Doktoravhandling

Tittel
Medication errors in hospitals: Exploring medication safety through incident reports and observation of practice
ISSN 1501-7710

http://urn.nb.no/URN:NBN:no-95830

Emne
Sykehusfarmasi

Stipendiat
Alma Mulac, Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo.
E-post: alma.mulac@farmasi.uio.no

Veiledere
Anne Gerd Granås, Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo (UiO); Ellen Hagesæther, Fakultet for helsevitenskap, Oslomet; Liv Mathiesen, Farmasøytisk institutt, UiO; Katja Taxis, Groningen Research Institute of Pharmacy, University of Groningen, Nederland.

Sted og tidspunkt for disputas
Universitetet i Oslo, vår 2022

Hovedbudskap

Betydelig antall pasienter var alvorlig ­skadet eller død som følge av feilmedisin­ering på sykehus.

Feilmedisinering var oftest rapportert i administreringsfasen, og feil dose var mest skadelige typen feil.

Strekkodeassistert legemiddeladministrering viste betryggende resultater i å forebygge feilmedisinering.

Bruken av teknologi bør tilpasses arbeidsflyten, og design bør optimaliseres for å gjøre det lettere for sykepleiere å bruke teknologi.

 

Last ned hele artikkelen i PDF-format med tabell. (105KB)
 

Bakgrunn og hensikt

Feilmedisinering er en av de vanligste ­uønskede hendelser i helsetjenesten og er forbundet med betydelig pasientskade (1). Uønskede ­hendelser har store menneskelige og ­økonomiske ­konsekvenser. Organisa­sjoner kan lære om svakheter i legemiddelhånd­teringsprosessen gjennom rapportering og analysering av ­feilmedisinering og bidra i utvikling av ­målrettede tiltak. Et slikt tiltak er strek­kode­assistert legemiddeladministrering, som består av skanning av strekkoder på ­legemidler og pasientens armbånd for å bekrefte at riktig ­pasient får riktig medisin (2). Til tross for at slike tiltak er implementert med hensikt om å ­forbedre sikkerheten, er det vanskelig å vite om ­forventede forbedringer skjer, siden bruken ikke er rutinemessig målt.

Den primære hensikten med doktorgrads­arbeidet var å få en bedre forståelse for årsaker til feilmedisinering i alle ledd i legemiddelhåndteringsprosessen på norske sykehus.
 

Materiale og metoder

Doktorgradsarbeidet bestod av tre studier.

Studie I og II var en retrospektiv analyse av avviksmeldinger om feilmedisinering fra norske sykehus, mens studie III var en observasjons­studie av legemiddelhåndtering på sykehus.

Studie I har analysert avviksmeldinger om feilmedisinering rapportert fra norske sykehus til Meldeordningen i Helsedirektoratet i 2016 og 2017. Hendelser bestod av kategoriske data som for eksempel pasientalder og dato for ­hendelsen, og fritekst data som for eksempel hendelsesbeskrivelse og årsakbeskrivelse. Hendelser var klassifisert etter type feil, fase i legemiddelhåndtering, terapeutisk område, ­skadegrad og analysert ved bruk av deskriptiv statistikk. Studie I fokuserte på å beskrive ­alvorlig og fatal feilmedisinering.

Studie II var en dybdeanalyse av regnefeil fra avviksmeldinger inkludert i studie I. Regnefeil var feilmedisinering knyttet til utregning av medikamentdoser. Det ble brukt kvantitative og kvalitative metoder i studie II. Den ­kvantitative delen involverte retrospektiv analyse av ­avviksmeldinger ved bruk av deskriptiv ­statistikk, og den kvalitative delen involverte tematisk analyse av fritekstbeskrivelser om årsakssammenheng.

Studie III var en observasjon av klargjøring og administrering av legemidler på sykehus ved bruk av strekkodeassistert legemiddel­administrering. Data ble samlet ved bruk av et digitalt observasjonsverktøy som var utviklet for studien og designet for å utforske sykepleieres bruk av strekkodeteknologi under legemiddel­administrering. Studien var en mixed ­methods-design og involverte kvantitative data (samlet fra observasjonsverktøyet som for eksempel skanningsfrekvens av legemidler) og kvalitative data (fritekstfelt fra observasjons­verktøyet og feltnotater fra observasjon).

Avhandlingen utforsket sikkerhet i lege­middel­håndtering på systemnivå. Vi anvendte teoretisk rammeverk, human factors-modell, for å forstå interaksjoner i arbeidssystemet i dispensering og administrering av legemidler.
 

Tabell 1. Karakteristika av feilmedisinering fra norske sykehus rapportert til Meldeordningen i 2016 og 2017.
Karakteristikan%
2016178053,4
2017157246,6
Total3372100,0
Fase i legemiddelhåndteringsprosessen*
Administrering254467,8
Forskrivning88823,7
Tilberedning/Dispensering2316,2
Oppbevaring872,3
Type feil*
Feil dose135437,5
Legemiddel ikke gitt83623,2
Feil medisin54815,2
Feil administrasjonsmåte1985,5
Kontraindikasjon1915,3
Uønsket effekt772,0
Andre typer feil2206,1
Rapportert av
Sykepleier210362,4
Lege38511,4
Andre personell1695,0
Leder712,1
Bioingeniør/ingeniør431,3
Jordmor371,1
Mangler56416,7
Pasientalder, år
0–91845,5
10–191013,0
20–291835,4
30–392026,0
40–492407,1
50–5934210,1
60–6955916,6
70–7973421,8
80–8952415,5
90–1121805,3
Mangler1233,6
Skadegrad
Ingen skade127237,7
Lav127737,9
Moderat53816,0
Alvorlig1775,2
Fatal270,8
Mangler812,4
Total3372100,0

*Total antall klassifiserte typer feil og fase i legemiddelhåndteringsprosessen var større enn total antall feil, fordi det var mulig å klassifisere en hendelse i mer enn én kategori.



Resultater

Studie I: Totalt ble 3372 avviksmeldinger på feilmedisinering inkludert i studie I (tabell 1). De fleste rapporterte feilmedisinering skjedde i administreringsfasen (68 %) og hyppigste feiltype var doseringsfeil (38 %). Feil involverte oftest analgetika, antibiotika, og antitrombotiske legemidler. Et betydelig antall hendelser var skadelige, hvorav 177 pasienter var alvorlig skadet og 27 pasienter døde etter feilmedisinering. Eldre og barn var identifisert som særlig utsatte for feilmedisinering. Halvparten av alle rapporterte feilmedisinering involverte pasienter over 65 år. I denne toårsperioden var 266 barn  rammet av feilmedisinering, 25 % av disse var spedbarn (0–1 år).

Studie II utforsket feilmedisinering som ­involverte regnefeil og fant at det manglet sikkerhetsbarrierer for å forebygge regnefeil i alle faser i legemiddelhåndteringsprosessen. Totalt var det identifisert 100 regnefeil som nådde pasienten. Spesielt utsatte områder for regnefeil var tilberedning av intravenøse legemidler, håndtering av høyrisiko legemidler, og innstilling av infusjonspumper. Dobbeltkontroll, som brukes som et sikkerhetstiltak, var i 40 tilfeller ufullstendig eller ikke gjennomført, og i 28 tilfeller har dobbeltkontroll ikke avdekket feil. I noen tilfeller ble det identifisert manglende tallforståelse blant helsepersonell som håndterte legemidler.

Studie III: Vi observerte 44 sykepleiere som administrerte 884 medisiner til 213 pasienter. Skannegrad av pasientarmbånd var 80 % og medisiner var 71 %. Teknologi var ikke brukt som tiltenkt i over halvparten av ­observerte pasienter. Avvik oppsto på grunn av en komplisert ­klargjøringsprosess (mange manuelle ­oppgaver i strekkodemerking og klargjøring), tungvint strekkodingsprosess (lite fleksibilitet med skannere som er festet til laptop), suboptimal teknologidesign (store og tunge traller som er vanskelig å manøvrere), samt uklare eller ikke nøyaktige prosedyrer. Bruk av skanning i administrering har forhindret feilmedisinering for 5 % av ­pasientene (n = 11).
 

Diskusjon

Ved å analysere rapporterte avviksmeldinger fant vi at feilmedisinering, inkludert alvorlig feilmedisinering, skjedde oftest i administrerings­fasen. Denne fasen representerer siste leddet i legemiddelhåndtering før pasienten får lege­midlet, og feil i denne fasen er mindre ­sannsynlig å oppdages av helsepersonell før de når ­pasienten (3).

Så vidt oss bekjent er regnefeil ikke tidligere definert eller analysert i klinisk praksis selv om det gapet har vært identifisert for ti år siden (4). Dybdeanalysen av regnefeil har identifisert flere svake punkter i sikkerheten ved legemiddel­håndtering, for eksempel utregning av ­medikamentdoser, programmering av ­infusjonspumper, blanding av injeksjoner og håndtering av høyrisikomedisiner. Håndtering av høyrisikomedisiner er kjent for å være utsatt for feil og har resultert i forebyggende tiltak som er basert på å flytte risikofylte prosesser, som ­tilberedning av potente legemidler fra ­avdelingen til sykehusapotek (5). Dobbelt­­kontroll, et bredt etablert sikkerhetstiltak, har i våre data vært forbundet med feilmedisinering enten på grunn av utelatt eller ­ufullstendig ­gjennomført dobbeltkontroll. Forskning på dobbeltkontroll har hittil ikke vist at det tiltaket er effektivt til å avdekke feil (6). Tastefeil eller skrivefeil i forskrivningsfasen resulterte i feil fordi det ikke var barriere for å avdekke disse feilene.

Bruk av avviksmeldinger for å analysere feilmedisinering er kjent for underrapportering. Det anses at andel av rapporterte hendelser er omtrent 5–10 % av det reelle antallet (7). Hendelsesforløpet i avviksmeldinger er ­beskrevet av helsepersonell som har rapportert og kan være preget av subjektiv tolkning av hendelsen.

Ved å observere sykepleiernes bruk av strekkodeskanning i legemiddeladministrering har vi oppdaget mange hindringer som førte til avvik fra legemiddelhåndteringsprosedyrer. Teknologien har introdusert nye oppgaver i klargjøring og administrering i tillegg til eksisterende arbeidsbelastning. For å kompensere for dette, har sykepleiere i noen tilfeller utelatt skanning som kan ha negative følger for pasientsikkerheten.

Selv om skanningsgrad i vår studie, 71 % for medisiner og 80 % for pasientarmbånd, var vesentlig lavere enn 95 % standard mål for sykehus (8), og lavere enn skannegrad i andre studier, skanning har likevel bedret pasientsikkerhet ved å forebygge feilmedisinering.

Fullt potensial av skanningsteknologi for pasientsikkerheten vil likevel ikke bli oppnådd uten en systematisk overvåkning av teknologibruken.

Observatører kan ha påvirket sykepleiere mens de administrerte medisiner til pasienter, og dette er en kjent svakhet av observasjonsmetoden (9). Observasjonsverktøyet har oppdaget avvik fra prosedyrer og har gitt innsyn i funn som ikke hadde vært mulig ved bruk av avviksmeldinger eller intervju.
 

Konklusjon

Legemiddelhåndteringsprosessen manglet sikkerhetstiltak for å fange opp feil i alle faser. Avhandlingen belyser nødvendigheten av en bærekraftig og strukturell forbedring i legemiddelhåndtering for å redusere pasientskade fra feilmedisinering. I denne avhandlingen diskuterer vi teknologiske, organisatoriske og prosessrelaterte implikasjoner for å forbedre sikkerheten på sykehus for hele legemiddelhåndteringsprosessen. Spesielt fokus er rettet på administrering av legemidler hvor feilene oppstod oftest. Funn fra studiene illustrerer at et betydelig antall pasienter ble skadet på grunn av feil som kan forebygges.

Strekkodeskanning i administrering av legemidler forhindret feilmedisinering selv i suboptimale arbeidsforhold.

Forbedringstiltak bør fokusere på å måle og analysere feilmedisinering fortløpende, styrke åpenhet ved feil-sikkerhetskultur i organisa­sjoner og å øke kunnskap om sikkerhet i legemiddelhåndteringen. En multimetode-tilnærming til legemiddelhåndtering er nødvendig for å oppdage og forebygge feilmedisinering.
 

Referanser

  1. Bates DW, Singh H. Two Decades Since To Err Is Human: An Assessment Of Progress And Emerging Priorities In Patient Safety. Health affairs (Project Hope) 2018; 37: 1736.
  2. Poon EG, Keohane CA, Yoon CS et al. Effect of bar-code technology on the safety of medication administration N Engl J Med 2010; 362: 1698–707.
  3. McLeod M, Barber N, Franklin BD. Facilitators and Barriers to Safe Medication Administration to Hospital Inpatients: A Mixed Methods Study of Nurses' Medication Administration Processes and Systems (the MAPS Study). PLoS One 2015; 10.
  4. Wright K. Do calculation errors by nurses cause medication errors in clinical practice? A literature review. Nurse Educ Today 2010; 30: 85–97.
  5. Tyynismaa L, Honkala A, Airaksinen M et al. Identifying High-alert Medications in a University Hospital by Applying Data From the Medication Error Reporting System. J Patient Saf 2021; 17: 417–24.
  6. Westbrook JI, Li L, Raban MZ et al. Associations between double-checking and medication administration errors: a direct observational study of paediatric inpatients. BMJ Qual Saf 2021; 30: 320–30.
  7. Franklin BD, Taxis K, Barber N. Parenteral drug errors. Reported error rates are likely to be underestimation. BMJ (Clinical research ed) 2009; 338: b1814.
  8. Barakat S, Franklin BD. An Evaluation of the Impact of Barcode Patient and Medication Scanning on Nursing Workflow at a UK Teaching Hospital. Pharmacy (Basel) 2020; 8: 148.
  9. McCambridge J, Witton J, Elbourne DR. atic review of the Hawthorne effect: new concepts are needed to study research participation effects. J Clin Epidemiol 2014; 67: 267–77.


(Publisert i NFT nr. 6/2022 side 25–26)