Implementering av multidose i en kommunal hjemmetjeneste

Liv Johanne Wekre
Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) og
Sykehusapotekene i Midt-Norge HF
E-post: liv.j.wekre@sykehusapoteket.no

Last ned hele artikkelen i pdf-format med figurer.

BAKGRUNN
Multidose er tabletter og kapsler pakket maskinelt i poser for hvert doserings­tidspunkt. Posene er merket med pasient-id, legemiddelopplysninger og tidspunkt for inntak (1). For hjemmeboende brukere pakkes multidose vanligvis for 14 dager om gangen.
Systemet er blitt antatt egnet for ­pasienter som bruker flere legemidler og som har stabil medisinering, men effektene av ­multidose er mangelfullt dokumentert (2). Da ­Trondheim kommune bestemte seg for å ­innføre multidose til pasienter i hjemme­tjenesten, ble det ­derfor besluttet å studere ­implementeringen. Multidose ble gradvis innført i 2006.

HENSIKT
Hensikten med forskningsarbeidet var å besvare følgende forskningsspørsmål:

I. Hvordan påvirker innføringen av ­multidose antall og type uoverens­stemmelser mellom legemiddellister hos fastlege og hjemmetjeneste?

II. Hvordan opplever involverte ­grupper av helsepersonell endringer ­multi­dose medfører med hensyn til legemiddelsikkerheten?

III. Hvordan påvirker multidose sam­arbeidet mellom involvert helsepersonell, samt rutiner, rolle- og ansvarsfordelingen i legemiddelkjeden?

IV. Hvordan endres fastlegenes holdninger til multidose under innføringen?

MATERIALE OG METODER
Tre studier ble gjennomført for å undersøke kvaliteten og sikkerheten i legemiddel­håndteringen for pasienter i hjemme­tjenesten før og etter innføringen av multidose:

1. Samsvarsundersøkelse av medisinlister før og etter innføringen av multidose. Medisinlister fra hjemmetjeneste og ­fastlege ble samlet inn et halvt år før og ett år etter innføringen av multidose. Etter innføringen ble medisinlister fra apotek også samlet inn. Vi så på endring i antall uoverensstemmelser, både for legemidler pakket i multidose og for legemidler som administreres utenfor multidoseposene. I tillegg ble risikoen tilknyttet de enkelte uoverensstemmelsene vurdert av en ekspertgruppe.
2. Fokusgruppeintervju blant helsepersonell involvert i multidosesystemet. Vi samlet fire grupper med mellom fem til sju ­deltakere. De fire gruppene besto av henholdsvis sykepleiere, farmasøyter, leger og legesekretærer. Alle gruppene diskuterte spørsmål som omhandlet 1) implementering og organisasjons­utvikling, 2) samarbeid og kommunikasjon og 3) sikkerhet og tidsbruk.
3. Spørreskjemaundersøkelse blant ­fast­legene før og etter innføringen av ­multidose. Alle legene i Trondheim ble invitert til å svare på spørreskjema angående rutiner for forskrivning og samhandling omkring legemidlene til pasienter i hjemmetjenesten. Fastlegene i Tromsø besvarte tilsvarende spørreskjema og tjente som kontroll i studien.

RESULTATER
Femtini pasienter med en gjennomsnitts­alder på 80 år ble inkludert i samsvars­undersøkelsen (Studie I). Pasientene hadde til sammen 386 forskrivninger før og 424 forskrivninger etter innføringen av ­multidose (p = 0,016). Studien viste en ­forbedring i samsvar mellom medisin­listene hos fast­legene og hos hjemme­tjenesten (34 prosent reduksjon fra 203 til 133 ­uoverensstemmelser) (p < 0,001). Videre fant vi at ­medisinlistene hos fast­legene ­samsvarte bedre med medisin­listene fra apotekene enn fra ­hjemmetjeneste etter innføring av multidose (49 uoverensstemmelser).

Selv om antall uoverensstemmelser ­mellom medisinlister ble redusert, var ­forekomsten av uoverensstemmelser ­fortsatt høy. I førundersøkelsen fant vi én eller flere uoverensstemmelser hos 47 ­pasienter (80  prosent), mot 45 pasienter (76 prosent) etter innføringen (ikke signifikant ­endring). Den samlede helserisikoen tilknyttet ­uoverensstemmelsene ble likevel redusert slik at antall pasienter vurdert til å ha høy risiko for skade falt fra 27 til 14 (p < 0,02).

Det viste seg at antall uoverensstem­melser for legemidler som administreres utenfor multidosesystemet (f.eks. øyendråper og inhalatorer) samt behovsmedisin hadde en 31 prosent reduksjon mot 39 prosent reduksjon for legemidler i multidose (begge signifikant).

Til tross for dårlig samsvar mellom ­medisinlistene, rapporterte både fastlegene og farmasøytene om bedre oversikt over pasientenes legemidler og dermed bedre kontroll (Studie II). Involvert helsepersonell fortalte også om økende tillit til hverandre og til multidosesystemet etter hvert som nye rutiner ble implementert. Likevel ble tilliten til multidosesystemet utfordret av redusert fleksibilitet. Det opplevdes blant annet som vanskeligere å gjøre fortløpende endringer i medisineringen sammenliknet med det tidligere manuelle systemet som benyttet dosettesker. I tillegg uttrykte ­sykepleierne bekymring for at automatiseringen ville svekke deres kunnskap om den enkelte ­pasientens medisinering, og dermed gjøre dem mindre kompetente til å ­observere legemidlenes effekter og eventuelle ­bivirkninger hos pasienten. Fastlegene på sin side mente at elektronisk kommunikasjon kunne forenkle og forbedre utvekslingen av legemiddelinformasjon, og dermed bedre betingelsene for multidosesystemet.

I spørreskjemaundersøkelsen blant ­fastlegene i Trondheim og i Tromsø (Studie III) oppnådde vi en svarprosent fra 56 til 75 prosent. Fastlegene i Trondheim viste en positiv holdning til multidose både før og etter innføringen. Det ble rapportert om økt arbeidsmengde, men likevel ønsket et flertall av fastlegene at multidosesystemet skulle videreføres. Forbedrede rutiner i ­journalføring og i samhandling med ­hjemmetjeneste og apotek ble rapportert for pasienter i hjemmetjenesten med multidose. Tilsvarende forbedringer skjedde imidlertid ikke for pasienter i hjemme­tjenesten som sto utenfor multidosesystemet.

DISKUSJON
Formålet med innføringen av multidose i Trondheim var økt kvalitet i legemiddelhåndteringen og dermed økt pasient­sikkerhet. Et klart mål fremmer engasjement blant involvert helsepersonell (3), og våre resultater viser at en samlet oppslutning omkring innføringen var vesentlig for å sikre at multidosesystemet lyktes i å overta for tradisjonell dosering i ukesdosett.

Et viktig bidrag for sikker lege­middelbruk er at legemiddelinformasjon ­samsvarer i de ulike ledd i legemiddel­kjeden (figur 1). Vi fant forbedret samsvar mellom ­lege­middellistene ved innføring av ­multidose. Vi fant også bedre samsvar for legemidlene som ikke inngår i ­multidose. Det samme er ikke funnet i liknende ­studier (1, 4). ­Resultatene våre tyder på at et økt fokus på ­legemiddelhåndteringen med informasjon- og ­opplæringstiltak samt felles rutiner som avklarer oppgaver og ansvarsforhold hos de ulike aktørene (figur 1), var avgjørende for økt kvalitet i legemiddelkjeden.

Ved innføring av ny teknologi er tillit til teknologien avgjørende for å lykkes (5). Funnene i Studie II, indikerer at de ulike gruppene av helsepersonell stolte på ­involvert teknologi. Faktisk var det mangel på teknologi som ble trukket frem som et problem heller enn vegring mot ny ­teknologi. Spesielt ble teknologi som støttet kommunikasjon og elektronisk forskrivning etterspurt. Dette behovet ble mer synlig i multidosesystemet enn ved tradisjonell ­dosering i ukesdosett.

Om ikke lenge vil fastleger, apotek og sykehus ha tilgang til felles kilde for ­legemiddelinformasjon for multidose­brukere i e-resept. I Sverige har ­elektronisk ­forskrivning av multidose pågått en god stund. Dessverre viser studier derfra at multidosebrukere har flere legemidler og en mer uhensiktsmessig forskrivning enn pasienter med ordinær forskrivning (6). Det betyr at det ikke er automatikk i at en overgang fra papir til elektroniske løsninger vil gi sikrere legemiddelbruk for den enkelte pasient. Innføring av funksjonalitet for ­multidose i e-resept bør derfor følges nøye.

Kommunikasjon mellom aktørene i ­l­­egemiddelkjeden har vist seg å være ­dårlig og dermed utfordres pasient­sikkerheten (7). For å gjøre koordineringen i ­multidosesystemet mindre kompleks, besluttet Trondheim kommune at kun ­pasientens fastlege kunne forskrive legemidler i ­multidosepakkene. I tillegg ble det anmodet om direkte kommunikasjon mellom fastlege og apotek. Begge disse bestemmelsene var med på å redusere kompleksiteten i den lokale legemiddelkjeden og dermed øke pasientsikkerheten.

Vi fant at sykepleiere var ukomfortable med å miste oppgaver i legemiddel­håndteringen fordi de fryktet at dette ville føre til mindre kompetanse og ­kunnskap omkring medisinene til den enkelte ­pasient. Før innføringen av multidose hadde ­sykepleierne en hånd på alle trinn i lege­middelkjeden, fra å forespørre om nye resepter hos lege, bestille legemidler på apoteket, dosere legemidlene og ­utlevere til pasient. Når oppgaver blir borte, ­forsvinner også en del skjulte manuelle kontroll­mekanismer og dermed følelsen av kontroll (8). I tillegg ytret sykepleierne bekymring for at de blir dårligere i stand til å observere virkninger og bivirkninger av legemidlene når deres involvering blir redusert. De samme bekymringene ble rapportert i en annen norsk ­studie (9) og konsekvensene bør undersøkes nærmere.
Fastlegene på sin side rapporterte om forbedrede forskrivningsrutiner, med blant annet en mer aktiv bruk av ­elektronisk ­pasientjournal. Dessverre ble ikke ­forbedringene overført til pasienter i ­hjemmetjenesten som ikke var egnet for ­multidose. Dette indikerer at multidosesystemet tvang fastlegene til å ta et større selvstendig ansvar og funnet støtter studier som viser at når antall involverte leger øker, reduseres kvaliteten på forskrivningene (10).

KONKLUSJON
I Trondheim førte innføringen av ­multidose til bedre kvalitet og sikkerhet i ­lege­middelhåndteringen for pasienter i hjemme­tjenesten. Det viktigste bidraget til bedre kvalitet skyltes vektlegging av de ulike ­trinnene i legemiddelkjeden med fokus på kommunikasjon og samarbeid mellom involvert helsepersonell, og avklaring av oppgave- og ansvarsfordeling.

Referanser

1. Bakken T, Straand J. Riktigere ­medisinlister ved multidosepakking? Tidsskr Nor ­Lægeforen 2003; 123: 3595–7.
2. Multidosepakking av legemidler, En ­samfunnsøkonomisk vurdering av tiltak. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, 2007.
3. Murray E et al. Normalisation process theory: a framework for developing, ­evaluating and implementing complex interventions. BMC Med 2010; 8: 63.
4. Heier KF et al. Multidosepakkede l­­ege­midler i åpen omsorg: Riktig legemiddel­opplysninger og farvel til dosettene? Sykepleien Forskning 2007; 3: 166–70.
5. Rosenbloom A. Trusting technology. Communications of the ACM 2000; 43: 31–2.
6. Johnell K, Fastbom J. Multi-dose drug dispensing and inappropriate drug use: A nationwide register-based study of over 700,000 elderly. Scand J Prim Health Care 2008; 26: 86–91.
7. Bakken K et al. Mangelfull kommunikasjon om legemiddelbruk i primærhelsetjenesten. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 1766–9.
8. Cook RI, Render M, Woods DD. Gaps in the continuity of care and progress on ­patient safety. BMJ 2000; 320: 791–4.
9. Nilsen MK, Sagmo LAB. Multidose i ­sykehjem. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2012; 4: 14–8.
10. Green JL, Hawley JN, Rask KJ. Is the number of prescribing physicians an ­independent risk factor for adverse drug events in an elderly outpatient population? Am J Geriatr Pharmacother 2007; 5: 31–9.

(Publisert i NFT nr. 7–8/2014 side 21–23.)