Hva vet vi egentlig om behandling med cannabinoider?

Et cannabinoid er en kjemisk substans som virker på cannabinoidreseptorer. Cannabinoider kan være endogene, plantebaserte (fra Cannabis sativa  – primært cannabidiol (CBD) og tetrahydrocannabinol (THC)) eller syntetiske (dronabinol – Marinol (syntetisk THC) og nabilon – Cesamet). Ruseffekten er knyttet til innholdet av THC, mens CBD ikke har psykoaktive egenskaper (1).

Det er svært stor interesse for behandling av en rekke tilstander med cannabinoider, men for de fleste foreslåtte indikasjoner er dokumentasjonen sparsom eller fraværende. Et nettsøk viser at det er flere klinikker i Storbritannia og USA som lanserer behandlingstilbud med cannabinoider mot en rekke tilstander, selv om behandling verken er godkjent eller dokumentert. I en artikkel i JAMA (2) beskrives situasjonen som «Ville Vesten møter Wall Street», og forfatteren skriver at markedet ligger flere lysår foran vitenskapen. Dermed kan man legge til grunn at mye av de forhåpninger pasienter kan få ved å lese om cannabinoidbehandling på nettet ikke har rot i vitenskapelige funn.

 

Smerter

Cannabinoider i smertebehandling er bare undersøkt i prekliniske studier i rotter og små pilotstudier i mennesker. Noen funn kan tyde på antinociceptive effekter av cannabinoider.Den overordnede konklusjonen er at effekten er beskjeden, og at man må behandle i overkant av 20 smertepasienter for at én person skal oppnå 30–50 % smertelindring. Det er ikke god dokumentasjon for at tillegg av cannabinoider kan redusere opioidbruk (3, 4). NICE (5) har gjennomgått litteraturen og konkludert med at THC/THC+CBD/nabilon/dronabinol ikke skal brukes i behandling av kronisk smerte. CBD alene bør bare forsøkes hvis det er del av en klinisk studie. Ved fibromyalgi / nevropatisk smerte kan det være behov for langvarig bruk, og det er da risiko for inntak av økende doser og høy forekomst av bivirkninger (kvalme, slapphet, stemningsforstyrrelse). NICE har ikke funnet evidens for at cannabinoider er effektive ved kreftsmerter og påpeker at mer forskning er nødvendig.

Epilepsi

Medieoppslag viser at det er stor interesse for cannabisolje blant pasienter og pårørende. Epidiolex (CBD) er godkjent i utlandet ved enkelte epilepsityper (Lennox-Gastaut syndrom, Dravets syndrom). Det finnes lite data på generell effekt av CBD ved behandlings-resistent epilepsi, og det er mulig at bivirkningsrisikoen er høy. NICE har konkludert med at det ikke finnes nok data til å gi anbefalinger (5). I en systematisk oversikt fra 2020 (6) inngikk flere studier, de fleste med CBD, der bare fire av studiene var randomiserte, kontrollerte kliniske studier, og disse viste ikke noen signifikant forskjell til placebo med hensyn til anfallsfrihet, livskvalitet eller søvnforstyrrelser. Funnene kunne tyde på en mulig redusert anfallsfrekvens (antall anfall per måned redusert med 20 %) og en mulig økt behandlingsrespons.
 

Psykisk sykdom

Posttraumatisk stresslidelse (PTSD), depresjon, angst, Tourettes syndrom, ADHD og psykose er blant lidelsene som er lansert som mulige indikasjoner for cannabinoidbehandling.

For PTSD finnes 12 studier, hvorav bare én randomisert klinisk studie med ti pasienter. Flere av studiene har brukt et cannabinoid som adjuvant behandling og det har ikke vært kontroll på hva pasientene har brukt av annen behandling. Det er heller ikke rapportert effekt på sykdomskriterier/remisjon, men enkelte har funnet signifikant effekt på funksjonsnivå og mareritt. Datagrunnlaget er for lite til å kunne trekke noen konklusjoner.

Det er ikke evidens for at cannabinoider har effekt ved depresjon, angst, ADHD eller psykose. En studie har funnet at THC ga en viss reduksjon av angstsymptomer hos pasienter med annen underliggende sykdom, men dette kan ikke fastslås på nåværende tidspunkt (7).             
 

Multippel sklerose

Sativex munnspray (THC+CBD) er godkjent på denne indikasjonen. Forutsetning for behandling er at pasienten ikke har hatt tilstrekkelig respons på annen behandling. Forsøk viser klinisk signifikant bedring, målt som minst 20 % forbedring i spastisitetsrelaterte symptomer (8).
 

Kreft

Det diskuteres om cannabinoider kan være et alternativ for symptomlindring hos kreftpasienter. En oversiktsartikkel fra 2018 fant ikke at cannabinoider (THC) var signifikant bedre enn placebo med hensyn til kaloriinntak, kvalme, svimmelhet, søvnkvalitet, mental helse eller smerteopplevelse (4).

Det er ikke dokumentasjon for noen direkte effekt på kreftsykdom.

Effekt mot kjemoterapiindusert kvalme er undersøkt i begrenset grad, ved at cannabinoid (nabilon, dronabinol, THC) er sammenliknet med proklorperazin, men ikke med nyere antiemetika (9). Små studier og metodesvakheter gjør at datagrunnlaget ikke er tilstrekkelig til å kunne vurdere om cannabinoider kan ha fordeler i forhold til gjeldende behandlingsalternativer. NICE konkluderer med at nabilon kan vurderes som tilleggsbehandling ved kjemoterapiindusert kvalme og oppkast som vedvarer tross optimal behandling med andre antiemetika (5).
 

Fibromyalgi

Cannabinoider ved fibromyalgi ble gjennomgått i en Cochrane-oversikt fra 2016 (10). Forfatterne fant bare to studier med til sammen 72 deltakere. De fant ingen god dokumentasjon for effekt og påpeker at disse studiene hadde en uklar rapportering av resultater og lav kvalitet på datagrunnlaget, slik at det ikke var holdepunkter for en konklusjon.
 

Kosmetikk og kosttilskudd

I tillegg til medisinske indikasjoner, er det blant annet i USA et omfattende marked for CBD i kosmetiske produkter og kosttilskudd. Sett med norske øyne virker dette overraskende, svært uoversiktlig og dårlig begrunnet. JAMA beskriver bonanzatilstander (2), og en artikkel i engelske The Guardian beskriver sentralnervøse effekter og bekymring for det faktiske innholdet av CBD, THC og forurensninger i slike produkter (11). Man må regne med at CBD-produkter inneholder en viss andel THC, og deklarasjonene stemmer ikke alltid overens med det faktiske THC-innholdet. Dette kan være greit for norske farmasøyter å kjenne til. Nettbutikker som selger slike produkter kan forventes å skape stor interesse også hos norske forbrukere.
 

Referanser

1. Serkland TT, Andreassen LM. Spørsmål om cannabidiol. Utposten 2019; 48: 54–5. https://relis.no/content/5027/Sporsmal-om-cannabidiol
2. Rubin R. Cannabidiol products are everywhere, but should people be using them? JAMA 2019; 322: 2156–8.
3. Teigen IA, Serkland TT et al. Bør flere tilbys behandling med cannabinoider? Tidsskr Nor Legeforen 2019; 139.
4. Mücke M et al. Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018; nr. 3: CD012182.
5. Cannabis-based medicinal products. NICE guideline (NG144). Published date: November 2019. www.nice.org.uk/guidance/NG144
6. Elliott J, et al. Cannabis-based products for pediatric epilepsy: An updated systematic review. Seizure 2020; 75: 18–22. doi: 10.1016/j.seizure.2019.12.006.
7. Black N et al. Cannabinoids for the treatment of mental disorders and symptoms of mental disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry 2019; 6: 995–1010.
8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sativex. www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. mai 2019).
9. Smith LA et al. Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemo-therapy. Cochrane Database Syst Rev 2015; nr. 11: CD009464.
10. Wallitt B et al. Cannabinoids for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2016; nr. 7: CD011694.
11. Marx RF. What happens when you try all the CBD products you can find? The Guardian, 17. oktober 2019.
     

Annen litteratur

• National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH). Cannabis (Marijuana) and Cannabinoids: What You Need To Know. https://nccih.nih.gov/health/marijuana-cannabinoids
• Ministry of Health, Welfare and Sports, Nederland. Summary of Product Characteristics. Medicinal Cannabis. https://english.cannabisbureau.nl/

(Publisert i NFT nr. 3/2020 side 26–27)