Tekst: Siri Foss, reseptar, student på «Master i Folkehelse-vitenskap», i Tromsø

Siri Foss
Foto: T. A. Hanssen

INNLEDNING
Ordet compliance brukes vanligvis i litteraturen, men betegnelsen er blitt kritisert fordi den ikke tar høyde for pasientens tiltro til den som behandler og/eller selve behandlingen. Non compliance defineres som manglende vilje eller evne til å ta legemidler i overensstemmelse med legens ordinasjon (1).

Etiske spørsmål er ikke noe som gir løsninger i seg selv, men som blir en konsekvens av de handlingene man velger.

MATERIALE OG METODE
Oppgaven er løst ved hjelp av litteratur funnet i bøker og tidsskrifter, og egne erfaringer. Jeg har gjort en analyse i forhold til etiske spørsmål med hensyn til pasienten, hva som er det ideelle og hva som er mulig i forhold til oppfølging av compliance. Jeg har også sett på pasientens livskvalitet med hensyn til autonomi, i forhold til ansvar og rettigheter og helseøkonomiske konsekvenser.

PASIENTEN
Det etiske prinsipp har her fokus på pasienten. Utgangspunktet for legemiddelbehandling, er at rett pasient får rett legemiddel i rett styrke på rett tidspunkt. Ideologien (2) har vært en lydig pasient som følger legens forskrivninger og råd om legemiddelbruk i overensstemmelse med resept og journal. Helsevesenet, legerollen og pasientrollen har hatt store endringer de siste 40 år. Før var det legen som visste og pasienten som var uvitende. Nå vet pasienten mye om sykdommer og behandling, og om sin egen kropp. En ren naturvitenskapelig kunnskapsforståelse er avløst av en oppfatning om at medisinsk behandling er et nødvendig, men utilstrekkelig kunnskapsgrunnlag for medisinsk praksis (2). Idealet for konsultasjonen er nå gått over til å være en forhandling om gjensidig samarbeid og forståelse. Dette kommer jeg tilbake til.

Grunner til at pasienten ikke følger legens ordre:
Det kan være mange grunner til at pasienten ikke følger legens ordinasjon. Disse kan være relatert til sykdommen, legemiddelet, pasienten eller legen, kultur, religion, psykososial eller sosioøkonomisk status.

Her kommer noen eksempler, tatt fra «Pharmacy Practice» (1), og egen erfaring:

  • vansker med å få opp forpakninger på grunn av gikt, som for eksempel å trykke ut tabletter fra brett, åpne skrukork og bokser med barnesikring
  • forglemmelse og eller dårlig syn
  • medisinen smaker vondt
  • frykt for avhengighet
  • redsel for bivirkninger
  • høy alder
  • lang behandling på grunn av kronisk sykdom
  • pasientens manglende kunnskap og erfaring / eventuelt bedre viten og erfaring om sykdom og behandling
  • kan det være fornuft i non compliance?
  • kvalitet av intervensjon mellom behandler/pasient
  • pasientens økonomiske evne, sosioøkonomisk status
  • forventningene til effekt kan gi manglene motivasjon, virker dette? Er behandlingen noen vits?
  • store tabletter som er vanskelig å dele eller ikke kan deles, vanskelig å svelge
  • mange medisiner skal tas mange ganger per dag, noe som kan gå utover pasienten livskvalitet
  • pasientens manglende tiltro til behandlingen
  • kultur/religion

Noen av disse eksemplene skal jeg utdype nærmere:
Problemer vedlangtidsbruk:
Det er lettere å motivere pasienter til å følge en behandling dersom sykdommen er akutt, i forhold til ved kroniske sykdommer og ved forebygging, hvor behandlingen varer livet ut.

Brukes etter avtale, eller ved behov
«Brukes etter avtale med legen». Pasienten har glemt avtalen, ikke forstått den eller er usikker på om de hadde noen avtale? Dette er en form for egenbehandling på eget ansvar som kan være både positiv og negativ. Positiv fordi han/hun kan oppleve å ha en egenkontroll og å mestre egenbehandling, men negativ dersom pasienten ikke er i stand til dette selv, og tar dem på feil måte.

Fornuft i non compliance?
Det kan av og til være fornuft i det at pasienten ikke vil ta et legemiddel som forskrevet. Et eksempel på dette kan være kvinner som etter menopausen trenger hormontilskudd og synes tablettene er «altfor sterke» og tar tablettene annenhver dag i stedet for hver dag. Det er viktig at dette blir en avtale for at behandler kan vurdere behandlingen. Dokumentasjon på avtalen må forligge.

Forventningene
For en del legemidler tar det tid før medisinen har effekt. Dette gjelder kanskje mest i forhold pasienter som bruker antidepressive midler. Pasienten har enten ikke fått informasjon eller har misforstått den og forventer at medisinen skal virke raskt. Da det viser seg at effekten uteblir, tar de enten dobbelt dose med de negative følgene dette får, eller de slutter helt å ta medisinen og slutter også å tro på behandlende lege.

Religiøse og eller kulturelle årsaker
Dette kan være årsak til non compliance dersom pasientene tror mer på bønn og healing og annen alternativ behandling enn skolemedisin. For dem er det mer etisk korrekt å være tro mot sin tro, enn å tro på skolemedisin og følge legens råd. I slike tilfeller, spesielt med hensyn til behandling av alvorlige sykdommer, kan det lønne seg å gå varsomt frem for å bli enige om en akseptabel forståelse for videre behandling. Legen bør da fortelle pasienten at hans/hennes vurderinger bygger på solide kunnskaper basert på empiriske og kliniske data, tidligere funn, undersøkelser, fakta og etikk og at han/hun er ute etter å gjøre det beste for pasienten (2).

Non compliance blir som vi har sett over, oppfattet som en signifikant (1) barriere til optimal behandling, og er etter mitt syn, ugunstig for pasienten og helsesystemet. Reserveringen har mange årsaker og en del av dem kan det gjøres noe med. Pasienten må forstå nytten og helsegevinsten av medisineringen og behandlingen og ha tiltro til at dette er det beste for han/henne.

OPPFØLGING AV COMPLIANCE, OG AV HVEM?
«Får pasientene nok oppfølging til sitt legemiddelbruk i dagens helsevesen?»

Det finnes ulike metoder for å kontrollere om pasienten tar sine legemidler eller ikke. Man kan intervjue pasienten eller telle resttablettene og måle virkestoffet i legemidlene via urinprøver og blodprøver. En annen måte å kontrollere pasientenes legemiddelbruk på, er å registrere alle resepter i Reseptregisteret, som er et sentralt helseregister forankret i Helseregisterloven (3).

Hjemmebesøk etter skotsk modell?
I Skottland gjennomføres det hjemmebesøk hos eldre mennesker over 65 år. Dette gjøres som oftest aven farmasøyt ansatt i kommunen eller på nærmeste legekontor. Man ser på om pasienten bruker legemidlene som forskrevet og om han/hun også bruker legemidler som er gått ut på dato, eller av andre grunner er irrelevante å bruke. På grunn av såkalt generisk bytte, kan det også hende at pasienten bruker flere likevirkende medikamenter uten å være klar over det.

Kontrakt med farmasøyt
Pasienten kan inngå en kontrakt med en farmasøyt på et apotek for å få kontroll på sitt legemiddelbruk. Da kan det avtales time for samtale om alt som har med legemiddelbruk å gjøre, og pasient og farmasøyt kan gå gjennom hva han/hun har brukt og bruker. Kontrakten er et partnerskap mellom pasient og farmasøyt. Dette gjøres for å bedre compliance. NHS (National Health Services) i Storbritannia, anbefaler alle eldre mennesker, og også andre aldersgrupper, å gå til regelmessig kontroll. Det koster ikke pasienten noe, og farmasøyten har taushetsplikt. Farmasøyten, som inngår kontrakten, får betalt ekstra utenom vanlig lønn (4).

Jeg vil foreslå en liknende oppfølging i Norge. Det kan også ses på hvem som bestiller legemidlene, henter dem på apoteket og hvordan de administreres. I Norge bør denne oppfølgingen utføres av farmasøyt, på samme måte som i Storbritannia, men andre med legemiddelkompetanse kan også utføre dette. Av samme grunn er det også ønskelig å få farmasøyter ut på de fleste legekontorer, i kommune helsetjenesten og flere på sykehus.

Oppfølging av denne typen, bør etisk sett tilbys alle, men på grunn av begrensede resurser kan man velge ut spesielle pasientgrupper i starten, og ved en senere anledning eventuelt utvide tilbudet. Det kan for eksempel startes med eldre og kronikere, samt utsatte ungdomsgrupper.

HELSEØKONOMISK
vilken betydning har det helseøkonomiske aspekt i forhold til feilbruk og non compliance?

Det etiske fokus her er hvilke etiske konsekvenser non compliance får for pasienter og samfunn når det gjelder økonomi, helse og allokering.

Hvert år legges mange pasienter inn på sykehus på grunn av feil legemiddelbruk, altså non compliance, til skade for den pasient det gjelder, og til store omkostninger for samfunnet.

Kassasjon
Kronisk syke mennesker får sine medisiner på blå resept. Dersom pasienten ikke bruker disse som avtalt med legen, blir det legemidler til overs som går ut på dato, og det blir kastet mye.

Det leveres også inn ubrukte legemidler på apoteket verdt store summer til destruksjon, for eksempel etter dødsbo. Man vet også at mye kastes hjemme hos folk i søppelet eller i klosettet for store kostnader og med stor skade for miljøet.

Feilbruk
Det kan være snakk om både overforbruk og underforbruk, kanskje oftere underforbruk (5). Feil bruk fører ikke til noen helsegevinst, og ingen av delene gir optimal effekt.

Pasientene blir syke på grunn av feilbruk, og dette kan gi sykemeldinger som igjen gir økonomiske konsekvenser for helsevesenet og er misbruk av ressurser. Disse ressursene kunne vært brukt til behandling av andre pasienter i stedet.

Dersom pasienten bruker legemidlene som forskrevet, blir han/ hun raskere frisk og kan ta del i arbeidslivet igjen, betale skatt og virke i fellesskapet. En forskrivning av en resept handler ikke bare ompasientens helse, men også om hans/hennes økonomi og betalingsevne. Dersom resepten er skrevet ut på blå resept handler det også om økonomien til den som gir subsidiene, nemlig staten og trygdevesenet (6).

Nytteeffekt
Det har vært en følsom grensegang mellom økonomi og medisinsk etikk i legemiddelbehandlingen helt siden Hippokrates la grunnlaget for nytteeffekten (7). Det etiske dilemma blir å velge det riktige legemiddelet for enhver pasient. Skal pasienten få originalpreparatet, det som ofte er dyrest? Eller det billigere alternativ, er det et etisk valg? Behandler bør her vurdere pasientens alder og compliance i hvert tilfelle. Det å velge det billigste alternativ kan gi flere mennesker behandling og burde være det beste, og det mest etisk korrekte. I UK skrives det ut legemidler for 12 milliarder pund hvert år og av dette er det 40% non compliance. (Dette uttalte Prof. Mc Gavock på skotsk radio våren 2006.) Her er det store summer som kastes. Legemiddelindustriforeningen kunne ikke gi eksakte tall fra Norge fordi det var slått sammen helseutstyr og legemidler, men regnet med at det ble solgt legemidler for ca. 16 milliarder kroner i 2005.

Non compliance er i Norge, rundt 30% hos yngre, under 65 år, mens hos eldre, over 65 år, som bruker mange legemidler, øker denne til 65% (5). Riktig legemiddelbruk er både et spørsmål om å bruke legemidler riktig, og å bruke de riktige legemidlene. 100% compliance er et ønskemål som kan være vanskelig å nå, men man bør arbeide for å komme nærmest mulig.

Økonomi
Helseøkonomi dreier seg om å bruke ressurser på best mulig måte i helsesystemet overfor pasientens helse og samfunnsøkonomisk beste, og om hvordan og hvor man får den beste helsegevinst innfor oppgitte rammer. Det handler om allokering og etikk. Samfunnsnytten må være høyere enn samfunnskostnaden. Det er opp til den som styrer økonomien å legge til rette for en rettferdig fordeling, slik at man får den beste helsegevinsten (6). Dette mener jeg er en etisk måte å prioritere på.

All form for sløsing må kuttes, bare da kan en sikre helsetjeneste av god kvalitet til flest mulig. Bruker en dobbelt så mye ressurser på en pasient som nødvendig, betyr dette at det blir mindre på en annen. Økonomisk analyse skal være et hjelpemiddel i prioriteringen. Det kan ikke settes en prislapp på et menneskes liv, egentlig, men det er vel det som gjøres i dag ved stykkprisordningen vi har fått i norsk helsevesen?

DISKUSJON
Etikk i denne kontekst, er en diskusjon om rammer og retningslinjer for hva som bør gjøres og hva som ikke bør gjøres til beste for pasienten og samfunnet. Her handler mye av etikken om forholdet mellom lege/pasient, og man må skille mellom etiske og juridiske retningslinjer. Et etisk dilemma eksisterer der hvor svaret i en spesiell situasjon ikke er helt klart eller der hvor det er et valg mellom flere løsninger. Etikken spør: «Hva skal jeg gjøre?» Verdiene vi har, er hva vi tror på.

Jeg vil her diskutere noen grunnleggende etiske prinsipper som pliktetikk og konsekvensetikk, og ta opp etiske dilemmaer som kan oppstå mellom autonomi / ikke skade, velgjørenhet/rettferdighet (7).

Pliktetikk og konsekvensetikk
Disse kan komme i konflikt med hverandre. Legen kan ikke gå med på en behandling som etter hans/hennes oppfatning og kunnskap vilgjøre skade istedenfor å lege en pasient, dersom han/hun til enhver tid skal ta hensyn til pasientens autonomi. Legen har også autonomi. Her kommer konsekvensetikken inn, nemlig konsekvensen av den behandlingen han/hun gir pasienten. Legen kan ikke uten videre gi pasienten en behandling som går på tvers av vedtatte normer. Det gjelder å behandle slik at virkningene blir best mulig. Autonomi for pasienten innebærer rett til å være med og ta beslutninger om egen behandling og medisinering. Pasienten kan reservere seg fra behandling og da kan behandler komme opp i etiske problem, fordi dette kan medføre skade for pasienten.

Hva mister vi ved å være belærende?
Etter min vurdering mister vi pasientens tillit og villighet til samarbeid. Det er viktig at pasienten opplever å bli tatt vare på, og at behandler er dyktig og kan sine ting, og at vedkommende gjør alt for at pasienten skal bli fornøyd. Legen bør snakke med pasienten, ikke «gi ordrer» ovenfra og ned, og det er en fordel at kjemien er god. Vi må hele tiden handle med det mål for øye at det er pasientens beste som må komme frem, ikke profesjonens beste. Behandlingen som pasienten får, bør komme i stand som et samarbeid og en avtale.

Det er profesjonen, lege/farmasøyt, som har kunnskap om legemidler og som skal gi informasjon til pasienten om behandlingen, og denne informasjonen skal være god og forståelig og kan ofte gjentas, og må være høyt kvalitetssikret. Samfunnet har rett til å forvente av de som administrerer medisiner, at de utøver det høyeste etiske prinsipp i forhold til behandlingen av pasientene. Her kan lege og farmasøyt samkjøre informasjonen.

Autonomi
I forholdet lege/pasient er det rimelig å forholde seg til at det skal være selvbestemmelse for begge parter. Men forholdet lege/pasient er asymmetrisk. Det er pasienten som oppsøker legen og legen har kunnskapen og makten. «Kunnskap er makt, og legen kan bestemme hva slags kunnskap som er relevant» (2). Forholdet mellom lege/pasient bør alltid være et samarbeid som bygger på tillit og likeverd. Det er viktig at pasienten tror på den behandlingen som legen vil gi. Et forsøk i England (1) fra 1990, viste at når pasienten hadde tiltro til behandlingen, ønsket over 75% av pasientene å følge behandlingsregimet og det var dobbelt så stor sjanse for at han/hun fortsatt gjorde dette etter ett år i forhold til pasienter som ikke trodde på behandlingen. Tiltroen var større hos eldre enn hos yngre. Det som var mest overraskende i dette forsøket, var at placeboeffekten var størst hos de som trodde på behandlingen i forhold til de som ikke trodde. Dette kan kanskje skyldes at de som har tillit til behandlingen har best sjanse til å greie seg selv. Det ble ikke funnet noen ulikheter i sosiodemografiske parametere som kjønn, rase, intelligens eller utdanning i disse forsøkene.

Måter å følge opp compliance på
Etter mitt syn er de fleste måtene, som jeg har nevnt, å følge opp legemiddelbruken på, en passiv intervensjon. Man følger ikke opp legemiddelbruken, men hvor mye uttaket er. For å bedre compliance mener jeg at man bør gå mer aktivt inn for å følge opp, og dette bør gjøres på en slik måte at det er en positiv opplevelse for pasienten. Vi bør da ha i tankene hva som til enhver tid er det faglige beste og hvem som er de berørte parter. Da henviser jeg til hjemmebesøk,og/eller kontrakt med en helseprofesjon via apotek. Hyppig oppfølging ses oftest på som positivt, men den kan på en annen side, ses på som mas. Her er det viktig med en ballansegang. Mange eldre er multibrukere, det vil si at de bruker mange legemidler samtidig, og dette kan det være vanskelig å holde styr på. Er hjemmebesøk en etisk uforsvarlig måte å gjøre det på? Jeg mener at denne form for oppfølging er etisk forsvarlig ut fra dagens høye non compliance, både med hensyn til den skjeve fordelingen det blir i forhold til allokering og i forhold til pasientens helse og livskvalitet.

Hjemmebesøk
Dette bør være frivillig ønsket av pasient selv, pårørende eller av pasientens fastlege. Apoteket kan i samarbeid med fastlegen sende ut tilbud om en samtale, for å se både på tidligere og nåværende legemiddelbruk og om det er samsvar med journal. I slike tilfeller er det viktig at pasientens integritet og autonomi tas vare på, og at samtykke gis. Dersom samtykke ikke er mulig, bør nærmeste pårørende eller verge gi samtykke.

Noen legekontorer skifter leger ofte og da kan det være bra å gå gjennom pasientenes journaler med jevne mellomrom for å se på forskrevne medikamenter. Pasientene bør ha tilbudet om at nærmeste pårørende er til stede ved besøket for å kunne verifisere det som er avtalt. All informasjon til pasient bør være skriftlig på et enklest mulig språk. Dokumentasjon er viktig både for pasient og farmasøyt.

Her blir de berørte parter både pasient og pårørende. Det må tas hensyn til verdier, slik at det ikke kjøres på for å få gjennom profesjonens prinsipper og etikk og glemmer at det er pasienten som skal stå i fokus. Hvor ofte bør slik kontroll foregå? Mange eldre har korttidshukommelse, derfor bør den tilpasses den enkeltes behov og ønsker.

Er oppfølgingen en etisk måte å bedre compliance på?
Vi kan stille spørsmål om dette ikke er å gripe inn i pasientens private sfære? De fleste legemidler som skrives ut i Norge i dag går til de eldre, og med den dårlige compliance vi har i Norge i dag, mener jeg det er etisk forsvarlig, både for pasient og samfunn. Det er også de eldres medisin som i størst mulig grad leveres tilbake på apoteket til destruksjon. Oppfølgingen må være kvalitetssikret og den som utfører denne bør evalueres med jevne mellomrom av annet helsepersonell.

Er dette en korrekt fremgangsmåte? Jeg mener at dette skulle kunne være forsvarlig. Alle burde bidra til å bedre compliance slik at vi kan utnytte resursene best mulig for at flere kan få behandling og å utnytte hver helsekrone på en bedre måte. Avhengighet til et apotek kan gi både fordeler og ulemper. Fordeler for apoteket med hensyn til kunder, og fordel for pasienten som får tiltro til en fast person, men kanskje etiske ulemper i forhold til konkurranse? Ved å følge opp legemiddelbruken til befolkningen kan dette i de fleste tilfellene gi pasientene en bedre helse og bedre livskvalitet.

Er dette en etisk akseptabel måte å bruke ressurser på?
Bør vi begrense oppfølgingen av compliance til en aldersgruppe? Jeg mener at det er etisk forsvarlig å ikke sette aldersgrupper opp mot hverandre. Dersom man vil at mennesker i alle aldre skal ha god livskvalitet og god helse ut fra sittståsted, er vi alle like viktige etisk sett og alle aldersgrupper har lik rett til et verdig liv. Man bør være enige i at all behandling handler om å sette «pasienten først». Den modellen fra Skottland hvor de oppretter en kontrakt med pasienten på apoteket er kanskje etisk sett en bedre løsning enn hjemmebesøk for enkelte? Den blir mer uformell og går ikke så nær det private.

AVSLUTNING
Ved behandling er det etisk å ikke gjøre unødig skade. Behandler skal gjøre det beste for pasienten og behandle rettferdig og upartisk, og han/hun skal ha respekt for pasientens autonomi (9). Behandlingen skal også gi likhet for loven uten diskriminering på grunn av kjønn, alder, rase eller sosioøkonomisk status. Samtidig bør man tenke på hva som er etisk forsvarlig for samfunnets helseøkonomi.

Noen pasienter oppsøker helseprofesjonen ikke fordi de er syke, men for å ha noen å snakke med. De gir inntrykk av å ønske en medisin, men en samtale og/eller en hånd å holde i ville være en mer etisk behandling? Dette bør man ha i tankene ved konsultasjonen. I et rikt land som Norge og UK, er befolkningen friskere enn på lenge (4). Hvorfor er det da så viktig med oppfølging av compliance? Burde man ikke heller se på forskrivningen av legemidler i stedet? Trenger vi alltid en «pille for alt som er ille»? Et tankekors her er at det er mer profitt i å selge legemidler til de rike enn til de fattige og syke. Men dette får bli en annen diskusjon.

REFERANSER

  1. Taylor K & Harding G. Pharmacy Practice ISBN 0-415-27149-2, 2001.
  2. Steihaug S. Bør pasienten gjøre som legen sier? Kronikk Tidsskr Nor Lægeforen nr 4, 2003.
  3. Folkehelseinstituttet Nytt Helseregister Helseregisterloven januar 2004.
  4. www.npc.co.uk/med_partnership/medication-review/welcome.html
  5. Stortingsmeldingen nr. 18 våren 2005. Riktig bruk av legemidler.
  6. Opstad L. Innføring i økonomi for helsefaglige utdanninger. ISBN 82-417-0461-5 Ad Notam Gyldendal A/S.
  7. Tranøy K E. Medisinsk etikk i vår tid 4ut Fagbokforlaget ISBN 82-450-0164-3 2005.
  8. Spigset O. Bruk av legemidler hos eldre Utposten Blad for allmenn og samfunnsmedisin nr 4, 2003.
  9. Salek S & Edgar A. Pharmaceutical Ethics ISBN 047149057 1, 2002.

(Publisert i NFT nr. 2/2007 side 29–32.)