Diabetesomsorg på apotek – fokus på blodsukkermåling

Reidun Lisbet Skeide Kjome
Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Bergen (UiB)
E-post: reidun.kjome@isf.uib.no

BAKGRUNN OG HENSIKT
Det er veldokumentert at egenmåling av blodsukker bidrar til bedre blodsukkerkontroll hos pasienter som bruker insulin og bruker målingene til å justere dosering. Men effekten for pasienter som ikke bruker insulin er ikke like tydelig, og det er omdiskutert om denne gruppen har nytte av å foreta målinger. Likevel anbefaler mange retningslinjer egenmåling til alle pasienter med diabetes, ofte med den vage formuleringen at egenmåling er «et nyttig verktøy i diabetesbehandlingen» (1). En oversiktsundersøkelse publisert i 2010 i Health Technology Assessment (2) fant at det er mangel på forståelse og opplæring omkring egenmåling, både hos pasienter og helsepersonell, og en norsk studie fant at ca. 50 prosent av diabetes-pasientene oppgav å være selvlært i egenmåling (3). Utbyttet av blodsukkermåling avhenger av kvaliteten på blodsukkermålingsutstyret, at utstyret brukes riktig og at pasienten bruker resultatene på riktig måte.

En samarbeidserklæring om apotekenes rolle i forebygging og behandling av diabetes, utgitt i 2001 av Diabetesforbundet, Interessegruppen Diabetes i Apotek (IDA) og Norges Apotekerforening (NAF) (4), foreslo områder der apotekene kan bidra i diabetesomsorgen, men lite har vært visst om i hvilken grad denne var kjent blant farmasøyter og om hvilke diabetesrelaterte tjenester som ble tilbudt fra apotekene. Hensikten med dette doktorgradsarbeidet var å undersøke dette, samt å undersøke om apotek kan bidra til å øke kvaliteten av blodsukkermålinger utført av pasienter ved å kontrollere pasientenes egenmålingsteknikk og utstyr. I tillegg ønsket man å undersøke omfanget av blodsukkermåling i Norge.

MATERIALE OG METODER
Avhandlingen er sammensatt av fire artikler. Data til den første artikkelen (5) ble samlet inn ved hjelp av et elektronisk spørreskjema som ble sendt ut til alle landets apotek. En farmasøyt fra hvert apotek ble bedt om å svare på undersøkelsen.

I artikkel to (6) beskrives implementeringen av en kvalitetskontrollert glukosemetode (HemoCue Glucose 201+) i apotek. Seksten utvalgte Vitusapotek ble innmeldt i NOKLUS (Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus), og gjennomgikk et detaljert opplæringsprogram. Apotekets glukosemetode ble validert gjennom å etablere sporbarhet til en glukosemetode utført på et laboratorium, og ved oppfølging av kvaliteten til HemoCue-metoden ved hjelp av interne og eksterne kvalitetskontroller.

Til den tredje artikkelen (7) ble diabetespasienter rekruttert av apotekene fra artikkel to for å få kontrollert egenmålingsteknikk og blodsukkerapparat. Kontrollen ble utført ved at pasienten målte, mens den apotekansatte observerte. Den ansatte gjorde så en måling på apotekets HemoCue-instrument. Dersom de to målingene avvek med mer enn 20 prosent ble pasientens måling ansett som ikke tilfredsstillende. Årsaken til en «dårlig» måling ble først søkt i mulige brukerfeil, så i strimlene, og til sist i egenmålingsapparatet. Kontrollen ble gjentatt etter tre måneder. Ved første og andre apotekbesøk ble pasientene intervjuet om diverse forhold rundt sin diabetessykdom, egenmåling og hva de synes om tjenesten.

Til artikkel fire (8) ble det brukt data fra HELFO på alle salg av blodsukkerstrimler på resept i Norge i 2008. Videre ble det hentet data på salg av legemidler i ATC-gruppe A10A og/eller A10B fra Resept-registerets hjemmeside, www.resept-registeret.no.

RESULTATER
Kun 37prosent av farmasøytene som besvarte spørreskjemaet (svarprosenten var 66) hadde lest diabeteserklæringen. Nesten alle apotekene tilbød tjenester relatert til egenmåling av blodsukker, som veiledning i valg av apparat og riktig bruk av apparatet. Halvparten av farmasøytene svarte at apoteket tilbød seg å kontrollere pasientenes målinger, men ingen gjorde dette på en tilfredsstillende måte med en kvalitetssikret glukosemetode som «fasit». Hele 80 prosent av farmasøytene ønsket å utvide apotekets tjenester til diabetespasienter, og særlig tjenester forbundet med egenmåling av blodsukker var populære, men generelt var det stor variasjon i hvilke tjenester farmasøytene synes apoteket burde tilby (5).

Resultatene av innføringen av en glukosemetode på 16 apotek viste at disse var i stand til utføre blodglukosemålinger av tilfredsstillende kvalitet. I den eksterne kvalitetskontrollen oppnådde alle apotekene god presisjon, og god eller akseptabel riktighet i begge testnivåer. På disse prøvene ble det funnet at variasjonen mel-lom apotekene var signifikant lavere enn variasjonen mellom legekontorene som mottok samme prøve (6).

Blant pasientene fikk kun fem prosent resultater som avvek med mer enn 20 prosent fra apotekenes «fasitverdi». Imidlertid ble det avdekket brukerfeil hos 50 prosent av pasientene. De hyppigste feilene var forbundet med stikketeknikk og at pasientene ikke rengjorde hender før målingen. Da pasientene kom tilbake for sitt andre besøk var andelen av pasienter som gjorde feil signifikant redusert til 29 prosent. Femtién prosent av pasientene stolte mer på at resultatene deres var riktige etter kontrollen på apoteket. Hele 80 prosent av pasientene ønsket årlige kontroller, og av disse ville 83 prosent foretrekke å få dem utført på apoteket (7).

Det ble funnet at 96 999 forskjellige personer kjøpte blodsukkerstrimler i 2008. Rundt 70 prosent av pasienter behandlet medikamentelt for diabetes utførte egenmåling av blodsukker. Gjennomsnittlig kjøpte hver person nok strimler til å kunne måle 1,7 ganger per dag. Kun 45 prosent av pasientene kjøpte nok strimler til å kunne utføre daglige målinger, mens én prosent av pasientene kjøpte nok til å måle ti ganger daglig eller mer, og denne prosenten stod for åtte prosent av den totale summen som ble brukt på strimler. Antallet kjøpte strimler steg med antall forskjellige typer av strimler. Totalt ble det brukt 355 millioner kroner på blodsukkerstrimler i 2008, mens man brukte 337 millioner på insulin og 119 millioner på orale antidiabetika (8).

DISKUSJON
På tross av at Diabeteserklæringen (4) ikke var særlig kjent blant apotekfarmasøyter, drev apotekene med diabetesarbeid. Egenmåling av blodsukker er et område apotekfarmasøytene ønsket å jobbe med, men det er viktig at dersom apoteket skal tilby tjenester relatert til dette må tjenestene være kvalitetssikret. Våre studier viste at når personalet fikk opplæring og oppfølging av personer som har erfaring med laboratorietjenester (NOKLUS), var de i stand til å levere prøveresultater som var av like god kvalitet som dem som ble utført på legekontor. Pasientene i vår studie var interessert i å motta årlige kontroller av apparat og egenmålingsteknikk på apoteket, og siden det er her de fleste pasienter henter ut diabetesutstyr, ville det være praktisk å få tjenesten der.

Den analytiske kvaliteten av blodsukkermålingenetil pasientene som deltok i vår studie var bedre enn forventet. Dette kan skyldes at blodsukkerapparatene har blitt mer brukervennlige de siste årene – mengden blod som behøves til analysen er gått kraftig ned, og flere av apparatene trenger ikke å kodes. En annen grunn kan imidlertid være at de pasientene som valgte å delta i studien var de som allerede var mest interessert i blodsukkermåling, og at disse derfor ikke er representative for alle pasienter som driver med egenmåling. Det var en lav svarprosent på invitasjonene som ble sendt ut (29 prosent), og medianverdien for selvoppgitt HbA1c hos pasientene var sju, noe som kan støtte teorien om «flinke» pasienter i studien.

Det brukes mer penger på blodsukkerstrimler enn det gjøres på insulin. Resultatene våre viste en stor variasjon i antall strimler brukt av pasienter med diabetes, og det bør det sannsynligvis også være. Likevel kan en stille spørsmål ved ekstremverdiene. Burde pasienter som måler blodsukker én gang i uken måle oftere? Er det helsefremmende å måle mer enn ti ganger daglig eller skyldes dette dårlig kontrollert sykdom som burde vært bedre fulgt opp hos lege? Bruker pasientene alle disse strimlene eller blir det kastet blodsukkerstrimler for millioner hvert år?

Mange leger skriver «diabetesutstyr til tre måneders forbruk» uten å avtale med pasienten hva et rimelig forbruk er. Dette vil variere veldig. Det at det finnes så få retningslinjer når det gjelder anbefalt frekvens gjør det vanskeligere for legene å rådgi pasientene sine om dette, men det er likevel ikke riktig å overlate hele dette ansvaret til pasienten. Det burde være mulig for legen og pasienten å komme til en enighet om et omtrentlig antall daglige målinger, i neste tre måneders periode. Dersom pasientens behov øker, for eksempel ved plutselige variasjoner i blodsukker eller økt utrygghet hos pasienten, vil legen få vite om dette når pasienten tar kontakt for å få en ny resept på flere strimler.

KONKLUSJON
Diabeteserklæringen (4) var lite lest, men mange apotek tilbød likevel spesielle tjenester til diabetespasienter. Særlig tjenester relatert til blodsukkermåling var vanlig, men kvalitetssikring manglet. Gitt riktig opplæring og oppfølging av personalet kunne apotekene tilby kontroller av egenmålingsteknikk og utstyr som minsket antall brukerfeil og øket pasientenes tiltro til egne målinger. Imidlertid kan det være vanskelig å rekruttere de pasientene som har mest bruk for en slik kontroll. I 2008 kjøpte ca. 70 prosent av pasientene som er medikamentelt behandlet for diabetes strimler til blodsukkermåling, for en samlet sum av 355 millioner kroner.

Referanser

1. Diabetes. Forebygging, diagnostikk og behandling. Nasjonale faglige retningslinjer. Helsedirektoratet 2009.
2. Clar C, Barnard K, Cummins E et al. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: systematic review. Health Technol Assess 2010; 14 (12): 1–140.
3. Skeie S, Thue G, Nerhus K et al. Instruments for self-monitoring of blood glucose: Comparisons of testing quality achieved by patients and a technician. Clinical Chemistry 2002; 48 (7): 994–1003.
4. Norges Diabetesforbund (NDF), Norges Apotekerforening (NAF) og Interesse-gruppen Diabetes i Apotek (IDA). Diabeteserklæringen – apotek. 2002. http://www.diabetes.no/?module=Files;action=File.getFile;ID=290.
5. Kjome RLS, Sandberg S, Granas AG. Diabetes care in Norwegian pharmacies: a descriptive study. Pharm World Sci 2008; 30 (2):191–198.
6. Kjome RLS, Nerhus K, Sandberg S. Implementation of a method for glucose measurements in community pharmacies. International Journal of Pharmacy Practice 2009; 18: 13–19.
7. Kjome RLS, Granas AG, Nerhus K et al. Quality assessment of patients` self-monitoring of blood glucose in community pharmacies. Pharmacy Practice 2010; 8 (1): 62–69.
8. Kjome RLS, Granas AG, Nerhus K et al. The prevalence of self-monitoring of blood glucose and costs of glucometer strips in a nationwide cohort. Diabetes Technol Ther 2010; 12 (9): 701–705.

 (Publisert i NFT nr. 1/2011 side 26–27.)