Farmasøytens rolle i behandling av koronarsykdom – et klinisk farmasøytisk oppfølgingsprogram

Beate Hennie Garcia
Sykehusapoteket Nord HF og Institutt for farmasi, Universitetet i Tromsø
E-post: beategarcia@gmail.com

Last ned hele artikkelen i pdf-format med figurer.

BAKGRUNN OG HENSIKT
Koronarsykdom (CHD) er den hyppigste årsaken til død på verdensbasis (1). Fra litteraturen vet vi at pasienter ikke behandles optimalt og ikke oppnår ­anbefalte behandlingsmål (2). Det overordnede formålet med doktorgrads­prosjektet var å utvikle et farmasøytstyrt oppfølgingsprogram for pasienter med koronarsykdom, samt undersøke hvorvidt programmet medførte økt overholdelse av retningslinjer og oppnåelse av terapimål. Delmål var å utvikle, validere og utprøve et verktøy for å måle og monitorere ­overholdelse av kliniske retningslinjer ­vedrørende sekundærprofylakse (SP) av CHD, undersøke nåværende SP-status i pasientgruppen, samt undersøke erfaringer med oppfølgingsprogrammet hos ­deltakerne.

MATERIALE OG METODE
Studie 1 (MAT-CHD_SP og pilotstudie) (3). Et allerede utviklet «Medication assessment tool» (MAT) for vurdering av legemiddel­behandling hos pasienter med CHD og diabetes ble brukt som utgangspunkt for utvikling av et nytt verktøy for vurdering av CHD_SP (4). Det nye verktøyet, kalt MAT-CHD_SP, ble innholdsvalidert av en ekspertgruppe. I oktober 2008 ble pasienter ­innlagt for PCI med implantasjon av koronarstent ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), inkludert i pilotstudie for testing og validering av MAT-CHD_SP. Alle pasienter (n = 85) var mellom 18 til 80 år. Informasjon ble innsamlet etter standardisert metode fra innskrivnings- og utskrivningsdokumenter samt laboratorieoversikt i den elektroniske pasientjournal (EPJ). Informasjonen ble notert i standardisert pasientprofil og MAT-CHD_SP ble applisert med utgangspunkt i pasient­profilene. Applikasjonstid ble målt.

Studie 2 (retrospektiv studie) (5). De første 300 pasienter som hadde gjennomgått PCI med stentimplantasjon i 2008 ved UNN ble inkludert for undersøkelse av CHD_SP i henhold til kriterier i MAT-CHD_SP. Data ble innehentet og behandlet på samme måte som i pilotstudien.

Studie 3 (oppfølgingsstudien) (6). Et klinisk farmasøytstyrt oppfølgingsprogram ble utviklet, se figur 1 (se pdf). Programmet ble utført som en randomisert kontrollert studie (RCT) med en intervensjonsgruppe og en kontrollgruppe. Pasienter i alderen 18 til 80 år som håndterte sine legemidler selv og som hadde bosted i kommunene Tromsø, Balsfjord eller Karlsøy, ble ­inkludert ved hjertemedisinsk avdeling, UNN, fra februar 2009 til juni 2010. Tre oppfølgingsmøter ble avholdt i løpet av 12 måneder etter utskrivelse fra sykehus. Kontrollgruppen mottok kun standard oppfølging fra fastlege. Data ble inn­sam­let på samme måte som i studie 1 og 2. MAT-CHD_SP ble brukt for måling og monitorering av CHD_SP.

Studie 4 (kvalitativ studie) (7). Fire pasienter som deltok i oppfølgingsprogrammet gjen­nomgikk dybdeintervjuer etter semi­strukturert intervjuguide i løpet av februar 2010, om­handlende deres erfaring med program­met. Det ble tatt utgangspunkt i fire hovedtema: legemiddelkunnskap, trygghet, far­ma­­søytens deltakelse i det tverrfaglige team og ­programmets struktur og oppbygning. Intervjuene ble transkri­bert verbatimt og analysert ved hjelp av «Innholds­analyse» (8).

Statistikk. Reproduserbarhet av MAT-CHD_SP applisering ble undersøkt i alle studier og beregnet ved hjelp av Cohen’skappa (ĸ) statistikk. Student’s t-test (ev. Fisher’s exact) ble anvendt for å sammenlikne appliseringsresultater og kliniske verdier mellom ulike grupper og innad i samme gruppe over tid.

Etikk. Det ble innhentet skriftlig samtykke fra alle deltakere i studie 1, 3 og 4. Disse studiene var også godkjente av Regional komité for medisinsk og helsefaglig ­forskningsetikk (REK). Studie 3 og 4 er registrerte i www.clincialtrials.gov.

RESULTATER
Se figur 2 (se pdf) for verktøyet MAT-CHDSP som til sist omfattet 21 kriterier. I pilotstudien (n = 85) og den retrospektive studien (n = 247) var henholdsvis 63 % og 66 % av kriteriene appliserbare. Overholdelse av kriteriene var henholdsvis 65 % og 58 %. I begge studier oppnådde kriterier omhandlende forskrivning av legemidler høyest overholdelse på >75 %, mens ­kriteriene omhandlende oppnåelse av terapimål for kolesterol, blodtrykk og blodsukker oppnådde lavest overholdelse på Reproduserbarhetstester i begge studier viste ĸ-verdier i området 0,80–0,95. Gjennomsnittelig applikasjonstid av MAT-CHD_SP var 1,5 minutter og 11 minutter, henholdsvis uten og med datainnsamling.

Total 96 pasienter ble inkludert i RCTen, 48 i intervensjonsgruppe og 46 i kontrollgruppe. Overholdelse av MAT-CHD_SP ­kriteriene økte signifikant fra studiestart til studieslutt i studiegruppen, men ikke i ­kontrollgruppen. Økningen skyldtes hoved­sakelig en økt dokumentasjon av livsstilsrådgivning. Det ble ikke ­obser­vert en forbedring hos intervensjonsgruppen i de kliniske endepunktene ­blodtrykk, kolesterol eller blod­sukker.

I henhold til den kvalitative studien var alle fire informanter særdeles fornøyde med oppfølgingen og programmets struktur. De mente alle at deres kunnskap om legemidler og trygghet hadde økt. Det ble uttrykt et sterkt ønske om at farmasøyten bør involveres mer i legemiddel­behandlingen, både hos fastlege og ved sykehus.

DISKUSJON
MAT-CHD_SP ser ut til å være et meget ­brukbart verktøy til anvendelse både i ­klinikk og til forskning. Kriterier er noe strenge, hvilket må tas hensyn til i klinisk praksis. Likevel hadde mange pasienter verdiene langt over anbefalte nivåer, ­hvilket også er i samsvar med Europeiske studier (2). Dette er den første RCT beskrevet i litteraturen hvor et farmasøytisk oppfølgingsprogram utprøves. Selv om det ikke kunne påvises forbedringer i kliniske verdier til fordel for intervensjonsgruppen, kan dette ha vært forårsaket av metodologiske feil som f.eks. Hawthorn effekter og inklusjonsbias. Muligvis ville farmasøytens anbefalinger blitt utført i større grad og hurtigere med et tettere samarbeid med forskriver. At det var lite drop-out samt at informantene var udelt positive, tyder på et behov i helsevesenet for en slik type oppfølging.

KONKLUSJON
Denne doktorgradsoppgaven be­skriver i hovedsak tre elementer: 1) Et nytt og meget brukbart verktøy (MAT-CHD_SP) som kan anvendes ved legemiddelgjennomgang for den enkelte pasient, eller ved klinisk audit av en hel pasientpopulasjon. 2) At bruk av MAT-CHD_SP identifiserer ­forbedrings­poten­sialer av CHD_SP, spesielt i forhold til opp­nåelse av terapimål og livs­stils­rådgivning. 3) Et farmasøytstyrt oppfølgingsprogram for pasienter med koronar­sykdom som ble meget godt mottatt av pasientene. Justeringer og­tilpasninger i helsetjenesten bør utføres før programmet tas i bruk.

Referanser

1. Mackay J, Mensah G. Atlas of Heart Diseases and Stroke. Types of Cardiovascular Diseases. 2004.
2. Kotseva K. Treatment of patients with coronary heart disease fails to meet ­standards of european guidelines: results of EUROASPIRE surveys. Rev Esp Cardiol 2009; 62: 1095–8.
3. Garcia B, Utnes J, Naalsund L et al. MAT-CHDSP, a novel medication assessment tool for evaluation of secondary ­prevention of coronary heart disease. Pharmaco­epidemiol Drug Saf 2011; 20: 249–57.
4. Kamyar M, Johnson BJ, McAnaw JJ et al. Adherence to clinical guidelines in the prevention of coronary heart disease in type II diabetes mellitus. Pharm World Sci 2008; 30: 120–7.
5. Garcia BH, Smabrekke L, Trovik T et al. Guideline adherence and therapeutic target achievement in secondary prevention of coronary heart disease. Submitted. 2012. Ref Type: Unpublished Work.
6. Garcia BH, Giverhaug T, Utnes J et al. A clinical pharmacist-led follow-up program in patients with established coronary heart disease – a randomized controlled trial. Submitted. 2012. Ref Type: Unpublished Work.
7. Garcia BH, Storli SL, Smabrekke L. Patient experience with a pharmacist-led follow-up program – a qualitative study in post-discharged patients with coronary heart disease. In writing. 2012. Ref Type: Unpublished Work
8. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today 2004; 24: 105–12.

(Publisert i NFT nr. 9/2012 side 20–22.)