Apotekfarmasøytenes erfaringer med bivirkningsrapportering

Tekst: Anne Gerd Granås, PhD, cand.pharm., Senter for farmasi, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Bergen (tidligere Apoforsk) og Elizabeth Aa, cand.pharm., Sykehusapoteket i Trondheim

INNLEDNING
I Norge har leger og tannleger lovpålagt meldeplikt ved mistanke om bivirkninger hos pasientene. Meldeplikten gjelder for dødelige og livstruende bivirkninger, bivirkninger som har fått varige alvorlige følger for pasienten, og for uventede og nye bivirkninger (1). Hensikten med spontanrapporteringssystemet er å kartlegge eventuelle ukjente bivirkninger så tidlig som mulig etter markedsføring av legemidler. Antall rapporter og rapportenes kvalitet på bivirkningsmeldingen er avgjørende i prosessen med signalgenerering. Dersom man har få rapporter vil kvaliteten være avgjørende, mens i et internasjonalt system bestående av flere millioner meldinger kan man senke litt på kravet til kvalitet, mot et større antall meldinger.

Statens legemiddelverk innførte fra 1. januar 2005 en landsomfattende, frivillig ordning for melding av bivirkninger fra apotekfarmasøyter med mål om å styrke den nasjonale legemiddelovervåkingen. Gjennom å oppfordre farmasøyter til å rapportere bivirkninger ønsker Legemiddelverket primært informasjon om bivirkninger for preparatgrupper man har lite kunnskaper om, nemlig reseptfrie legemidler, natur(lege)midler og hendelser ved generisk bytte (2). Rapportene fra farmasøyter kan bidra til å utfylle legene som hovedsaklig rapporterer alvorlige bivirkninger fra reseptpliktige legemidler.

I studien «Bivirkningsrapportering fra farmasøyter i apotek» utført i perioden 1. september til 30. november 2004, deltok 21 apotek fra helseregion Midt-Norge og 18 apotek fra helseregion Sør, til sammen ca. 160 farmasøyter. Studien var i regi av Apoforsk, Legemiddelverket, RELIS Midt-Norge, RELIS Sør, Norges Apotekerforening (NAF) og Reseptarutdanningen ved Høgskolen i Oslo (HiO), og resulterte i to engelskspråklige publikasjoner. Den ene undersøkte kvaliteten på meldingene fra apotekfarmasøyter og sammenliknet om farmasøytenes meldinger kan generere signaler på lik linje med meldinger fra leger (3). Den andre undersøkte norske apotekfarmasøyters erfaringer med og holdninger til bivirkningsrapportering (4).

Det er gjort en rekke studier av farmasøyter som meldere av bivirkninger, både i Europa og USA, som viser at farmasøyter er motiverte og kvalifiserte for rollen (5-10). På grunn av ulik oppbygging av helsevesenet, og farmasøyters ulike roller i samfunnet, er det vanskelig å vurdere hvorvidt erfaringer fra andre land er overførbare til Norge. Formålet med vår studie var å undersøke apotekfarmasøytenes erfaringer med og holdninger til bivirkningsrapportering, og spesielt undersøke årsaken til at de meldte lite bivirkninger på reseptfrie legemidler og natur(lege)midler.

MATERIALE OG METODER
Ni farmasøyter fra de 21 apotekene i Midt-Norge som deltok i studien takket ja til å delta i en fokusgruppe. Tre av disse deltok i fokusgruppe I, de seks øvrige i fokusgruppe II. Fokusgruppeintervjuene fant sted i Trondheim i 2005.

I forkant av fokusgruppene ble de 118 rapporterte bivirkningsmeldingene fra studien gjennomgått, og disse dannet grunnlaget for den første intervjuguiden. Til fokusgruppe II ble også erfaringene fra første fokusgruppe brukt i utformingen av intervjuguiden. Fokusgruppeintervjuene ble tatt opp på lydbånd og i etterkant transkribert ord for ord. Deretter ble teksten analysert etter deler av fremgangsmåten for Analyse av kvalitative data beskrevet av Malterud (11).

I analysens første del ble transkriptene gjennomlest for å skapeet helhetsbilde av materialet, og for å identifisere tema i materialet. I analysens andre del ble deltakernes utsagn kodet etter tema. Kodingen ble utført av to uavhengige personer. Deretter ble temaene samlet, og ved hjelp av en tredje person ble temaene plassert i forhold til hverandre, før de til slutt ble samlet til tre hovedtema med tilhørende undertema. I analysens tredje del ble deltakernes utsagn innenfor hver undergruppe sammenfattet og forsøkt gjenfortalt. I tillegg ble ekte sitater trukket frem for å illustrere innholdet. I analysens siste del ble utsagnene i hver undergruppe ytterligere omskrevet for på en bedre måte å formidle betydningen av undergruppene og hva materialet fra fokusgruppene forteller. Til slutt ble materialet innenfor de ulike undergruppene vurdert opp mot eksisterende teori og litteratur.

RESULTATER
Gjennom analysene ble tre hovedtema identifisert relatert til deltakernes holdninger og erfaringer med bivirkningsrapportering i forbindelse med prosjektet. De tre temaene var: Rapporteringssystemet, Apotekenes organisering av bivirkningsrapporteringer og Apotekenes praksis.

Rapporteringssystemet
Flere av deltakere hadde en formening om at RELIS luket ut meldinger som ikke var relevante, og mente derfor det var bedre å sende inn en melding for mye enn en for lite. De nevnte at kjente bivirkninger ikke skal meldes annet enn hvis legemidlet står på overvåkingslisten. Videre uttrykte de at bivirkningsmeldingen ikke avsluttes hos RELIS, men at Legemiddelverket samler meldingene i en database.

Deltakerne mente meldeskjemaet burde tilrettelegges bedre for farmasøyter. De etterlyste et skjema inndelt i mer konkrete spørsmål istedenfor store, åpne rubrikker. De savnet egne rubrikker for generisk bytte, reseptfrie legemidler og naturmidler, og antok at dette ville gjøre det lettere å huske å spørre om kundene har opplevd bivirkninger her. En del av rubrikkene i skjemaet var vanskelige å fylle ut, først og fremst fordi det var vanskelig å få opplysningene av kunden. Særlig det å kartlegge når kunden startet med legemidlet, når bivirkningen oppsto og når legemidlet ble avsluttet ble trukket frem som problematisk.

Apotekenes organisering av bivirkningsrapporteringen
De to gruppene var usikre på hvordan de skulle klare å fange opp bivirkninger fra de kategoriene Legemiddelverket ønsket rapportert fra farmasøytene. Deltakerne hadde inntrykk av at kundene ikke kom tilbake ved ubehagelige opplevelser i forbindelse med naturlegemidler og håndkjøpspreparater, og at de fleste anså naturlegemidler som ufarlige siden de var «naturlige». De syntes det var vanskelig å spørre kunder som kjøpte naturlegemidler om de opplevde bivirkninger, i tillegg var det ofte «hurtigkassekundene» som handlet fra selvvalget og som regel ble de ekspedert av apotekteknikere. Deltakerne trakk derfor frem viktigheten av å ha teknikerne med på laget i bivirkningsrapporteringen.

En av farmasøytene fortalte om mye oppmerksomhet rundt generika. Når kunder ikke ville bytte, ble de spurt om årsaken. En del kunder var tvilende til hvorvidt det generiske preparatet tilsvarte originalen, og fortalte at de opplevde forskjellene i effekt. Deltakerne mente at dette kunne være mulige årsaker til mange rapporter knyttet til generisk bytte og at det var lettere for dem som apotekpersonell å forholde seg til klagene vedrørende generisk bytte når de hadde mulighet til å melde fra om dem.

«Folk tror det er noe annet. Det er jolitt slik ellers i livet, når du blir tilbudt noe billigere så er det gjerne noe dårligere (...) hvorfor er det ikke slik med lege- midler?» Deltaker 6

Deltakerne etterlyste markedsføring av bivirkningsrapportering i apotek. Kundene hadde ikke tradisjon for å fortelle om bivirkninger eller ubehagelige opplevelser med legemidler og andre preparater på apoteket. Informasjon til kundene er derfor viktig for å øke rapporteringen.

Apotekenes praksis
De fleste av deltakerne hadde tidligere en oppfatning av å ikke ha mulighet til å melde bivirkninger, og opplevde at det var lite oppmerksomhet knyttet til bivirkningsrapportering i utdanningen og i arbeidslivet. Bivirkningsrapportering ble dessuten sett på som legens oppgave. Deltakerne opplevde det som veldig positivt at de nå kan melde bivirkninger og trakk frem at farmasøytene har fått mye mer kundekontakt etter at apotekene har fått direktereseptur.

«Jeg opplevde det som veldig bra at vi kunne melde. Jeg hadde savnet det på forhånd, at noen var interessert i at vi kunne gjøre det.» Deltaker 1

Noen av deltakerne fortalte at de kjente til at skjemaet for bivirkningsrapportering eksisterte før undersøkelsen, men at de tidligere hadde ringt legen eller innehaveren av markedsføringstillatelsen når kunder rapporterte bivirkninger. Oppgaven med bivirkningsrapportering hadde gjort dem mer bevisste på å fange opp signaler på bivirkninger. Farmasøyter kan i større grad bidra i spontanrapporteringssystemet med meldinger på generisk bytte og håndkjøpspreparater enn leger, og bidra til at det totalt kommer inn flere meldinger.

Fokusgruppedeltakerne betraktet egen yrkesgruppe som konservativ, og mente farmasøyter vil være 150 % sikre før de gjør noe. I tillegg har det ikke vært kultur for å melde bivirkninger, farmasøytene har ikke vært lært opp til å melde og de har tenkt på bivirkningsrapportering som legens oppgave. De fortalte at de etter prosjektet har sendt inn færre meldinger. Mangel på tid og ressurser ble trukket frem som viktige årsaker, samt mindre fokus på temaet etter selve studien. De kan bli flinkere til å rapportere, men det tar tid å venne seg til at dette er en del av jobben.

 «Etter prosjektet har jeg valgt å ta kontakt med legen igjen (...) jeg har ikke samvittighet til å la folk stå og vente mens jeg intervjuer noen...det er satt litt på spissen, men slik er det.» Deltaker 7

 «(...) Bemanningen kan sette en liten stopper (...) er du alenefarmasøyt får du ikke gjort all verden med en som ønsker å melde bivirkninger.» Deltaker 9

Selv om det er travelt prøver man å ikke avvise noen og deltakerne etterlyste verktøy på apoteket som kan forenkle meldeprosessen. Apotekene bør i fremtiden få tilgang på tekniske løsninger som gir apotekene tilgang til flere pasientdata, noe som vil bidra til å lette meldeprosessen.

TOLKNING
Rapporteringssystemet
Gjennom prosjektet fikk deltakerne inntrykk av at de heller burde rapportere en melding for mye enn en for lite, fordi RELIS vurderte om meldingene skulle behandles videre. Dette reflekterer nok ønsket fra prosjektets ledelse om å ufarliggjøre meldeprosessen, og at dette kan ha blitt feiltolket av deltakerne. RELIS' oppgave er å registrere alle rapporterte bivirkninger i den nasjonale databasen (12), dermed er det ikke samsvar mellomhvordan deltakerne trodde systemet fungerer og hvordan det faktisk fungerer.

Årsaken til at farmasøytene syntes det var vanskelig å fylle ut en del av rubrikkene i meldeskjemaet kan være at nødvendig informasjon om pasienten ikke alltid er tilgjengelig. Tilgang til flere opplysninger ville trolig gjort meldeprosessen enklere. Mye av informasjonen som er viktig i vurderingen av årsakssammenhengen er i farmasøytenes tilfelle basert på kundens hukommelse som igjen er påvirket av alvorlighetsgrad og tidspunkt for hendelsen. Mange av hendelsene farmasøytene rapporterte dreide seg om generisk substitusjon, og var ikke alltid av ny dato.

Deltakerne etterlyste et bivirkningsskjema mer tilrettelagt for farmasøyter. I dagens skjema som er videreutviklet fra det som ble brukt under studien, finnes det rubrikker for å markere årsaken til meldingen, slik at dersom meldingen skyldes reseptfrie legemidler, naturlegemidler eller generika kan dette hakes av direkte. Dette bør lette farmasøytrapporteringen. Den resterende informasjonen som skjemaet etterspør, er den samme uavhengig av årsak til meldingen. Dermed bør det ikke være nødvendig med egne skjema for farmasøyter. Deltakerne savnet en påminnelse slik at de husker å spørre konkret etter bruk av reseptfrie legemidler og naturmidler. Ifølge Barnes ble rubrikken «Andre legemidler» endret i britenes bivirkningsskjema, «Yellow card», i 2000 til også å inneholde påminnelsen «inkludert selvmedisinering og natur(lege)midler» (13). Det norske skjemaet bør få en tilsvarende tilføyelse for å minne melder (lege, tannlege eller farmasøyt) om å spørre pasientene etter bruk av preparater uten resept hvis de opplever bivirkninger.

Apotekenes organisering av bivirkningsrapportering
Mange kunder kjøper sine naturlegemidler uten å rådføre seg med apotekpersonalet eller personalet i helsekostforretninger. Ifølge Barnes spør de oftere venner og bekjente, samt plukker opp informasjon fra media (13). Av den grunn blir det ikke så naturlig å kontakte apoteket dersom de opplever bivirkninger eller manglende effekt.

Når kunder oppfatter naturlegemidler som ufarlige, kan det bidra til at bivirkninger ikke oppdages av brukeren selv. Ifølge en studie av Edwards er det et problem at pasienter ofte overser bivirkninger av legemidler som ikke er forskrevet for en sykdom (14). Dette gjelder både naturlegemidler og reseptfrie legemidler, og betyr at det er viktig å spørre konkret etter bruk av denne type preparater når en prøver å kartlegge annen legemiddelbruk. Naturlegemidler kan også gi interaksjoner med andre legemidler, og derigjennom gi symptomer som oppfattes som bivirkninger (13).

Bivirkningsrapportering er en ny tjeneste i norske apotek som er lite kjent i befolkningen. En studie fra Storbritannia påpeker behovet for markedsføring av nye tjenester i apotek (15). Bedre markedsføring av tjenesten overfor publikum vil kunne bidra til å øke rapporteringen. Markedsføringen må utformes slik at den ikke gir overrapportering, eller bidrar til frykt blant brukerne. Plakatene som ble benyttet under prosjektet bidro til en del meldinger. Nye informasjonsplakater fra Legemiddelverket for bivirkningsrapportering i apotek bør derfor vurderes.

Apotekets fysiske organisering kan ha betydning for hvorvidt kunder rapporterer bivirkninger, særlig for håndkjøpspreparater. Det kan oppleves vanskelig å presentere intime og kanskje flaue problemer forapotekansatte når apoteklokalet ikke er tilrettelagt for personlige samtaler. En britisk studie av Hargie et al. forteller at kundene ønsker mer diskresjon i apoteket (16). Norske apotek skal være innredet for diskret kundebehandling, men kundene kan likevel oppleve at de ikke kan ha en fortrolig samtale uten at andre hører det som blir sagt.

Apotekenes praksis
Deltakerne mente bivirkningsrapportering bidrar til å gjøre jobben mer interessant. Det kom samtidig frem at oppmerksomheten på bivirkninger i apoteket ikke er like stor etter prosjektet. Det kan synes som om farmasøytene i stedet for å melde bivirkninger går tilbake til sin tradisjonelle rolle som ekspeditør av legemidler. Dette kan muligens forklares med at farmasøytene har problemer med å se nytten av bivirkningsrapporteringen både for dem, kunden og samfunnet og at motivasjonen av å være med i et felles, nytt prosjekt er borte. Likevel viser holdningsundersøkelsen av Granås et al. (4) at de som deltok i bivirkningsstudien var mer positive til å melde bivirkninger etter at de hadde deltatt i studien enn før de var med i studien. Deltakelse i studien ga også deltakerne et stort fortrinn i forhold til kontrollgruppen i kjennskap til rapporteringssystemet og selvtillit til egen rolle i bivirkningssystemet.

Endringene i apotekbransjen de senere år har medført flere, men mindre apotek, lengre åpningstider og større fokus på lønnsomhet. En følge av dette er at det i store deler av åpningstiden kan være bare én farmasøyt på jobb. Mangel på tid kan ha innvirkning på rapportenes kvalitet, eller det kan føre til at farmasøyten avstår fra å melde. I en studie gjort av WHO blant leger og farmasøyter i 34 medlemsland, kom det frem at tidspress var en hemmende faktor for å melde (17). Også andre studier, fra Norge og utlandet, bekrefter at mangel på tid er en faktor som gjør at både leger og farmasøyter lar være å melde bivirkninger (4, 18–20).

En av fokusgruppene foreslo betaling eller godtgjørelse som insentiv for å melde bivirkninger. Også norske leger tror betaling kan føre til flere meldinger (21). Selv om dette har vært forsøkt med hell i andre land (22), er det neppe realistisk i Norge, da det har vært liten vilje fra myndighetenes side til å dekke de kostnader dette vil medføre.

Det er et problem i bivirkningssammenheng at farmasøyter har begrenset tilgang til informasjon om kundens legemiddelbruk. Siden alle apotek har sine egne reseptregistre, er det ikke mulig å få en helhetlig oversikt over kundens legemiddelprofil, såfremt kunden ikke holder seg til ett apotek eller selv kan dokumentere bruken. I bivirkningssammenheng er det likevel i kundens interesse å opplyse om både annet og tidligere legemiddelbruk, men opplysninger om detaljer vil være usikre. Det kan også tenkes at kunden gjerne vil «skylde på» legemidlet, og utelater å nevne spesielle hendelser som kan ha betydning. Da Gedde-Dahl et al. (3) undersøkte karakteristika og kvaliteten på farmasøytenes bivirkningsmeldinger opp mot legers meldinger fra samme tidsperiode, konkluderte man med at betydelig flere av legenes bivirkningsrapporter ble klassifisert som alvorlige (68 %) enn farmasøytenes (5 %), og at legenes rapporter ikke uventet inneholdt mer klinisk informasjon. Over halvparten av farmasøytenes bivirkningsrapporter var relatert til generisk bytte mot bare to prosent av legenes, og slik sett komplimenterer de legenes rapporter.

En kan tilrettelegge bedre for bivirkningsmeldinger fra farmasøyter ved å gi farmasøytene tilgang til mer informasjon om kundenes legemiddelbruk. I den sammenheng er det to mulige løsninger. Én løsning er å samle informasjonen i hvert apoteks IT-system til en felles database. Dagens fortolkning av lovverk som regulerer personvernet vanskeliggjør dette alternativet, til tross for at det er etablert i noe utstrekning i Storbritannia og i Danmark. En annen løsning er å utstyre kundene med elektroniske medisinkort som inneholder opplysninger om legemiddelbruk. Nederland opererer med et system som dette. Ulempen med slike kort er at kunden må huske å ta med kortet når lege eller apotek oppsøkes. De to løsningene vil trolig ha en positiv betydning for kvaliteten på den enkelte bivirkningsrapport, og i neste omgang gjøre RELIS' årsaksvurdering enklere og mer presis.

Utvalg og eksklusjonskriterier
Studien er basert på to fokusgruppeintervju med henholdsvis tre og seks deltakere som representerte ni apotek av de 21 apotekene som deltok i Helseregion Midt-Norge. Siden resultatene fra fokusgruppe I til dels danner grunnlaget for intervjuguiden i fokusgruppe II, hadde det vært ønskelig med representanter for flere apotek i gruppe I. Da kunne kanskje ytterligere synspunkter ha kommet frem.

KONKLUSJON
Generelt har farmasøytene i denne undersøkelsen positive erfaringer med og holdninger til bivirkningsrapportering, men rapportering oppleves ikke innarbeidet som en integrert del av jobben. Årsaken til at farmasøyter melder lite bivirkninger relatert til natur(lege)midler og reseptfrie legemidler, kan være at denne type bivirkninger er vanskelig å avdekke fordi mange kunder overser bivirkninger knyttet til disse midlene. I tillegg opplever farmasøytene tidspress som gjør at de generelt kan avstå fra å melde.

Referanser

1. Forskrift om legemidler, Kapitel 11 Legemiddelovervåking. FOR 1999-12-22 nr. 1559.
2. Harg P. Bivirkningsrapportering fra farmasøyter fra 1. januar 2005. Nytt om legemidler 2004; 25.
3. Gedde-Dahl A, Harg P, Stenberg-Nilsen H, Buajordet M, Granas AG, Horn AM. Characteristics and quality of adverse drug reaction reports by pharmacists in Norway. Pharmacoepidemiol. Drug Saf 2007;16:999–1005.
4. Granas AG, Buajordet M, Stenberg-Nilsen H, Harg P, Horn AM. Pharmacists' attitudes towards the reporting of suspected adverse drug reactions in Norway. Pharmacoepidemiol. Drug Saf 2007;16:429–34.
5. Groothest K, et al. Pharmacists' role in reporting adverse drug reactions in an international perspective. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004;13:457–64
6. Ahmad S, Freiman J, Graham D, Nelson R. Quality of adverse drug experience reports submitted by pharmacists and phycians to the FDA. Pharmacoepidemiol Drug Saf 1996; 5:1–7.
7. Groothest AC van, Mes K, Jong-Van den Berg LD. Attitudes of community pharmacists in the Netherlands towards adverse drug reaction reporting. International Journal of Pharmacy Practice 2002;10: 267–72.
8. Groothest AC van. Contribution of pharmacists to the reporting of adverse drug reactions. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002;11:205–10.
9. Green CF, Mottram DR, Rowe PH, Pirmohamed M. Attitudes and knowledge of hospital pharmacists to adverse drug reaction reporting. Br J Clin Pharmacol 2001; 51: 81–6.
10. Hannaford PC, Bond CM, Sinclair HK. Supporting the safe use of over-the-counter medicines in the UK – a pilot pharmacovigilance study of OTC ibuprofen. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2000; S 73.
11. Malterud K. Kvalitative metoder imedisinsk forskning – En innføring. 2.utgave, Universitetsforlaget, Oslo, Norge 2003; ISBN: 82-15-00275-7.
12. Buajordet M. RELIS Midt-Norge. Personlig meddelelse, april 2005
13. Barnes J. Pharmacovigilance of herbal medicines. Drug Saf 2003; 26: 829–51.
14. Edwards I. The management of adverse drug reactions: from diagnosis to signal. Thèrapie 2001; 56: 727–33.
15. Williamson V, Winn S, Livingstone C, Pugh A. Public views on an extended role for community pharmacy. Int J Pharm Pract 1992;1: 223–9.
16. Hargie O, Morrow N, Woodman C. Consumer perceptions of and attitudes to community pharmacy services. Pharm J 1992; 249: 688–91.
17. Biriell C, Edwards I. Reasons for reporting adverse drug reactions – some thoughts based on an international review. Pharmacoepidemiol Drug Saf 1997; 6: 21–6.
18. Hoff Roland PD, Buajordet M. Holdninger til, og kunnskaper om bivirkningsrapportering blant leger i helseregion Midt-Norge. Prosjektoppgave ved Videre- og etterutdanningen (VETT) for farmasøytiske kandidater, ikke publisert, 2001.
19. Rabbur R, Emmerton L. An introduction to adverse drug reaction reporting systems in different countries. Int J Pharm Pract 2005; 91–100.
20. Farris K, Kirking D. Predicting community pharmacists intention to try to prevent and correct drug therapy problems. Journal of Social and Administrative Pharmacy 1995; 12: 64–79.
21. Hasselberg A. Evaluering av regionalisert bivirkningsarbeid i Norge – hvilke mål er nådd etter første år? Masteroppgave Universitetet i Tromsø 2004.
22. Feely J, Moriarty S, O´Connor P. Stimulating reporting of adverse drug reactions by using a fee. BMJ 1990; 300: 22–3.

Takk til veilederne Marit Buajordet, RELIS Midt-Norge og Sameline Grimsgaard, Universitetet i Tromsø samt Anne Marie Horn, Apoforsk, for god støtte og inspirasjon.

(Publisert i NFT nr. 5/2008 side 11–14.)