Men ekspedisjonsretten min får du aldri

Per-Jostein Samuelsen 
MSc Pharm, stipendiat, RELIS Nord-Norge

Jørgen Huse ønsker å få avklart «den prinsipielle forskjellen på farmasøyt-kontroll og den mer tekniske godkjenningen av reseptens gyldighet» (4). Farmasøyten vil gjerne inn på det legen oppfatter som sine enemerker, jamfør den pågående helsetjenestedebatten, men vil samtidig ikke slippe til apotekteknikeren; debattformen og argumentene har paradoksale likhetstrekk (5). Jeg vil vise hvorfor jeg mener det er en god idé å gi videreutdannede apotekteknikere større ansvar og delvis ekspedisjonsrett.

Det har vært et skifte i farmasien fra et fokus på produksjon til fokus på pasienter og pasientrettede tjenester. Denne endringen i farmasøytisk praksis går sakte og ikke uten enn viss motstand (6, 7). Det meste av farmasøytens tid blir brukt til ekspedisjonsrelaterte oppgaver («dispensing related tasks») (5); amerikanske tall viser at 55 prosent av tiden brukes på ekspedisjon av resepter, mens 16 prosent brukes på direkte pasientrettede tjenester (8). Flere barrierer mot endring og utvikling i farmasøytisk praksis har blitt nevnt, så som arbeids- og tidspress, manglende refusjon og godtgjørelse, «likegyldige» pasienter, uklar rolle i helsevesenet, organisatoriske barrierer og manglende eller begrenset støtte fra annet helsepersonell, inkludert leger, men også andre farmasøyter (6, 7). Arbeids-belastningen forsterkes av farmasøytmangelen, en mangel som er forventet å vedvare i årtier (8). Innførsel av nye farmasøytiske tjenester kan øke arbeidsbelastningen og arbeidspresset betydelig og bli en paradoksal trussel mot pasientsikkerheten (5).

Rosenthal og medarbeidere stiller det betimelige spørsmålet om ikke den største barrieren mot endring i farmasøytisk praksis likevel ligger hos farmasøyten selv og i profesjonskulturen. Ønsker virkelig farmasøyten å videreutvikle profesjonen? De hevder at det er et voksende skisma innen profesjonen, et skille som vil vokse om ikke profesjonen klarer overgangen fra vitenskapelig sentrert til pasientsentrert fokus; et skille mellom de som fokuserer kun på det tekniske aspektet og de som har adaptert et pasientrettet fokus. «Those pharmacists (…) focused solely on the technical aspects of pharmacy practice will continue to be nonsignificant contributors to outcomefocused patient care and will quickly be replaced by regulated pharmacy technicians.» Videre hevder de at farmasøytene som «hviler trygt» midt mellom disse ytterpunktene må se i øynene realiteten om at det snart ikke vil være tilstrekkelig å bedrive enkel ekspedering («simple dispensing») av legemidler (7). Andre bemerker at det er vanskelig å rettferdiggjøre behovet for endring når apotekfarmasøyter «nyter et behagelig status quo i en tid med mange tilgjengelige jobber og høy lønn» (9). Førti prosent av newzealandske farmasøyter oppgir at de nettopp er komfortable med tradisjonell reseptekspedering («dispensing») som sin primære rolle (6).

Et gjennomgående trekk i internasjonal litteratur er at apotekteknikerne er essensielle for at den farmasøytiske profesjonen skal kunne utvikles videre (6, 10, 11). Videreutdannede og godt opplærte apotekteknikere kan avlaste farmasøytene for teknisk reseptarbeid (6, 11). Profesjonen står foran et valg mellom å bedre utnytte godt trente farmasøyter og apotekteknikere, eller å kaste bort begge (8).

I en newzealandsk studie av apotekpersonells holdninger til fremtidige roller ansåfarmasøytene deres viktigste rolle som å være «the final checkpoint». Mange var mot utvidet rolle for apotekteknikere, med uttrykk som: «Det vil ikke være noe igjen for meg å gjøre; Hva skiller oss da fra dem? Hvis de gjør kontrollen er de det samme som oss; Hvorfor skal du ansette en farmasøyt når en tekniker kan gjøre det samme?» Det var også positive utsagn, så som at apotekteknikerne ville ta bort «the burden of dispensing». Farmasøytene som var positive til utvidet rolle for apotekteknikerne var likevel imot at de skulle overta typiske farmasøytoppgaver, som ekspedisjonsrett. Apotekteknikerne opplevde at dagens praksis ikke anerkjenner kunnskap og erfaring, at de har evnen til å gjøre mer og at arbeidssituasjonen kan oppleves som nedverdigende. Samtidig uttrykte noen at de var komfortable med dagens situasjon, og at farmasøytene hadde mer avansert kunnskap. Studien viser at farmasøytene i primærapotek for tiden er fornøyde med sin rolle og er lite interesserte i å utvide rollene (6).

Nederlandsk apotekpraksis er tidligere beskrevet (1). Nederlandske apotekteknikere har tre år yrkesrettet utdanning etter «high school» og har ekspedisjonsrett. Farmasøyten (seksårig master) gjør den farmasifaglige kontrollen før eller etter utlevering (12, 13). Alle kan kontrollere alle (teknisk dobbeltkontroll), men det må alltid være kontroll av en annen person enn den som har registrert resepten (14).

I Storbritannia jobber akkrediterte kontrollteknikere, «Accredited Checking Pharmacy Technicians (ACPT)», i både sykehusapotek og primærapotek. De utfører teknisk kontroll av resepten, det vil si kontroll av at riktig legemiddel har blitt valgt, doseringen er riktig og apoteketiketten er riktig, alt i henhold til resepten. Hver resept skal likevel kontrolleres av en farmasøyt, men farmasøyten sjekker kun at resepten er gyldig og at forskrivningen er klinisk hensiktsmessig. I Storbritannia har ACPTer en lengre historie i sykehusapotek enn i primærapotek. Dette ble reflektert i en studie hvor sykehusfarmasøyter mente at teknisk kontroll («accuracy checking») kunne utføres sikkert av ACPTer, mens farmasøyter i primærapotek uttrykte mer skepsis (5). Britiske farmasøyter angir at de ikke har fått noen opplæring i reseptkontroll på studiet, men at dette er en automatisert prosess som er selvutviklet gjennom arbeidserfaring. ACPTene får derimot opplæring i dette, noe som involverer kontroll av tusen enheter under veiledning og deretter en test med simulerte resepter (15). En annen studie viser at farmasøyter og farmasistudenter mangler både kompetanse og forståelse av (den tekniske) kontrollprosessen (16).

Pomp har tidligere referert til studier som viser at apotekteknikere er minst like gode som farmasøyter til å hindre overføringsfeil i sykehusapotek/sykehussammenheng (1). 
I USA er det i enkelte stater såkalte «techchecktech»-programmer (TCT). Det går ut på at apotekteknikere, etter opplæring, kan foreta den siste tekniske kontrollen av fornyede («refill») legemiddelbestillinger til sykehusavdelinger («inpatient»). Nye forskrivninger gjennomgår fortsatt klinisk kontroll av farmasøyt. En oversiktsartikkel viser at i elleve studier publisert siden 1978 er apotekteknikere like gode eller bedre enn farmasøyter på å kontrollere overføringsfeil i sykehussammenheng (seks av studiene viste at apotekteknikerne var best). Det er vist at TCT frigjorde fra ti til tretti arbeidstimeri måneden for farmasøytene. Det har vært kritiske røster mot TCT-ordningen («frikjøper farmasøyten til å vandre i gangene på det lokale arbeidskontoret»), men holdningen er jevnt over positiv blant farmasøytene. En rekke amerikanske stater tillater nå TCT i sykehusapotek/sykehus; kun Nord-Dakota har så langt tillatt TCT i primærapotek (8).

Hva da med reseptarene? Reseptarer («prescriptionists») er et særnordisk fenomen (Danmark har farmakonomer). Det foregår derfor ingen forskning på reseptarrollen utenfor Norden, og lite eller ingen forskning i Norden. Pomp har pekt på en svensk studie der provisorer oppdaget flere legemiddelrelaterte problemer enn reseptarer (17).

Da reseptarstudiet ble opprettet på starten av 60-tallet, var et av argumentene at reseptarene «kunne avlaste cand.pharm.ene for den rutinemessige ekspedisjonen av resepter» slik at cand.pharm.ene blant annet kunne følge med i fagets utvikling (18, s. 180–1). Arbeidet i apotekene var blitt «forenklet» og behovet for «den fullt utdannede farmasøytiske kandidat» var mindre (18, s. 195). Et av motargumentene var at fagets rivende utvikling krevde økt kompetanse, ikke mindre; et motargument som i dag fremstår som intressant 30 år før PCen ble allemannseie, mens fokuset var på produksjon og apotekets rolle var å stadfeste legens anvisning for at pasienten ikke «skulle miste tiltroen til den medisinske profesjon» (11). På slutten av 80-tallet og starten av 90-tallet gikk Norges Farmaceutiske Forening (NFF) (blant annet gjennom inn-stillingen «Farmasien mot år 2000») og Norges Apotekerforening (NAF) inn for at det skulle være kun én kategori farmasøyter, nemlig provisorene. Argumentene var blant annet at behandlingsoppleggene ble mer kompliserte, noe som stilte stadig større krav til kunnskap og kompetanse (18, s. 235–49). Avmonopoliseringen fulgte og forandret forutsetningene. Men er likevel selve kravet til kompetanse blitt mindre? Er det fortsatt behov for «den fullt utdannede farmasøytiske kandidat» i apotek i dag?

Internasjonalt er stort sett farmasøyten definert på mastergradsnivå; i USA må man være PharmD (inntil seks år; må ikke forveksles med PhD), i Nederland master (seks år), i Storbritannia master (fire år og ett år praksis) og i New Zealand minimum bachelor (men her fire år og ett år praksis). Den europeiske foreningen for primærapotek, PGEU, fastslår at farmasøyten skal ha mastergrad (19). I den pågående Bologna-prosessen med 3 + 2-utdanning er et av hovedargumentene «internasjonal harmonisering», men det er altså ikke mer harmonisk enn at reseptarer i praksis ikke kan jobbe som farmasøyter utenfor Norden, og i hvert fall ikke i ovennevnte land.

Det kan være behov for en grenseoppgang mellom reseptarenes og farmasøytenes rolle med tanke på nye farmasøytiske og pasientrettede tjenester. Skal begge grupper gjøre alt på like vilkår? Eller skal reseptarene «avlaste» provisoren slik at denne kan utøve farmasøytisk omsorg? Hvis reseptarer og provisorer ikke er forskjellige på noen områder, er det etter min mening ikke samfunnsøkonomisk riktig å bruke penger på den dyreste gruppen. Da bør vi si at det er tilstrekkelig med reseptarkompetanse i apotek, åpne opp for at reseptarer kan bli apotekere og la masterutdanningen være forbeholdt de som vil ha en akademisk karriere eller en jobb der slikkompetanse er påkrevd. Jeg mener imidlertid at det er svært uheldig om provisoren trekkes bort eller trekker seg bort fra reseptekspedisjonen, slik som i Sverige, og «stiger opp i en høyere sfære for der i splendid isolasjon å kunne sysle med sin vitenskap», for å bruke et uttrykk fra farmasihistorien. Det er flott med nye tjenester, men det må ikke gå på bekostning av apotekets kjernevirksomhet. Et klarere skille mellom teknisk og farmasifaglig kontroll, men også klargjøring av roller mellom reseptarer og provisorer vil gjøre apotekene i stand til å gjøre «faglige rimelighetsvurderinger» av resepter langt utover det som gjøres i dag.

Jeg ser to fremtidige scenarier. Den mest sannsynlige er at norsk apotekfarmasi beveger seg i den skisserte svenske retningen (17). Hvis provisorene ikke er komfortable med denne utviklingen, er det på tide å si ifra nå. Det andre er at norsk apotekpraksis følger internasjonal utvikling, apotekteknikerne tillates plass i den tekniske kontrollen og at farmasøytene dermed får mer tid til å gjøre farmasifaglig kontroll av resepter. Jeg mener at vi finner det beste svaret i internasjonal apotekpraksis, utenfor Norden.

Pomp reiste en av de viktigste debattene i norsk apotekfarmasi i moderne tid, men det skapte ikke mye liv og røre i profesjonen. Nå revideres utleveringsforskriften, sannsynligvis uten det store engasjementet fra apotekfarmasøytene. Har NFF og Apotekforeningen motet og lederskapet til å ta denne debatten (9)?

I land som har gitt apotekteknikere delvis ekspedisjonsrett (Storbritannia, USA og Nederland) skilles det mellom teknisk og farmasifaglig kontroll av reseptene. Den farmasifaglige kontrollen mener jeg bestemt skal og må foretas av farmasøyt, og ikke apotektekniker. Pomp tror, helt riktig, at ekspedisjonsrett for apotekteknikere skal gi en ny vår; nåværende apotekpraksis setter norsk apotekfarmasi ute i kulden i helsevesenet.

Referanser

1. Pomp E. Farmasøyten: Korrekturleser eller bidragsyter til riktig legemiddelbruk? Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2008; 2: 29–31.
2. Markestad A. Debatten om resepthåndtering: Bøte på farmasøytmangelen eller bedre ekspedisjonspraksisen? 
Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2008; 6: 22.
3. Riska OB. Behold farmasøytkontrollen på reitererte resepter! 
Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2009; 2: 41.
4. Hovden K. Utleveringsforskriften under lupen. 
Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2013; 3: 17.
5. Bradley F, Schafheutle EI, Willis SC et al. Changes to supervision in community pharmacy: pharmacist and pharmacy support staff views (Epub ahead of print 2013 May 29). Health Soc Care Community 2013.
6. Braund R, Chesney KM, Keast EP et al. Are all pharmacy staff interested in potential future roles? Int J Pharm Pract 2012; 20: 417–21.
7. Rosenthal M, Austin Z, Tsuyuki RT. Are pharmacists the ultimate barrier to pharmacy practice change? Can Pharm J (Ott) 2010; 143: 37–42.
8. Adams AJ, Martin SJ, Stolpe SF. «Tech-check-tech»: a review of the evidence on its safety and benefits. Am J Health Syst Pharm 2011; 68: 1824–33.
9. Tsuyuki RT, Schindel TJ. Changing pharmacy practice: the leadership challenge. Can Pharm J (Ott) 2008; 141: 174–80.
10. Shane R. Advancing technician roles: an essential step in pharmacy practice model reform. Am J Health Syst Pharm 2011; 68: 1834.
11. Keresztes JM. Role of pharmacy technicians in the development of clinical pharmacy. Ann Pharmacother 2006; 40: 2015–9.
12. Torheim E. Slik gjør de det i Nederland.Apotekforeningens Tidsskrift 2012; 4: 7–9.
13. van Mil JW. Pharmaceutical care in community pharmacy: practice and research in the Netherlands. Ann Pharmacother 2005; 39: 1720–5.
14. Mobach M. The work at the pharmacy: Sweden and the Netherlands compared. Pharm World Sci 1994; 16: 193–200.
15. Anto B, James KL, Barlow D et al. Exploratory study to identify the process used by pharmacy staff to verify the accuracy of dispensed medicines. Int J Pharm Pract 2013; 21: 233–42.
16. James KL, Davies JG, Kinchin I et al. Understanding vs. competency: the case of accuracy checking dispensed medicines in pharmacy. Adv Health Sci Educ Theory Pract 2010; 15: 735–47.
17. Pomp E. Nei til svensk apotekpraksis: Best practice = Good Pharmacy Practice. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2009; 4: 27–8.
18. Hamran O. Den Fortrinlige Kundskab og Dygtighed: Farmasi og -farmasøyter i Norge 1858–2008. Oslo: Press, 2008.
19. Pharmaceutical Group of the European Union. PGEU statement – why pharmacies need fully qualified pharmacists, 2009. Tilgjengelig på: www.pgeu.eu

(Publisert i NFT nr. 7–8/2013 side 43–45.)