlege kan for eksempel ikke, etter loven, rekvirere en gentest på en frisk person. Personen skal gis genetisk veiledning og gi et skriftlig samtykke. Videre kan svarene fra gentesten bare brukes innenfor helsetjenesten.

Når det gjelder gentesting i forskningsprosjekter vil jeg ikke si mer om det her enn at de samme regler i hovedsak gjelder dersom prøvene ikke anonymiseres og det dermed blir umulig å gi informasjon tilbake til forsøksdeltakeren.

Utfordringer
På gentestområdet er det flere utfordringer vi ståroverfor i tiden fremover, og det kan være vanskelig å vite helt «hvor vi vil» gå.

Et eksempel: I dag utføres gentesting stort sett ved å se på enkeltgener. Svarene man får fra disse testene er relativt enkle å forholde seg til ved at man ikke får mer informasjon enn den man spesifikt har søkt. Nå står vi overfor en revolusjon i måten man gjennomfører gentester på. Mikromatriseteknologi har nå beveget seg fra forskningslaboratoriene og til den klin­iske hverdagen.

Denne teknologien medfører at man undersøker for et svært stort antall gener i én og samme analyse. Disse testene er produsert kommersielt og laget slik at de skal gi maksimalt med kunnskap om gener som kan gi informasjon om fremtidig helse. Denne teknologien er et stort fremskritt med tanke på hva man kan oppdage, men stiller samtidig en rekke utfordringer ­knyttet til den overflod av informasjon som genereres.

Skal overskuddsinformasjonen for eks­empel skjules for både pasient og lege, skal legen se alt, mens pasienten bare få informasjon om den sykdommen han eller hun ønsket informasjon om? Spørsmålene er mange, og svarene er ikke opplagte.

Et bærende prinsipp i Bioteknologi­nemndas vurderinger når det gjelder gentester er at personen som søker en gentest skal få veiledning og hjelp til å velge hvilke tester han/hun ønsker å ta. Dette medfører at personen har satt seg godt inn i hvilke typer svar testene kan gi og hvilke konsekvenser dette får for personen selv og eventuelt nære slektninger. Å styrke retten til genetisk veiledning for å sikre inform­erte valg, vil derfor være en riktig vei å gå også i fremtiden.

Genetisk selvtesting
En annen, og etter mitt skjønn enda ­større, utfordring på gentestområdet er alle gentestene som allerede i dag er tilgjengelige over internett, såkalt genetiske selvtester. Her stilles det ingen formelle krav om ­genetisk veiledning, at testenes kvalitet er vurdert osv. Det er allerede kjent at enkeltpersoner oppsøker det offentlige helse­vesen etter å ha fått uønskede svar på gentester bestilt over nettet.

DeCODE på Island er ett av de firmaene som er mest profilerte på området. De ­tilbyr testen DeCODEme og sier blant annet på hjemmesiden sin: «We need to empower people, if a genetic test prompts patients to do what is right for them, then we have accomplished our goal.» Bio­tekno­logi­nemnda har foreløpig ikke uttalt seg om genetisk selvtesting ­spesifikt.

Oppfordrer til forsiktighet
Jeg antar at apotekene i Norge vil kunne bli kontaktet av tilbyderne av genetiske selvtester. Apotek kan ses på som en attraktiv kanal for å rekruttere kunder og formidle prøveutstyr. Hvis dere får hen­vendelser om markedsføring av slike produkter, vil jeg oppfordre til forsiktighet. Dette fordi det offentlige helsevesen i Norge allerede tilbyr gratis de gentester som er medisinsk begrunnet, og det er nær umulig å sikre seg mot at personene som takker ja til genetisk selvtesting vet hvilke konsekvenser svarene kan få. Vil du for eksempel vite om du har økt eller ­redusert risikoen for hjerte-karsykdom eller Alzheimers? Og hva forteller det Kari og Ola om man får vite at man har en 50 ­prosent økt risiko for en sykdom som i utgangspunktet bare rammer ytterst få? Det hviler derfor, etter mitt skjønn, et ansvar på de som formidler genetiske ­tester i Norge ved at de blant annetmå sikre kvaliteten på de produktene som ­tilbys for å unngå misvisende markeds­føring. De har også et medansvar for å bidra til at bioteknologilovens formålsparagraf om at tekno­logien utnyttes til beste for mennesker blir etterlevd (se tekstboks).

Oversalg: Hype or hope?

Ved vurdering av ny teknologi er det ­av­gjørende å ha et godt faktagrunnlag før man gir råd til beslutningstakerne. Innenfor bioteknologien har det gang på gang vist seg svært vanskelig å forutsi hvor raskt en ny teknologi vil bli utviklet og for hvor store grupper teknologien vil være anvendelig.

Jeg tror det er riktig å si at det er et generelt problem at fordelene med en ny teknologi overselges. Dette gjelder både hvor fort det vil gå før teknologien blir tilgjengelig for pasienter og hvor mange som vil få nytte av den. Teknikker som jeg mener er eksempler på oversalg, er gen­terapi på mennesker, farmakogenetikk, transplantasjon av organer fra griser (xenotransplantasjon), terapeutisk kloning og stamceller fra embryo. Få av disse ­teknikkene har foreløpig blitt noen stor ­klinisk suksess. Etter mitt skjønn er det ­viktig å kjenne hastigheten det vil ta å utvikle teknologien til produkter som kan komme deg og meg til gode. Ville vi for eksempel ha satt ned et eget offentlig utvalg for å vurdere transplantasjon av organer fra griser, om vi visste at det mange år senere fortsatt ikke hadde latt seg gjøre å løse utfordringene med vevsforlikelighet og påfølgende organavstøtning? Eller ville vi ha brukt så mye tid på å diskutere såkalt terapeutisk kloning om vi visste at det ti år senere fortsatt ikke var noen som hadde fått det til, til tross for iherdige forsøk? Jeg er ikke enig i at etikken og jussen alltid kommer etter naturvitenskapen. Snarere mener jeg at eksemplene her viser at den etiske diskusjonen lå i forkant.

Det er flere årsaker til at en del tekno­logier blir oversolgt, og jeg vil være blant de første til å si at det er riktig at forskere sprudler av entusiasme etter gjennombrudd på grunnforskningsnivå. Men, hvis jeg her skal snakke om «hvor vi vil», så kan jeg ønske at de som bidrar i den offentlige debatten, også forsøker å be­­s­krive de ­teknologiske utfordringene og tidsforløpet fra gjennombrudd på grunnforskningsnivå til ferdig utviklet produkt på en nøktern måte. Spesielt er dette viktig for å unngå urealistiske forventninger hos pasientgruppene som vil ha størst egennytte av nyvinningene. Dette er også viktig i forbindelse med den etiske debatten. Hvis målet er svært nært, så er det langt flere som vil hevde at «målet helliger ­midlet» og med det bidra til steile fronter mellom tilhengere og motstandere av ­teknologien. Man vil trolig få en annen type debatt om det tydeliggjøres at målet er flere tiår inn i fremtiden, og sannsynlig­heten for at man i det hele tatt klarer å komme dit er liten.

Medvirkning og kunnskap

Jeg vil avslutte med å si at det er ­vanskelig å vite «hvor vi vil». Gen­tekno­logien er et felt som er i rask utvikling slik at hva som var teknisk umulig i går, er mulig i dag. Samtidig er det viktig å ha øynene rettet mot et langsiktig mål, slik at man ikke blir blendet av de teknologiske nyvinningene og går seg vill.

Til hjelp i å stake ut en kurs dit vi vil,bør enkeltindividets medvirkning i debatten være viktig. Medvirkning og god kunnskap er det beste forsvarsverk vi kan lage mot at enkeltindividet blir overkjørt i møte med ny genteknologi og sikre at teknologien ­brukes til det beste for alle.

(Publisert i NFT, nr. 12/2008 side 20–21.)