Nordiske farmasistudenter ønsker mer opplæring i pasientkommunikasjon

Bakgrunn og hensikt

Legemidler har mange fordeler, men har også flere utfordringer knyttet til bruk. Hver dag kommuniserer farmasøyter med pasienter om riktig legemiddelbruk: under resept­ekspederingen, i selvvalget, på sengeposten, og i utvidede profesjonelle tjenester, for eksempel inhalasjonsveiledning. Ideelt sett bruker farmasøytene sin farmakoterapeutiske kunnskap og ulike kommunikasjonsferdigheter i møtet med pasienter, og dermed kan de identifisere og redusere problemer i forbindelse med legemiddelbruk. Men studier viser også at ­farmasøyter til tider kommer til kort i forbindelse med kommunikasjon med legemiddelbrukere (1). Både det faglige ­innholdet i møtet, men også hvordan det utføres (kommunikasjonsferdigheter) bør ­forbedres (2, 3). Globalt er farmasøytens rolle i ­utvikling, fra å ­hovedsakelig dispensere medisiner til å være et mer pasientsentrert yrke, der ­pasienten og ikke medisinen er i fokus. Mange faktorer påvirker kommunikasjon og den profesjonelle ­utviklingen i apotek (4). I dette doktorgradsprosjektet ble det undersøkt hvordan farmasøyter, lovverket og farmasi­utdanningene har tilpasset seg til utviklingen av kommunikasjonsrollen.

Materiale og metoder

Doktorgradsprosjektet besto av fem ­delstudier. Den første var en fokusgruppestudie blant ­norske apotekfarmasøyter for å undersøke deres motivasjon og opplevde ansvar for rolleutvikling og involvering i pasientsentrert omsorg. Den andre delstudien var en ­gjennomgang av de nordiske lovverkene, tilsynet og økonomiske rammeverk rundt ­kommunikasjon på apotek. I den tredje ­delstudien ble kommunikasjonstrening ved de nordiske farmasiutdanningene kartlagt med en spørreundersøkelse blant kursledere og ­programansvarlige. De siste delstudiene er basert på en felles spørre­undersøkelse blant nordiske farmasistudenter for å undersøke deres generelle ­erfaringer med kommunikasjonstreningen, samt å ­undersøke hvilke faktorer som påvirker deres kommunikasjonstrening.

Resultater

Delstudie 1: I studien deltok 21 norske farmasøyter (15 kvinner, 6 menn) fra 15 forskjellige apotek i Oslo-området i fire fokusgrupper. Nøkkelfunnene ble delt inn i to hoved­kategorier («Virkelighet vs visjon» og «Aktører») og ni underkategorier. Resultatene viser et gap mellom hvordan farmasøytene beskrev sitt daglige arbeid som «distributører» i forhold til hva de mente var deres ideelle oppgaver i apoteket. De fleste respondentene oppga at de ønsket å være mer ansvarlige og aktive medisineksperter, og videreutvikle sine roller for å bli mer benyttet i samfunnet. Farmasøytene nevnte blant annet pasienter, leger, apotekkjeder og tidsbegrensninger som grunner for å ikke kunne ta en mer aktiv rolle i pasienters legemiddelbruk.

Delstudie 2: Pasient-farmasøyt-kommunikasjon i Norden er regulert ved bruk av generelle lover (det vil si ikke en detaljert lovgivning som regulerer innholdet eller kommunikasjonsprosessen). I alle land har pasientene rett til informasjon om bruk av legemidler både for nye og gamle resepter. Informasjonen kan gis enten muntlig eller skriftlig. Finland er det eneste landet hvor kun ­farmasøyter (ikke ­apotekteknikere) har lov til å formidle ­informasjon om lege­midler. Farmasøytenes plikt til å holde ­journal rundt rådgivning er utydelig regulert. Kun Island har et lovkrav om et privat informasjonsrom. De økonomiske ­i­nsentiver for ­kommunikasjon om resept­belagte legemidler er ­inkludert i ­apotekets ­handelsmargin. Per 2015 var det kun ­Danmark som hadde en betalt ­apotektjeneste (inhalasjonsveiledning). Tilsynet av ­personal-pasient-kommunikasjon legger vekt på apotekets ledelse og fokuserer på ­strukturindikatorer for kommunikasjon og ikke selve prosessen med unntak av Finland.

Delstudie 3: Alle 11 nordiske farmasi­utdanninger (master) deltok og 26 av 29 identifiserte kurs ble inkludert i studien. Praksisperioden er hovedperioden for ­kommunikasjonstreningen. Generelt er treningen plassert sent i farmasiutdanningen (median år 4). Under fem års utdanning ­varierte treningen fra 6 til 92 timer. Alle utdanningsinstitusjoner brukte forelesninger, men få brukte student­aktiviserende lærings­metoder (videoopptak, ­rollespill, pasienter som er skuespillere). Evaluering av ferdigheter var et vanskelig område, men under utvikling, ifølge deltakerne. Objective structured ­clinical examination (OSCE) var kun brukt av én skole som en summativ vurderings­metode. Mange kursledere ønsket et større fokus på ­kommunikasjonsferdighetsopplæring, for eksempel lengre kurs, mer praktisk trening, bedre måter å overføre kommunikasjonsteori til praksis, og tid for studenter å ­reflektere over kommunikasjonsferdigheter og den ­profesjonelle rollen. Kurslederne rapporterte flere barrierer for å forbedre trening, som for store studentgrupper og mangel på tid og ressurser.

Delstudie 4: Spørreskjemaer besvart av 370 studenter (77 % svarprosent) ble ­inkludert. Medianalderen var 26 år og 74 % var ­kvinner. Over 60 % opplevde at de ikke hadde fått nok teoretisk kommunikasjonstrening og nesten 70 % opplevde at de ikke hadde fått nok ­praktisk trening. Over 80 % opplevde at de ikke hadde fått nok med tilbake­meldinger på egne ­kommunikasjonsferdigheter. Det var en misnøye med hensyn til mangel og ­mottatt nivå på pasientkommunikasjons­trening i mange av studentenes kommentarer: deres kunnskap og evner ble lært andre ­steder, trening hadde vært enkel «sunn ­fornuft» og treningen hadde ikke forberedt dem på å ­kommunisere med ­pasienter. Studenter som har hatt mulighet å delta i student­aktiviserende læringsmetoder og > 20 timers trening, ­rapporterte betydelig større sannsynlighet for å ha mottatt ­tilstrekkelig opplæring ­(justert odds ratio (OR): 4,20; 95 % konfidensintervall (CI): 2,03 til 8,69, p < 0,001), og at ­utdanningsinstitusjonene hadde bidratt til studentenes ferdigheter (justert OR: 3,65; 95 % CI: 1,89 til 7,04, p < 0,001) sammenliknet med studenter uten slik opplæring/trening.

Delstudie 5: Den femte studien presenterer ­delfunnene fra spørreskjemaunder­søkelsen med nordiske farmasistudenter (n = 367). ­Studiepopulasjonen hadde moderate ­holdninger til å trenes i kommunikasjon (verdi på Communication attutides skills scale (5): 3,67 (SD: 0,49) på en skala fra 1–5). Omtrent 80 % av studentene var enige i at kommunikasjonsevner var et resultat av deres personlighet. Positive holdninger til ­kommunikasjonstrening var assosiert med kvinnelig kjønn (justert ß: 0,42; 95 % CI: 0,20 til 0,63, p < 0,001), nyere farmasiutdanning (justert ß: 0,81; 95 % CI: 0,63 til 0,98, p < 0,001), studenter som trodde ferdighetene deres trengte forbedring (justert ß: 0,50; 95 % CI: 0,30 til 0,71, p < 0,001), og studenter som ikke trodde at kommunikasjonsevnene deres var et resultat av personligheten deres (justert ß: -0.24; 95 % CI: -0,44 til -0,04, p = 0,017).

Diskusjon

Utvikling av farmasøyters kommunikasjonsrolle innebærer et komplekst samspill blant mange faktorer på det mellommenneskelige, organisatoriske og eksterne nivået. Dette ­doktorgradsprosjektet er det første i Norden til å undersøke hvordan farmasøytene, lov­verket, og farmasiutdanningen har tilpasset seg den pågående utviklingen av ­farmasøyters kommunikasjonsutøvelse. 

Generelle begrensninger for studiene er at på grunn av studieformens tverrsnittsart, kan ingen kausalitet bevises; og derfor er også andre tolkninger mulige. For det andre er ­sammenlikninger mellom land utfordrende, blant annet fordi man har ulike helsesystemer og kulturer, og dette kan føre til forenklinger av tolkninger. I tillegg er kvalitative funn ikke ment å representere farmasøyters holdninger ­generelt, men heller å gi økt forståelse; det kan ikke­ dermed generaliseres til en større gruppe.

Det ble funnet at farmasøytene i denne ­studien ønsket seg en annen «arbeids­hverdag». De ønsket et økt pasientfokus og en hverdag preget av omsorgsfilosofi og et sterkere fokus på pasientens bruk av ­medisin i stedet for å selge tilleggsprodukter og hovedsakelig distribusjon av legemidler. Likevel syntes de i studien å overlate deler av forandringsprosessen til andre aktører, som myndigheter, pasienter og apotekkjedene, enn seg selv. Disse faktorene er i tråd med funn fra andre studier (6), hvilket innebærer at mange faktorer for å utvikle praksis og rollen er universelle. I tillegg ønsket farmasøytene i studien oppgaver hvor deres kunnskap blir bedre utnyttet, det er også bekreftet i andre studier (7). En refleksjon fra studien er at den enkelte farmasøyten også selv bør reflektere over hvordan apoteket kan bli mer «benyttet» og hvordan man kan gjøre yrkeskunnskapen mer synlig for pasienter og det offentlige. Dette er særlig aktuelt i Norge når utviklingen går mot flere offentlige finansierte tjenester og når helseteknologien er på sterk fremvekst.

Sammenliknet med andre land fokuserer de nordiske lovgivningene (unntatt ­lovkrav om farmasøytisk omsorg i Island) og ­økonomiske insentiver (unntatt inhalasjons­veiledning i Danmark og Norge) mer på den ­tradisjonelle utleveringsrollen (8). Dette har sannsynligvis begrenset utviklingen av ­apotekenes ­kommunikasjonsrolle i Norden. Det er behov for å forstå mer om hva slags regelverk og politikk som vil kunne øke ­farmasøyters kommunikasjonspraksis og dermed forbedre pasientutfall. Det bør også fremheves at selv om man har en lov eller en reform om flere farmasøytiske tjenester, medfører dette ikke automatisk at alle farmasøyter tilbyr ­tjenestene i praksis (9).

Spørreundersøkelsene med lærere og ­studenter identifiserte rom for forbedring i opplæring i pasientkommunikasjons­ferdigheter ved flere av de nordiske ­universitetene. ­Likevel, noen av de nordiske studentene (spesielt ­Finland) har bedre ­forutsetninger for ­kommunikasjon med ­pasienter; for eksempel har de kommunikasjonstrening tidligere i læreplanen, flere lærertimer dedikert til kommunikasjon samt trening i et bestemt kommunikasjonskurs. Generelt samsvarer funnene i dette ­doktorgradsprosjektet med studier fra andre land, for eksempel mindre fokus på studentaktiviserende innlærings­metoder og manglede evaluering av ­kommunikasjonsferdigheter. Positive funn er at det synes å være en sammenheng mellom mer studentaktiviserende kommunikasjonstrening og studenters positive holdninger. De nordiske utdanningsinstitusjonene har mye å lære av hverandre for å styrke trening på tvers av landene.

Konklusjon

Resultatene fra dette doktorgradsprosjektet indikerer at farmasøyter har positive ­holdninger til å styrke sin kommunikasjonsutøvelse, men at de føler seg begrenset av arbeidsforholdet sitt. De nordiske lovgivningene er delvis tilpasset den økte ­kommunikasjonspraksisen; lovgivningen ­hindrer ikke kommunikasjonsrollen, men utøvelsen er ikke direkte ­støttet av ­økonomiske insentiver eller effektiv ­kontroll. Det er et behov for å utvikle og styrke ­kommunikasjonstrening ved flere av de ­nordiske utdanningsinstitusjonene.

Referanser

1. Puspitasari HP, Aslani P, Krass I. A review of counseling practices on prescription medicines in community pharmacies. Res Social Adm Pharm 2009; 5: 197–210.
2. van Dijk M et al. Patient-provider communication about medication use at the community pharmacy counter. Int J Pharm Pract 2016; 24: 13–21.
3. Boeni F, Arnet I, Hersberger KE. Adherence counseling during patient contacts in Swiss community pharmacies. Patient Prefer Adherence 2015; 9: 597–605.
4. Beardsley R, Kimberling C, Tindall W. Communication Skills in Pharmacy Practice. 6th ed. ­Baltimore, MD USA: Lippincott Williams & ­Wilkins, 2012.
5. Rees C, Sheard C, Davies S. The development of a scale to measure medical students' attitudes towards communication skills learning: the Communication Skills Attitude Scale (CSAS). Med Educ 2002; 36: 141–7.
6. Roberts AS et al. Understanding practice change in community pharmacy: a qualitative study in Australia. Res Social Adm Pharm 2005; 1: 546–64.
7. Montgomery A, Sporrong SK, Henning M et al. Implementation of a pharmaceutical care ­service: prescriptionists', pharmacists' and doctors' views. Pharm World Sci 2007; 29: 593–602.
8. Canadian Pharmacy Association. Pharmacists' Scope of Practice in Canada and Publicly Funded Pharmacy Services by Province. www.pharmacists.ca/pharmacy-in-canada/scope-of-practice-canada/; (søkedato 30.11.2017).  
9. Almarsdóttir A, Morgall J, Grímsson A. ­Professional Responsibility for Patient Welfare. Is it possible to legislate Pharmaceutical Care? Res Social Adm Pharm 2001; 18: 45–50.

(Publisert i NFT nr. 2/2018 side 33–34)