F

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift

Nyheter - Forskning - Trender

Er avføringsmidler skadelige for tarmen?

RELIS informerer, NFT nr. 11/2011.

Tekst: Guttorm Raknes, spesialist i klinisk farmakologi, overlege og
Marie Ellingsen, master i farmasi, RELIS Nord-Norge

BUDSKAP

  • Det er ikke holdepunkt for at avføringsmidler i anbefalte doser, selv ved ­langvarig bruk, gir skadelige effekter på tarmens nervesystem.
  • Overdreven bruk bør unngås på grunn av fare for hypokalemi og elektrolytt­forstyrrelser.
  • Misbruk av avføringsmidler er vanlig, men skyldes trolig ikke legemiddel­induserte ­skader på tarm.

BAKGRUNN
En apotekfarmasøyt spør RELIS om påståtte uheldige effekter ved overdreven bruk av laksantia er basert på myter eller fakta. På grunn av avhengighets­problematikk og fordi det hevdes at naturlig tarmfunksjon kan svekkes, har det lenge vært vanlig praksis i apotek å fraråde pasienter langvarig bruk av avføringsmidler i høye doser. Lærebøker i farmakologi bygger også opp under dette. Produsenten av Dulcolax og Laxoberal har imidlertid valgt å fjerne denne informasjonen fra preparat­omtalen med begrunnelse i at det ikke foreligger studier som bekrefter at bruk av avføringsmidler er skadelig for tarmens nervesystem.

SVAR
Til tross for at forstoppelse er en svært vanlig tilstand, er mange av oppfatningene rundt årsaksfaktorer og behandling lite undersøkt og dokumentert. En oversiktsartikkel som går ­kritisk gjennom myter og misforståelser rundt kronisk obstipasjon stikker hull på en rekke vedtatte sannheter. For eksempel er det ikke holdepunkter for at lavt inntak av fiber gir ­kronisk obstipasjon. Selv om enkelte ­pasienter kan ha nytte av økt fiberinntak, vil flere pasienter med alvorlig obstipasjon få forverring av symptomene ved inntak av mer fiber. Det er også lite som tyder på at obstipasjon kan behandles med økt væskeinntak, med mindre det foreligger sikker dehydrering. Fysisk aktivitet kan ha en viss effekt, men bare som en del av et bredere rehabiliteringsprogram (1).

Når det gjelder medikamentell behandling, mener forfatterne av oversikts­artikkelen at en viss andel av pasientene er avhengige av avføringsmidler for å få en tilfredsstillende tarmfunksjon, men at avhengigheten ikke kan tilskrives tidligere bruk av laksantia. Ifølge denne artikkelen er toleranseutvikling og rebound obstipasjon etter seponering av slike preparater sjelden. Av­føringsmidler kan misbrukes, men de har ikke avhengighetspotensial i vanlig forstand. Obsti­pa­sjon i seg selv er en risikofaktor for kolorektalkreft, men det er ikke holdepunkt for at bruk av laksantia er en selvstendig risikofaktor (1).

Forfatterne av oversiktsartikkelen mener det er usannsynlig at bruk av stimulerende laksantia i anbefalte doser er skadelig for tykktarmen. Lang­varig bruk gir strukturelle endringer i tarmveggen, noe som for antrakinonenes del blant annet gir seg uttrykk i form av misfarging, såkalt melanosis coli. Det er ikke påvist at melanosis coli påvirker tarmfunksjonen på noen som helst måte (1).

I flere tiår har mange vært bekymret for at langvarig bruk av laksantia kan gi ­permanente skader på muskulatur og ­nerver i tarm. Bakgrunnen for dette er at det er observert redusert antall og endret morfologi av aksoner og nevroner i ­histo­logiske tykktarmspreparater fra ­men­n­esker som har brukt avføringsmidler over lang tid (1). Problemet er at disse studiene er ukontrollerte. Siden man ikke har randomisert og intervenert, kan det ikke slås sikkert fast om forandringene skyldes bruk av avføringsmidlene, om de skyldes underliggende sykdom eller selve forstoppelsen (2). Det er påvist forandringer i det enteriske nervesystemet ved obstipasjonuavhen­gig av laksantiabruk (3). I ­tillegg kan obstipasjon skyldes nevro­degenerasjon som en del av naturlig ­aldring eller på grunn av andre nevrologiske sykdommer som Parkinsons sykdom (4).

Så vidt RELIS kjenner til, er det bare gjort én kontrollert studie som undersøker den aktuelle problemstillingen. Det ble i denne studien tatt flere biopsier fra 11 matchede par kvinner med kronisk obstipasjon. Den ene kvinnen i hvert par hadde brukt antrakinoner i minst et år, mens den andre ikke hadde brukt til­svarende medikasjon. Det ble ikke påvist klinisk relevant økt grad av degenerative forandringer i nervevevet ved bruk av antrakinoner (5).

RELIS har tidligere i en utredning av maksimal dose og varighet av behandling med natriumpikosulfat (6) referert til en retrospektiv studie med 35 pasienter som brukte preparatet minst ukentlig i perioder på mellom tre måneder og over 20 år (median 10 år). Pasientene brukte i ­median 18 dråper ukentlig i starten og økte til 30 dråper ukentlig ved lengre tids behandling. Ingen skade på tarmen eller forstyrrelse i elektrolyttbalansen ble påvist. Forfatterne av studien påpeker at til tross for at man anbefaler å bruke natrium­pikosulfat kun for korttidsbehandling, ­finnes ingen studier som beskriver negativ påvirkning på tarmen eller økt dosebehov ved langtidsbehandling (7).

Misbruk av avføringsmidler er relativt vanlig, men trolig ikke noen konsekvens av legemiddelinduserte skader på tarm. Årsaken er som regel misoppfatninger om fordøyelse og laksantias egenskaper. Mest vanlig er spiseforstyrrelser, hvor det er en vanlig oppfatning at laksantia bidrar til et lavere opptak av næring fra tarmen. Forbruket ligger ofte på det mange­dobbelte av anbefalt maksimaldose. Dette resulterer i elektrolyttforstyrrelser og ødemdannelser ved seponering, noe som forsterker oppfatningen om at avføringsmidler bidrar til vekttap (8).

KONKLUSJON
Det er sett degenerative forandringer i nervevevet i tarm fra pasienter som har brukt laksantia over lang tid, men noen årsakssam­menheng er ikke dokumentert. Kontrollerte studier gir ikke holdepunkt for at avførings­midler brukt i anbefalte doser, selv ved lang tids bruk, gir slike skadelige effekter. Andre faktorer enn legemidler som kan gi endringer i tarmens nerve­system foreligger ofte hos pasienter med obstipasjon. Dette kan være normale ­aldrings­prosesser, andre sykdommer eller kronisk forstoppelse i seg selv.

Overdreven bruk av laksantia bør ­generelt unngås på grunn av fare for ­elektrolytt­forstyrrelser og hypokalemi.

Referanser

  1. Müller-Lissner SA, Kamm MA et al. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol 2005; 100: 232–42.
  2. Fioramonti J, Bueno L: Toxicity of laxatives: how to discriminate between myth and fact? Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 5–7.
  3. Lyford GL, HE CL et al. Pan-colonic decrease in interstitial cells of Cajal in patients with slow transit constipation. Gut 2002; 51: 496–501.
  4. Wiskur B, Greenwood-Van Meerveld B. The aging colon: the role of enteric neurodegeneration in constipation. Curr Gastroenterol Rep 2010; 12: 507–12.
  5. Riecken EO, Zeitz M et al. The effect of an anthraquinone laxative on colonic nerve tissue: a controlled trial in constipated women. Z Gastroenterol 1990; 28: 660–4.
  6. RELIS database 2006; spm.nr. 3946, RELIS Vest.
  7. Bengtsson M, Ohlsson B. Retrospective study of long-term treatment with sodium picosulfate. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 433–4.
  8. Roerig JL, Steffen KJ et al. Laxative abuse:epidemiology, diagnosis and management. Drugs 2010; 70: 1487–503.

    (Publisert i NFT nr. 11/2011 side 4.)