LRP hos sykehuspasienter

Hege Salvesen Blix
E-post: hege.salvesen.blix@fhi.no

HENSIKT
Legemiddelbehandling i dag er kompleks. Vi har fått større muligheter og mangfold, med flere legemidler, flere sykdommer som kan behandles og flere pasienter som bruker legemidler. Dette øker risikoen for bivirkninger og interaksjoner og det stiller store krav til legemiddelkunnskap i helsevesenet. På den ene siden er legemidler av det gode med redusert sykelighet og død, økt livskvalitet og reduserte kostnader, men på den annen side kan vi få økt sykelighet og død med redusert livskvalitet og påfølgende økte kostnader. Vi snakker om legemiddelrelaterte problemer (LRP). Tidligere studier har sett på LRP som årsak til sykehusinnleggelse, mens LRP som oppstår under sykehusoppholdet er lite undersøkt.

Farmasøyten er samfunnets legemiddelekspert. Når den kliniske farmasøyt er til stede der beslutningene blir tatt – i det tverrfaglige kliniske team ledet av lege – kan dette bidra til at legemiddelterapien får større fokus og at ulike aspekter kommer frem. Mulighetene for en optimalisering av pasientenes legemiddelregime blir dermed de beste. Vi ønsket å undersøke hvordan kliniske farmasøyter adresserte identifiserte LRP, klinisk signifikans av de identifiserte LRP og hvordan disse ble håndtert på sykehus.

Vi ønsket videre å undersøke spesifikke problemområder og har sett på forekomst av legemiddelinteraksjoner hos sykehuspasienter og medikamentbruk hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon.

MATERIALE OG METODER
827 pasienter innlagt ved indremedisinske og reumatologiske avdelinger på fem sykehus i Norge i 2002 ble fulgt prospektivt under sykehusoppholdet. Avdelingene hadde etablert klinisk farmasiservice, dvs. farmasøyter som deltok i previsitten og i pasientrettet arbeid. Demografiske data, sykehistorie, informasjon om legemiddelbruk og relevante laboratorieopplysninger ble samlet inn. Videre registrerte vi informasjon om kliniske/farmakologiske risikofaktorer for legemiddelrelaterte problemer. Dette var polyfarmasi (definert som fem eller flere legemidler ved innleggelse), redusert nyrefunksjon (kreatinin clearance under 50 ml/min eller serumkreatinin over normalverdi), redusert leverfunksjon (aspartat aminotransferase eller alanin aminotransferase tre ganger over normal verdi), hjertesvikt, diabetes, legemiddelallergi eller tidligere bivirkning av legemidler, legemidler med smal terapeutisk bredde, antatt dårlig medikamentetterlevelse (compliance), svelgeproblemer samt alkoholmisbruk. Pasientenes nyrefunksjon, GFR (glomerular filtration rate), ble teoretisk beregnet ved hjelp av MDRD-formelen (1).

Kliniske farmasøyter identifiserte LRP og deltok i det tverrfaglige team der problemer knyttet til legemiddelbruk ble diskutert og løsninger skissert.

LRP ble definert som: «En hendelse eller et forhold i forbindelse med legemiddelbehandling som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt» (2). Legemiddelrelaterte problemer ble delt inn i ulike kategorier (3). For at en legemiddelinteraksjon skulle bli ansett å være et LRP måtte interaksjonen være spesielt risikabel for pasienten eller ha utløst et problem, f.eks. en bivirkning eller økt/redusert effekt av et av legemidlene involvert i interaksjonen.

Retrospektivt ble alle pasientenes legemiddelregime analysert for legemiddelinteraksjoner ved hjelp av DRUID-databasen og interaksjonene klassifisert i alvorlighetsgrad (4).

Legemiddelterapien og LRP hos hver sjette pasient ble retrospektivt evaluert av en gruppe bestående av to erfarne kliniske farmasøyter og en professor i klinisk farmakologi.Klinisk signifikans av LRP ble inndelt i fire alvorlighetsgrader; ekstremt viktig, viktig, moderat viktig og lite viktig.

HOVEDFUNN
Fire av fem pasienter innlagt på sykehus hadde minst ett legemiddelrelatert problem. Problemer knyttet til dosering av legemidler forekom hyppigst, hos 35 % av pasientene.

En multivariat analyse viste at antall legemidler ved innleggelse og antall kliniske/farmakologiske risikofaktorer var begge uavhengige risikofaktorer for LRP.

De fleste LRP som ble identifisert av farmasøyt ble tatt opp til diskusjon, enten i tverrfaglig team ledet av lege, der de fleste ble løst, eller ved direkte kontakt med sykepleier eller med pasienten selv. 6 % av LRP ble vurdert å være ekstremt viktige, dvs. de ble klassifisert som livstruende eller med stort potensial til å kunne gi irreversible skader. Videre ble 44 %, 40 % og 10 % klassifisert som viktig, moderat viktig og lite viktig. Jo høyere klinisk signifikans av LRP, jo oftere ble det diskutert i tverrfaglig team og jo oftere ble det foretatt endringer i legemiddelregimet.

En høy andel – en fjerdedel – av pasientene hadde betydelig redusert nyrefunksjon, bestemt ved GFR, og graden av nedsatt funksjon ble kartlagt. Mange av disse pasientene brukte legemidler som er problematiske ved redusert nyrefunksjon – og en fant ofte slike legemidler i kombinasjon. Samlet sett var det høy forekomst av LRP hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon.

Legemiddelinteraksjoner kan identifiseres ved spesifikk legemiddelgjennomgang ved sykehussengen eller ved computerscreening. Retrospektiv fant vi ved hjelp av DRUID-databasen at 66 % av pasientene hadde legemiddelinteraksjoner. Den kliniske metoden identifiserte bare en liten andel – mindre enn én av ti – av interaksjonene registrert ved computerscreening. Ikke alle type A-interaksjoner, den alvorligste type interaksjoner ifølge DRUID, ble registrert som LRP og flere type D-interaksjoner (akademiske interaksjoner ifølge DRUID) ble registrert som LRP.

TOLKNING OG KONKLUSJON
Majoriteten av sykehuspasienter i Norge har LRP. Dette samsvarer med funn fra andre land (5). Videre er det funnet tilsvarende funn hos norske sykehjemspasienter (6). Dette viser at det er viktig å sette fokus på legemiddelbehandlingen i sykehus. Det er vist at mange sykehusinnleggelser kan unngås ved at LRP identifiseres og at forebyggende tiltak igangsettes (7). Optimalisering av legemiddelterapien kan avverge økt sykelighet og død og gi økonomiske samfunnmessige besparelser.

Farmasøyten – legemiddeleksperten – kan spille en viktig rolle. I vår studie var farmasøyten integrert som en naturlig del av det tverrfaglige sykehusteam og vi fant høy aksept for farmasøytens forslag. En erfaren klinisk sykehusfarmasøyt kan identifisere og vurdere LRP i forhold til alvorlighet av sykdom og akutte behov. De viktigste av pasientens LRP ble, i vår studie, diskutert med lege. Det betyr at farmasøyten gjorde prioriteringer ved at de LRP med høyest klinisk signifikant oftere ble diskutert med lege. Legen, på sin side, intervenerte raskere på identifiserte LRP med høy klinisk signifikans.

Vi fant at en fjerdedel av sykehuspasientene hadde nedsatt nyrefunksjon. Dette er en pasientgruppe som bør overvåkes nøye med hensyn til legemiddelbruk. Pasienter med kjent nyresykdom blir fulgt opp av spesialisert helsepersonell, mens udiagnostiserte pasienter og pasienter innlagt for annen akutt sykdom vil behandles av annet helsepersonell. Antakelig behøves økt innsats med hensyn til disse pasientenes legemiddelbruk, dvs. rutinemessig kartlegging av nyrefunksjonen og, om nyrefunksjonen erdårlig, at pasientens legemiddelregime gjennomgås med hensyn til LRP.

Ved bruk av DRUID fant vi at de fleste sykehuspasienter hadde én eller flere legemiddelinteraksjoner, men at de fleste interaksjonene var uproblematiske i klinikken. Videre fant vi at inndeling etter alvorlighetsgrad ikke kan brukes som markør for hvilke interaksjoner som gir problemer siden også akademiske interaksjoner (den minst alvorlige interaksjonstypen) også gav LRP. Dette betyr at om en bruker en interaksjonsdatabase, bør man ikke stille inn signalnivået i DRUID-databasen etter alvorlighetsgrad, men heller vurdere den enkelte interaksjon separat og med klinisk skjønn.

Avhandlingen viser at norske sykehuspasienter ofte har problemer knyttet til sitt legemiddelregime og at kliniske farmasøyter kan og bør bidra til at disse identifiseres og løses.

Referanser

1. MDRD calculator. National Kidney Foundation 2006; Available from: www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm (17 March 2007, date last accessed)
2. van Mil JW, Westerlund LO, Hersberger KE, Schaefer MA. (2004) Drug-related problem classification systems. Ann Pharmacother, 38, 859-67.
3. Blix HS, Viktil KK, Reikvam A, et al. The majority of hospitalised patients have drug-related problems: results from a prospective study in general hospitals. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60 (9): 651-658.
4. DRUID Spigseth O (editor) (accessed 17.03.2006). Norwegian Drug Information Database. www.interaksjoner.no.
5. Mannheimer B, Ulfvarson J, Eklöf S, Bergqvist M, Andersén-Karlsson E, Pettersson H, von Bahr C. Drug-related problems and pharmacotherapeutic advisory intervention at a medicine clinic. Eur J Clin Pharmacol. 2006; 62:1075-81.
6. Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURS) study. Qual Saf Health Care. 2003; 12:176-80
7. Patel P, Zed PJ.Drug-related visits to the emergency department: how big is the problem? Pharmacotherapy. 2002; 22:915-23.

(Publisert i NFT nr. 2/2008 side 26–27.)