Tryggere legemiddelbehandling hos eldre og multisyke

Last ned hele artikkelen i PDF-format med figur. (387KB)

Bakgrunn og hensikt

Økt levetid og stadig nye behandlings­muligheter for sykdom fører til en stadig økende populasjon av eldre og multisyke pasienter (1). Helsevesenet, inkludert behand­lings­retningslinjer, er stort sett organisert for å behandle enkeltsykdommer, og pasientens andre sykdommer eller samlede ­lege­middelbruk tas sjelden med i betraktningen (2). Eldre og multisyke ekskluderes også ofte fra kliniske studier. Som et resultat av alt dette, har det oppstått en ny, stor utfordring for helsevesenet: Hvordan skal vi kunne gi trygg, effektiv og evidensbasert helsehjelp til disse sårbare pasientene som stadig øker i antall (3)? Dette doktorgrads­arbeidet ble igangsatt som en respons på denne utfordringen.

Den primære hensikten med doktorgradsarbeidet var å generere kunnskap om hvordan man kan gi tryggere legemiddel­behandling og oppnå bedre kliniske utfall hos eldre og multisyke pasienter.
 

Materiale og metoder

Doktorgradsarbeidet bestod av tre artikler. I studien som beskrives i den første artikkelen ble frekvens og håndtering av legemiddel­interaksjoner ved sykehusinnleggelse og i løpet av sykehusoppholdet hos akuttgeriatriske pasienter undersøkt. Pasienter innlagt ved akuttgeriatrisk sengepost ved (den ­gangen) Ullevål sykehus ble inkludert i studien etter informert skriftlig samtykke. Farmasøyt utførte interaksjonssøk i databasene DRUID og SFINX for å avdekke legemiddelinter­aksjoner og deres kliniske relevans som «liten», «moderat» eller «stor». Legemiddelinteraksjonene ble diskutert og håndtert i det tverrfaglige behandlings­teamet på sengeposten. En tverrfaglig gruppe bestående av leger og farmasøyter vurderte retrospektivt hver sykehusinnleggelse som «mulig» eller «usannsynlig» relatert til legemiddelinteraksjoner.

De to studiene beskrevet i den andre og den tredje artikkelen deler samme forskningsprotokoll. Multisyke pasienter ble inkludert til begge studiene samtidig fra indremedisinsk sengepost ved Oslo ­universitetssykehus, Ullevål. Figur 1 (se PDF) viser et flytskjema for studiene. Akutt innlagte ­pasienter over 18 år som brukte minimum to legemidler fra minimum to ATC-grupper (nivå 1), ble inkludert etter informert skriftlig samtykke.

I studien som beskrives i den andre ­artikkelen ble prevalens av og risiko­faktorer for legemiddelrelaterte sykehusinnlegg­elser ved innleggelsestidspunktet undersøkt. Kliniske farmasøyter avdekket lege­middel­relaterte problemer (LRP) ved innleggelsestidspunktet. Blindet for avdekkede LRP vurderte en erfaren geriater samt en ­farmasøyt med ekspertise i farma­kogenetikk om hver sykehusinnleggelse var «mulig» eller «usannsynlig» legemiddelrelatert. ­Multippel logistisk regresjon ble benyttet for å avdekke risikofaktorer for legemiddel­relaterte sykehusinnleggelser.

Studien som beskrives i den tredje ­artikkelen var en randomisert kontrollert studie som undersøkte effekten av en ­farmasøyt-ledet intervensjon for å ­optimalisere legemiddelbehandlingen til multisyke pasienter på tid til reinnleggelse og død. Pasientene ble randomisert 1:1 til en av to grupper. Intervensjonsgruppen fikk tillegg av klinisk farmasøyt i det tverrfaglige behandlingsteamet sitt gjennom hele sykehusoppholdet. Farmasøyten arbeidet etter arbeidsmodellen Integrated Medicines Management (IMM). Kontrollgruppen fikk standard behandling gjennom sykehusoppholdet, uten farmasøyt ­involvert. Det primære endepunktet var ­forskjell mellom gruppene i tid til første reinnleggelse eller død 12 måneder etter utskrivelse. Det viktigste sekundære endepunktet var ­forskjell mellom gruppene i total overlevelse. Data på ­r­einnleggelser og død ble hentet fra ­nasjonale registre, og endepunktene ble analysert ved hjelp av overlevelsesanalyser.
 

Resultater

Den første artikkelen: Studien inkluderte 126 akuttgeriatriske pasienter og viste at
­flesteparten av disse var eksponert for legemiddelinteraksjoner både ved sykehus-innleggelse og/eller i løpet av sykehus­oppholdet. Totalt 450 legemiddel­interaksjoner av «liten», «moderat» eller «stor» klinisk relevans ble avdekket hos 78 % av pasientene. Det ble avdekket 245 legemiddelinteraksjoner av «moderat» eller «stor» klinisk relevans hos 64 % av pasientene.

Sykehusinnleggelsene ble klassifisert som «mulig» relatert til legemiddel­interaksjoner hos omtrent hver femte pasient. Rundt en tredjedel av legemiddel­inter­aksjonene som ble vurdert som «mulig» relatert til sykehus­innleggelsen, var ­klassifisert til å være av «liten» klinisk relevans i interaksjonsdatabasene.

Den andre artikkelen: Det ble inkludert 404 multisyke pasienter i studien og 38 %
hadde en sykehusinnleggelse som ble klassifisert som «mulig» legemiddel­relatert. Tilstedeværelse av tre spesifikke typer ­legemiddelrelaterte problemer ble assosiert med høyere odds for å ha en legemiddel­relatert innleggelse: bivirknings- og etter­lev­elses-LRP ble assosiert med en rundt tredoblet odds, legemiddelmonitorerings-LRP ble assosiert med en rundt doblet odds.

Den tredje artikkelen: Analysepopula­sjonen bestod av 386 pasienter, 193 i hver gruppe. Median alder var 79 år (variasjonsbredde 23–96), median antall diagnoser var 7 (variasjonsbredde 2–17) og median antall faste legemidler var 8 (variasjonsbredde 4–19). Det ble ikke observert noen klinisk relevante forskjeller mellom gruppene ved innleggelsestids­punktet. ­Optimalisering av legemiddelbehandlingen førte til økt median tid til reinnleggelse eller død med omtrent 2,5 måneder sammenliknet med pasientene som fikk standard behandling, i løpet av 12 ­måneder etter utskrivelse. Dette ­resultatet var ikke statistisk signifikant på 5 % nivå (HR 0,82, 95 % KI 0,64–1,04, p = 0,106). Pasientene som fikk optimalisert lege­middelbehandlingen sin, hadde 34 % økt total overlevelse i forhold til pasientene som fikk standard behandling. Denne forskjellen var statistisk signifikant (HR 0,66, 95 % KI 0,48–0,90, p = 0,007).
 

Diskusjon

Legemiddelinteraksjoner forekom hyppig hos de akuttgeriatriske pasientene, både ved sykehusinnleggelsen og i løpet av ­sykehusoppholdet. Tilsvarende høy ­forekomst er også funnet i liknende studier (4, 5). Legemiddelinteraksjoner ble vurdert som en «mulig» årsak til innleggelsen hos hver femte pasient, noe som også er vist i en studie fra Belgia (6). At omtrent en ­tredjedel av ­legemiddelinteraksjonene som ble ­vurdert som «mulig» relatert til sykehusinnleggelsen, var klassifisert til å være av «liten» klinisk ­relevans i interaksjonsdatabasene, ­reflekterer at legemiddelinteraksjoner som ikke vurderes til å være av klinisk relevans generelt sett, potensielt kan forårsake ­negative utfall hos sårbare eldre pasienter. Det er derfor essensielt at standardisert informasjon fra elektroniske databaser kombineres med gode faglige vurderinger av disse sårbare pasientenes individuelle risikofaktorer.

Så vidt oss bekjent er legemiddel­relaterte sykehusinnleggelser ikke tidligere ­karakterisert hos multisyke pasienter. Vår studie fant at legemiddelrelaterte sykehus­innleggelser forekom hyppig, og tilstedeværelsen av tre spesifikke LRP-typer ble identifisert som risikofaktorer. Dette tyder på at målrettede tiltak for å avdekke og forebygge mistenkte problemer av typen etterlevelse, bivirkninger og legemiddel­monitorering kan forhindre sykehusinnleg­gelser hos multisyke pasienter. Dette understreker viktigheten av en proaktiv ­tilnærming til tryggere lege­middelbehandling hos denne pasient­gruppen, og behovet for helsepersonell som er spesielt dedikert til denne oppgaven.

Den randomiserte kontrollerte studien er den første studien som undersøker effekten av å optimalisere legemiddelbehandling til multisyke pasienter på klinisk relevante endepunkt. Det at effekten ikke var statistisk signifikant på reinnleggelser, kan ­skyldes lav teststyrke. Så vidt oss bekjent er vår studie den første studien som viser effekt av optimalisering av legemiddelhandling på overlevelse. Tidligere liknende studier har enten ikke undersøkt dette (7) eller ikke vist effekt (8). Den store effekten på total ­overlevelse i vår studie kan skyldes den ­sårbare pasientpopulasjonen, samt at oppfølgingstiden er vesentlig lenger enn tidligere studier. De lovende resultatene fra studien vår understreker det store potensialet for forbedring i legemiddelbehandlingen som gis multisyke pasienter.
 

Konklusjon

Legemiddelinteraksjoner, legemiddelrelaterte problemer og legemiddelrelaterte sykehusinnleggelser kan forebygges og målrettede tiltak for å redusere og unngå disse kan være et steg mot en tryggere legemiddel­behandling, og dermed bedre helse hos sårbare eldre og multisyke ­pasienter. ­Farmasøyt-ledet optimalisering av legemiddelbehandlingen til multisyke pasienter viste lovende resultater på overlevelse og reinnleggelser på sykehus.
 

Referanser

1. Global strategy and action plan on ageing and health. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.  Tilgjengelig fra: www.who.int/ageing/WHO-GSAP-2017.pdf?ua=1. (Lest 22. januar 2022).
2. Tinetti ME, Fried TR, Boyd CM. Designing health care for the most common chronic condition – multimorbidity. JAMA 2012; 307: 2493–4.
3. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Tilgjengelig fra: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44579/9789240686458_eng.pdf;jsessionid=97587826C4422050545AA3413E90957C?sequence=1. (Lest 22. januar 2022).
4. Zakrzewski-Jakubiak H, Doan J, Lamoureux P et al. Detection and prevention of drug-drug interactions in the hospitalized elderly: utility of new cytochrome p450-based software. Am J Geriatr Pharmacother 2011; 9: 461–70.
5. Doucet J, Chassagne P, Trivalle C et al. Drug-drug interactions related to hospital admissions in older adults: a prospective study of 1000 patients. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 944–8.
6. Cornu P, Steurbaut S, Sostaric S et al. Performance of a clinical decision support system and of clinical pharmacists in preventing drug-drug interactions on a geriatric ward. Int J Clin Pharm 2014; 36: 519–25.
7. Scullin C, Scott MG, Hogg A et al. An innovative approach to integrated medicines management. J Eval Clin Pract 2007; 13: 781–8.
8. Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D et al. A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patients 80 years or older: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2009; 169: 894–900.

(Publisert i NFT nr. 2/2022 side 50–52)