Innføring av elektroniske resepter og Pasientens legemiddelliste for multidosepasienter

Bakgrunn og hensikt

Multidose er maskinell pakking av legemidler i doseringsposer. Systemet er hyppig brukt i hjemmesykepleien som et alternativ til manuelt fylte dosetter. Multidosereseptene er fortsatt hovedsakelig papirbaserte, og skiller seg også fra vanlige e-resepter ved at de består av en komplett legemiddelliste: faste medisiner, behovsmedisiner, samt eventuelle kosttilskudd og handelsvarer. Dette papirbaserte systemet er i ferd med å fases ut til fordel for et elektronisk system som baserer seg på e-resepter og en elektronisk liste over pasientens legemiddelbruk – Pasientens legemiddelliste (PLL). PLL er forventet å gi enklere tilgang til en mer fullstendig oversikt over pasientens legemiddelbehandling, føre til tryggere legemiddelbehandling samt spare tid brukt på legemiddelsamstemminger (1). Målet med dette doktorgradsarbeidet var å undersøke pasientsikkerhet i multidosesystemet og hvordan dette påvirkes av det nye, elektroniske forskrivningssystemet.
 

Materiale og metoder

Doktorgradsarbeidet besto av fire studier:

• Den første studien var en tverrsnittsstudie som inkluderte 45 593 multidosebrukere. Kvalitet av legemiddelforskrivningen ble vurdert ved å screene listene for potensielt uhensiktsmessige legemidler og legemiddelinteraksjoner ved hjelp av henholdsvis NorGeP-kriteriene (2) og interaksjonsdatabasen i FEST.
• I den andre studien benyttet vi et selvregistreringsskjema for å registrere alle reseptproblemer og farmasøytintervensjoner som ble gjort i multidoseapotek i løpet av en toukersperiode. Studien inkluderte 11 apotek fra ni ulike fylker, og totalt 4121 multidoseekspedisjoner.
• Den tredje studien var en før-etter-studie. Legemiddellister fra hjemmetjenesten, multidoseapotek og fastlegen ble samlet inn for 189 pasienter (100 i intervensjonsgruppen og 89 i kontrollgruppen). Dette ble gjort et halvt år før innføring av det elektroniske reseptsystemet og 18 måneder etter innføringen. Vi så på endring i antall og type uoverensstemmelser i legemiddellistene fra før til etter innføringen.
• I den fjerde studien avholdt vi 12 intervju med til sammen 26 ansatte i hjemmesykepleien og åtte apotekansatte. Intervjuene fokuserte på arbeidsprosesser etter innføring av elektroniske resepter og PLL for multidosebrukere.
   

Resultater

Den første studien viste at dagens papirbaserte multidoseresepter ga god oversikt over pasientens medisinbruk, inkludert behovsmedisiner og kosttilskudd. Gjennomsnittsalderen var 84,7, og en tredjedel ble forskrevet 10 eller flere medisiner fast. En fjerdedel hadde potensielt uhensiktsmessige legemidler, vanligst var samtidig forskrivning av tre eller flere psykotrope legemidler (10,8 %) og forskrivning av diazepam (6,4 %). Halvparten av pasientene hadde legemiddelinteraksjoner i legemiddellistene sine, men kun 2,7 % var ansett som alvorlige interaksjoner.

Den andre studien viste at farmasøytene fant feil på hver niende multidoseresept ekspedert. Av disse var 52 % formelle problemer med resepten, 29 % legemiddelrelaterte og 19 % relatert til legemiddelmangel. Den høye intervensjonsraten kan være relatert til at farmasøyten aktivt brukte historikken på pasienten, samt at de hadde tilgang på informasjon som for eksempel utskrivningsnotat fra sykehus. Å minne lege på å fornye resepter var den hyppigste årsaken til at farmasøyt tok kontakt med forskriver. Til tross for dette nødekspederte farmasøyten reseptene i over halvparten av tilfellene, fordi de ikke fikk en gyldig resept fra legen før multidosen måtte bestilles.

I den tredje studien sammenliknet vi legemiddellistene hos apotek, hjemmetjenesten og fastlegen. Andel legemidler som var like i alle tre listene økte fra 77 % til 94 % etter innføringen av det elektroniske systemet. Manglende resepter på psykotrope legemidler, smertestillende og kosttilskudd ble mest redusert. Endringen i kontrollgruppen var ikke signifikant. Etter implementeringen hadde imidlertid fortsatt 56 % minst én uoverensstemmelse i listen sin, og det nye systemet eliminerer dermed ikke behovet for legemiddelsamstemminger.

I intervjuene beskrev sykepleierne og farmasøytene hvordan endringer fortere ble inkludert i multidoseposene i det nye systemet med e-resepter, at det var mindre manuell transkribering av reseptinformasjon og at de fikk bedre tilgang på informasjon om pasientens legemiddelbruk. Begge gruppene opplevde det nye systemet som mer sikkert, men også mer tidkrevende. Den økte arbeidsbelastningen var hovedsakelig knyttet til at lege måtte kontaktes mye oftere for å få resepter fornyet. I tillegg beskrev farmasøytene at nå som flere leger kunne forskrive legemidler til multidose direkte, og at ikke alle var like flinke til å slette gamle resepter, måtte de gjøre flere avklaringer rundt hva som var riktig behandling for pasienten før de kunne bestille multidose.
 

Diskusjon

Dette doktorgradsarbeidet bidrar til økt kunnskap innen følgende tre forskningsfelt: pasientsikkerhet i hjemmetjenesten (3), bruk av multidosesystemer i primærhelsetjenesten (4) og effektene av elektroniske legemiddellister (5).

Som beskrevet i tidligere studier finner også vi at multidosepasienter er en sårbar pasientgruppe; de er blant de eldste hjemmeboende pasientene, og de har et høyt forbruk av legemidler. Multidosebrukerne i denne studien ble forskrevet flere faste legemidler enn den generelle, eldre befolkningen i Norge (6), men vi finner ikke at de blir forskrevet mer uhensiktsmessige legemidler enn pasienter uten multidose (3, 6), slik enkelte tidligere studier har indikert (7).

Vi finner også at multidosereseptene gir bedre samlet oversikt over pasientens legemiddelbruk enn vanlige resepter. Denne økte oversikten gjør det mulig for apotekfarmasøytene å bidra til trygg og effektiv medisinbruk ved å avdekke problemer ved en av ni multidoseresepter. Dette er høyere enn man pleier å se på vanlige resepter (8). Dette kan delvis forklares med farmasøytens økte tilgang til legemiddelinformasjon om pasientene. Farmasøytene i vår studie påtok seg også ekstra ansvar med å sørge for at pasientene har gyldige resepter, et ansvar som egentlig ligger hos lege og hjemmesykepleien. Fra studie IV finner vi at farmasøyten fortsetter å påta seg ansvar for å få resepter fornyet i det elektroniske systemet, og både de ansatte i hjemmesykepleien og i apotek forklarer at fornying av resepter er hovedgrunnen til at det nye systemet oppleves som mer tidkrevende enn det papirbaserte. Vi finner derfor at det er behov for klarere retningslinjer for hvilke roller og ansvar farmasøyten har i multidosesystemet.

Selv om det nye systemet opplevdes som mer tidkrevende, opplevde ansatte i apotek og hjemmesykepleien det også som mer sikkert. Etter implementeringen av e-resepter og PLL for multidosepasientene finner vi færre avvik mellom legemiddellistene til hjemmetjenesten, apotek ogfastlege. Også i intervjuene kom det frem at det nye systemet ga enklere tilgang til oppdatert informasjon om pasientens legemiddelbruk og mer effektiv informasjonsutveksling. Den nye elektroniske legemiddellisten ser dermed ut til å ytterligere forbedre oversikten over pasientens legemiddelbruk sammenliknet med det papirbaserte multidosesystemet.

Utdaterte og doble resepter ble nevnt som en av årsakene til at farmasøyten måtte kontakte legen oftere etter det nye elektroniske systemet ble innført. Liknende bekymringer har blitt påpekt av legene som piloterte systemet (9). Så selv om mer integrerte systemer er positivt for pasientsikkerheten og fører til færre feil i informasjonsoverføringen, gjør det også prosessen mer kompleks, som igjen øker behovet for at ansvar må være klart definert.

Studiene i denne avhandlingen ble gjort i en tidlig fase av utprøvingen av PLL. Legene inkludert i denne utprøvingen er sannsynligvis ikke representative for fastleger i Norge, i tillegg vil både prosedyrer for oppstart og de tekniske systemene kunne oppdateres før innføring nasjonalt. Man skal derfor være forsiktig med å generalisere funnene i denne avhandlingen. Likevel gir den noen viktige innspill om utfordringer om samhandling mellom farmasøyter, leger og annet helsepersonell som er relevante nå når PLL skal innføres for hele befolkningen.
 

Konklusjon

En av fordelene med dagens multidosesystem er at det gir god oversikt over pasientens totale legemiddelbruk. Det nye elektroniske systemet øker tilgangen til informasjon ytterligere og reduserer avvik i legemiddellistene, og på den måten bidrar til enda bedre oversikt. Det er imidlertid et uoppfylt potensial for helsepersonell til å samarbeide og utnytte denne økte oversikten til å forbedre kvaliteten på legemiddelbehandlingen til denne sårbare pasientgruppen. Gjeldende retningslinjer for multidose reflekterer ikke hva farmasøyter faktisk gjør, og ettersom flere aktører kan påvirke forskrivningen i det kommende elektroniske systemet, gjør dette det enda viktigere å definere hver enkelt aktørs roller og ansvar. For at PLL fullt ut skal nå sine mål om å øke pasientsikkerheten, er det behov for å definere ansvaret til alle aktørene i legemiddelprosessen, sammen med ansvaret for å vurdere hele legemiddelbehandlingen til en pasient, inkludert de legemidlene som er foreskrevet av andre leger.
 

Referanser

1. Direktoratet for e-helse. Utprøving av pasientens legemiddelliste, 2022. www.ehelse.no/prosjekt/pasientens-legemiddelliste-pll (Lest 1. februar 2022).
2. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A et al. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients: a modified Delphi study. Scand J Prim Health Care 2009; 27: 153–9.
3. Meyer-Massetti C, Meier CR, Guglielmo BJ. The scope of drug-related problems in the home care setting. Int J Clin Pharm 2018; 40: 325–34.
4. Sinnemäki J, Sihvo S, Isojärvi J et al. Automated dose dispensing service for primary healthcare patients: a systematic review. Syst rev 2013; 2: 1.
5. Manskow US, Lind KF, Bergmo TS. Digital solutions for a shared medication list A narrative literature review. SHI 2019: the 17th Scandinavian Conference on Health Informatics, November 12–13, 2019; Oslo, Norway: Linköping University Electronic Press; 2019. p. 7–12.
6. Nyborg G, Straand J, Brekke M. Inappropriate prescribing for the elderly—a modern epidemic? Eur J Clin Pharmacol 2012; 68: 1085–94.
7. Wallerstedt SM, Fastbom J, Johnell K et al. Drug treatment in older people before and after the transition to a multi-dose drug dispensing system—a longitudinal analysis. PloS One 2013; 8: e67088.
8. Haavik S, Ekedahl A. Chapter IX: Prescribing errors in primary care revealed in community pharmacy. In: Berhardt LV, editor. Advances in Medicine and Biology. 58: Nova Science Publishers, Inc.; 2013. p. 177–85.
9. Johnsen E, Jøsendal A, Bergmo T. The e-multidose is better for patients’ safety than dosette boxes and faxes. Sykepleien Forskning 2018; 13: e-69983.

(Publisert i NFT nr. 3/2023 side 32–33)