Bruk av et verktøy for å evaluere behandling av kreftsmerte

Tekst: Gro Dahlseng Håkonsen, PhD-student, og Thrina Loennechen, instituttleder, Institutt for farmasi, Universitetet i Tromsø

Bakgrunn
Effektiv kontroll av smerte står svært sentralt når det gjelder kreftpasienter, fordi mange av dem både opplever og frykter smerte. Optimal behandling krever nøye vurdering av smertens årsak og karakter, samt hvilken terapi som skal tilbys. Ifølge WHO er bruk av analgetika er førstevalg (1). Men til tross for at kreftsmerte i de fleste tilfeller kan kontrolleres tilfredsstillende medikamentelt, forekommer fremdeles underbehandling. Det er mange ulike årsaker til dette, for eksempel pasientenes egne barrierer når det gjelder bruk av analgetika, spesielt opioider, men også kunnskap og holdninger hos helsepersonell (2). Flere undersøkelser har pekt på problemområder i forbindelse med medikamentell smertebehandling, for eksempel helsepersonells kunnskap om og anvendelse av WHOs behandlingsprinsipper, samt mangelfull kartlegging av pasientens totale smerteopplevelse (3-5). Én av årsakene til utilfredsstillende smertelindring kan derfor være at enkle retningslinjer for behandling av smerte ikke alltid følges opp.

For å forbedre klinisk praksis er det viktig å identifisere kvalitetsstandarder for god behandling (herunder bruk av medikamenter) og evaluere om disse standardene er etterfulgt eller ikke. Ved å sammenlikne smertebehandlingen som gis i klinisk praksis med retningslinjer for behandling av kreftsmerte, kan man identifisere områder der det er et forbedringspotesial. Det er tidligere utformet flere verktøy som brukes til evaluering av smertebehandling, men de er enten for enkle, ikke validerte eller er begrenset til kun å registrere smerte og smertebehandling. Vi ønsket å utforme et evalueringsverktøy som har til hensikt å gi en systematisk og objektiv sammenlikning av klinisk praksis med evidens-baserte retningslinjer for behandling av kreftsmerte (6).

Metode
Vi har brukt et evalueringsverktøy for hjertesvikt utviklet ved Strathclyde University i Glasgow (7), som modell for utforming av et tilsvarende verktøy til bruk innen terapiområdet kreftsmerte. Verktøyet, som er et skjema beregnet for bruk av farmasøyter og annet helsepersonell, er basert på retningslinjer for behandling av kreftsmerte (1, 8-12). Det består av en rekke utsagn eller kriterier som sier noe om hva som er god behandling av kreftsmerte. Hvert kriterium er bygd opp av to deler. Første del er en «kvalifikasjon» som bestemmer om kriteriet kan brukes på den aktuelle pasienten. Den andre delen er en «standard» som sier noe om hvilken behandling som ideelt skal gis når kvalifikasjonen er til stede, og det er denne standarden man tester ved bruk av verktøyet (dvs. man teller opp antall standarder som er etterfulgt i praksis). Et eksempel på oppbygningen av et slikt kriterium er gitt i tabell 1. Resultatet av evalueringen uttrykkes som prosentvis samsvar med retningslinjene, og forbedringspotensialet vil være størst på punkter der samsvaret med retningslinjene er dårligst.

Tabell 1. Et eksempel på et kriterium i evalueringsverktøyet (kriterium 23).

Tabell 2. Kriterienee i evalueringsverktøyet er jevnt fordelt på seks hovedtemaer som har betydning for behandling av kreftsmerte.

Validering av verktøyet (dvs. test av innholdets relevans, kriterienes entydighet og verktøyets egnethet) ble utført ved hjelp av to peer review-møter avholdt før og etter en pilotundersøkelse. Evalueringen ble foretatt av farmasøyter som arbeider innen forskning. Verktøyet ble testet på en liten gruppe kreftpasienter og resultatet av denne piloten ble presentert på det andre møtet. Peer review-diskusjonene førte til en revidering av verktøyet før den raffinerte utgaven ble testet på et større pasientmateriale. Kreftpasienter ble rekruttert fra sykehus i Helse Nord og Sykehusapoteket i Tromsø. Relevant informasjon om smerte og smertebehandling ble innhentet fra pasientjournal og ved bruk av to pasientadministrerte spørreskjema (Brief Pain Inventory og European Organisation for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire) (13,14). Samtidig ble reliabilitet av verktøyet testet ved hjelp av Cohens Kappa (Κ) statistikk. Alle inkluderte pasienter ga informert, skriftlig samtykke til deltakelse i undersøkelsen som på forhånd var meldt til Regional etisk komité for medisinsk forskningsetikk, Nord-Norge (REK Nord) og Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste (NSD).

Resultat
Etter peer review-møtene ble verktøyet endret for å bli mer entydig og noen kriterier ble også tatt vekk og andre lagt til. Den endelige versjonen av verktøyet består av 36 kriterier (6). Disse kriteriene er gruppert under seks hovedtema (tabell 2).

Det raffinerte verktøyet ble testet på 109 kreftpasienter med smerteproblemer. Testen viste at verktøyet var egnet til å identifisere potensielle problemområder og vi fant totalt ca. 60% overholdelse av retningslinjer (61%, CI: 58.5–63.1%). Verktøyet viste også tilfredsstillende reliabilitet og entydighet (inter- og intra-rater reliabilitet henholdsvis K = 0,86 og K = 0,95), men enkelte kriterier bør klargjøres noe. Alle kriterier bortsett fra ett, viste seg å være relevant for behandlingen avkreftsmerte. Verktøyet var raskt å bruke, men selve innhentingen av data var tidkrevende på grunn av den lange tidsperioden (12 måneder) som vi hadde tillagt undersøkelsen. I tillegg til å redusere denne tidsperioden, kan verktøyet også kortes ned med hensyn til antall kriterier slik at det er egnet til å gi en rask evaluering av de mest relevante områdene innen smertebehandling.

Konklusjon / veien videre
Verktøyet som er utviklet representerer en systematisk og objektiv fremgangsmåte for å evaluere kvalitet av smertebehandling. Det kan brukes innen forskning og klinisk praksis for å oppdage og dokumentere mangel på samsvar mellom klinisk praksis og gjeldende retningslinjer, samt eventuelle endringer i forskriving som følge av en intervensjon rettet mot forskrivningspraksis.

Før verktøyet kan tas i utstrakt bruk, vil det valideres videre i samarbeid med helsepersonell (onkologer, kreft-/smertesykepleiere, farmasøyter) som har erfaring innen lindrende behandling. I neste fase planlegger vi å undersøke behandlingen som gis ved utvalgte sykehus. Undersøkelsene vi har utført til nå utpeker visse områder som bør studeres nærmere med tanke på å optimalisere kvalitet av smertebehandling, blant annet behandling av gjennombruddsmerte og obstipasjonsprofylakse ved samtidig bruk av opioider.

Takk til
Kreftpasientene. Trude Giverhaug, Rikke Lind, Zahra Abdullahi, Sigrid Brækkan, Ann Lisbeth Torbergsen (Institutt for farmasi, Universitetet i Tromsø). Steve Hudson, John McAnaw, Derna Campbell, Susan McKellar (University of Strathclyde, Glasgow). Helsepersonell ved sykehus i Helse Nord og ved Sykehusapoteket i Tromsø, spesielt Tone Nordøy, Inger Dagsvold og Inger Kronen.

Referanser

1. WHO. Cancer pain relief: with a guide to opioid availability. 2 ed. Geneva: World Health Organisation, 1996.
2. Pargeon KL, Hailey BJ. Barriers to effective cancer pain management: A review of the literature. Journal of Pain and Symptom Management 1999; 18: 358–68.
3. Holtan A, Kongsgaard UE, Ohnstad HO. Smerter hos kreftpasienter innlagt i sykehus. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 4: 416–8.
4. Skauge M, Borchgrevink P, Kaasa S. Pasienter med kreftrelaterte og andre kroniske smerter. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: 473–7.
5. Warncke T, Breivik H, Vainio A. Treatment of cancer pain in Norway. A questionnaire study. Pain 1994; 57: 109–16.
6. Håkonsen GD, Loennechen T, Hudson S. Design and validation of a medication assessment tool for cancer pain management. Pharm World Sci /akseptert/.
7. McAnaw J, Hudson S, McGlynn S. Development of an evidence-based medication assessment tool to demonstrate the quality of drug therapy use in patients with hearth failure. Int J Pharm Pract 2003; 11(suppl):R17.
8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of Pain in Patients with Cancer. Edinburgh: SIGN Secretariat, 2000.
9. Kaasa S, ed. Palliativ behandling og pleie. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1998.
10. NFPM. Standard for palliasjon. Norsk Forening for Palliativ Medisin (NFPM) og Den norske lægeforening, 2004.
11. SLV 2001:02. Palliativ behandling på sykehus og i hjemmet. Statens legemiddelverk, 2001.
12. DNL. Retningslinjer for smertebehandling i Norge. Oslo: Den norske lægeforening, 2004.
13. Klepstad P, Loge JH, Borchgrevink PC, Mendoza TR, Cleeland CS, Kaasa S. The Norwegian brief pain inventory questionnaire: translation and validation in cancer pain patients. J Pain Symptom Manage 2002; 24: 517–25.
14. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, BullingerM, Cull A, Duez NJ, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 365–76.

(Publisert i NFT nr. 2/2007 side 27–28.)