Tekst: Jelena Malinovic, cand.pharm. og Solveig Kristensen, førsteamanuensis, Avdeling for farmasi, Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo

BAKGRUNN
De fleste legemidler absorberer lys og kan brytes ned av UVB- og UVA-stråling. Fargede forbindelser kan også reagere med synlig lys. Legemiddelformuleringen, dvs. hjelpestoffer, formuleringsprinsipp og primæremballasje, har stor betydning for lysstabilitet. Ulike formuleringer kan bl.a. føre til forskjellig stabilitet av generika (Kristensen 2004). Parenterale legemidler har fysikalsk-kjemiske egenskaper som gjør at preparatgruppen generelt er mest utsatt for lysindusert nedbrytning. Dette skyldes bl.a. at preparatene ofte er klare oppløsninger som slipper inn mye lys, at kjemiske og fotokjemiske reaksjoner forløper lett i flytende medier med oppløste forbindelser, og at anvendelse av transparent primæremballasje ikke lysbeskytter innholdet. Bruksferdige parenteralia som er fremstilt ved rekonstituering / fortynning er spesielt utsatt, fordi preparatene ofte eksponeres for lys under oppbevaring og administrasjon samtidig som de er produsert uten beskyttende ytteremballasje. Brukferdige parenterale preparater kan derved utsettes for store kumulative lysdoser. Videre vil lysstabiliteten ofte endres som følge av fortynning før administrasjon, fordi legemiddelkonsentrasjon og oppløsningsmedium har stor betydning for hvilke kjemiske reaksjoner som finner sted og reaksjonenes hastighet, inkl. nedbrytningshastighet av aktiv substans (Kristensen 2004; Kristensen og Hjorth Tønnesen 2006). Legemiddelprodusentene står imidlertid ikke ansvarlige for å dokumentere lysstabilitet av viderebehandlede preparater, og helsepersonell som produserer og håndterer fortynnede preparater har selv ansvar for at hvert enkelt produkt behandles på en forsvarlig måte (ICH 1997). Nedbrytningsreaksjoner kan kun unntaksvis observeres ved fargeendring av produktet, og opprettholdelse av farge (ofte klar løsning) er ikke et mål på at produktet er stabilt.

Ved Avdeling for farmasi pågår det et langsiktig forskningsprosjekt som har til hensikt å utarbeide anbefalinger til helse- og omsorgspersonell vedrørende håndtering av lysfølsomme parenterale preparater under produksjon, lagring og bruk. En viktig del av dette prosjektet har vært å kartlegge problematikken ved hjelp av litteraturstudier, for å skaffe en oversikt over den vitenskapelige dokumentasjon som foreligger for hver enkelt aktiv substans (API). Arbeidet ble utført som et hovedfagsprosjekt, der innsamlede data ble sammenliknet med innhentet informasjon om håndtering av parenterale preparater på sykehus (Malinovic 2007). Resultatene fra spørreundersøkelsen til sykehusene presenteres i denne artikkelen.

METODE
Sykehusapotekene i Norge (n = 31) ble tilsendt spørreskjemaet med en vedlagt orientering angående hensikten med undersøkelsen. Vi mottok svar i form av utfylte skjemaer fra 24 sykehusapotek (77 %). Spørsmålene til sykehuspostene ble videreformidlet fra apotekene, og besvart av farmasøyt (62 %) eller sykepleier (38 %). Prosentvis besvarelse er beregnet ut fra antallet sykehusapotek/sykehusposter som svarte på det enkelte spørsmål (n = 19-24). I tillegg avla vi studiebesøk ved fire sykehus, der vi var i kontakt med apotekene og ulike sykehusavdelinger innen anestesi, intensiv og nyfødt intensiv. Vi intervjuet / samtalet med til sammen fem farmasøyter tilknyttet legemiddelproduksjon, tre farmasøyter tilknyttet legemiddelleveranse, to farmasøyter tilknyttet klinisk arbeid, to sykepleiere og en seksjonsoverlege. Videre laget vi en oversikt over opplysninger fra Legemiddelverkets preparatomtaler (SPC) og felleskatalogtekster vedrørende lysstabilitet av 145 API som normalt eller ofteadministreres som infusjonsvæsker etter fortynning.

RESULTATER OG DISKUSJON
Informasjonskilder
Legemiddelverkets preparatomtaler (SPC) peker seg ut som viktigste informasjonskilde for sykehusapotekene ved vurdering av korrekt håndtering og lysbeskyttelse av parenterale preparater, og benyttes av samtlige apotek (n = 23). Felleskatalogen og Trissel's Handbook on Injectable Drugs benyttes i tillegg av de fleste (hhv. 91 % og 87 %). Vitenskapelige artikler er også hyppig benyttet (76 %), i tillegg til andre informasjonskilder som for eksempel RELIS, fagbøker og oppslagsverk, og ulike nettsider (80 %). Imidlertid er det ingen som opplever informasjonen om lysstabilitet som klar og entydig, men 26 % mener informasjonen er god for enkelte preparater. Hele 84 % oppgir at de kontakter legemiddelprodusentene for å få tilleggsinformasjon om lysstabilitet. Usikkerheten gjenspeiles videre i at 26 % ikke vet hva «beskyttet mot lys» betyr i praksis, og at 17 % oppgir at de ikke vet eller er usikre på hva «oppbevares i original pakning» betyr for bruk av preparatet. Studiebesøkene understreket behovet for å avklare hvordan sykehusene skal forholde seg til eksisterende informasjon om lysstabilitet. Videre ble det fremsatt ønske om utarbeidelse av en liste over API og preparater som må lysbeskyttes. Ingen av sykehusapotekene har en slik liste, men 30 % har oversikt over enkelte lysfølsomme API.

Preparatomtaler (SPC) for legemidler som får markedsføringstillatelse i Norge godkjennes av Statens legemiddelverk. Legemiddelprodusentene har ansvaret for produktbeskrivelsene i Felleskatalogen, som skal være i samsvar med SPC. Dette er imidlertid ikke alltid tilfelle; våre studier viser at SPC for preparater til parenteral administrasjon (145 API) i 18 % av tilfellene gir informasjon om lysstabilitet («oppbevares i ytterforpakning / original emballasje», «beskyttes mot lys» e.l.) som er utelatt i felleskatalogteksten. Det motsatte er tilfelle for kun to preparater. Bruk av SPC fremfor Felleskatalogen som primær informasjonskilde angående lysstabilitet er et godt valg som sykehusapotekene bør videreføre.

Kjennskap til preparatenes dato for markedsføringstillatelse (MT-dato) er imidlertid avgjørende for hvordan informasjonen i SPC og ev. felleskatalogtekst skal tolkes. Produsentene av preparater med MT-dato før 1.1.1998 har ikke plikt til å teste produktene for lysstabilitet. Preparater som er markedsført etter 1.1.1998 skal testes for lysstabilitet etter internasjonale, standardiserte retningslinjer (ICH Guideline). Ingen produsenter er pålagt å teste preparatene for lysstabilitet etter at de er viderebehandlet, for eksempel ved fortynning i et infusjonsmedium (ICH 1997). Dette innebærer en uoversiktlig situasjon, illustrert ved følgende eksempler:

Parenterale preparater med MT-dato før 1.1.1998
Legemiddelprodusentene har ingen plikt til å teste eller informere om lysstabilitet av preparater som ble markedsført før 1.1.1998 eller fortynninger av disse preparatene. Av de undersøkte 145 API faller 46 % innenfor denne kategorien. Informasjonen i SPC, ev. Felleskatalogen, kan anses å være klar og entydig kun i de tilfellene der 1) produsenten anbefaler lysbeskyttelse av både markedsført preparat og fortynninger av dette, noe som kun gjelder et preparat med MT-dato før 1.1.1998, eller 2) når produsenten gir opplysninger om at fortynninger av et fotokjemisk ustabilt preparat ikke trenger å lysbeskyttes, som er tilfelle for to preparater. Produsentene gir ikke noen opplysninger om lysstabilitet i SPC eller Felleskatalogen for 26 %av API innen kategorien. Manglende opplysninger betyr imidlertid ikke at disse preparatene eller fortynninger er stabile ved lyseksponering, og man bør derfor søke informasjon fra alternative kilder. Hvis det i SPC gis informasjon som tyder på at preparatet er følsomt for lys, men det ikke gis noen opplysninger vedrørende fortynninger av preparatet, er det all grunn til å være forsiktig. Dette gjelder 16 % av API som er markedsført før 1998. Fotokjemisk nedbrytningshastighet vil ofte øke ved redusert legemiddelkonsentrasjon (Kristensen 2004). Generelt bør fortynninger av lysfølsomme preparater alltid lysbeskyttes.

Parenterale preparater med MT-dato etter 1.1.1998
Legemiddelprodusentene har plikt til å teste lysstabilitet av preparater som er markedsført etter 1.1.1998, men de er ikke pålagt å undersøke fortynninger av disse preparatene. Innenfor denne kategorien finner vi 50 % av de 145 undersøkte API, mens i 4 % av tilfellene er MT-dato ikke oppgitt i SPC. Hvis produsenten ikke oppgir at det er behov for lysbeskyttelse av markedsført preparat kan man betrakte produktet som stabilt i original primæremballasje, f.eks. hetteglass eller ampulle. Dette gjelder 24 % av API innen kategorien. Manglende informasjon angående lysstabilitet etter fortynning betyr imidlertid ikke at fortynningen er stabil ved lyseksponering, og man bør også i dette tilfellet søke informasjon fra alternative kilder. Endret medium etter fortynning kan i tillegg til redusert legemiddelkonsentrasjon påvirke fotokjemiske reaksjonsmekanismer som medfører økt fotokjemisk nedbrytningshastighet (Kristensen 2004). SPC og Felleskatalogen utelater å gi informasjon om hvordan fortynninger av lysfølsomme preparater skal håndteres for 21 % av kategoriens API. Produsentene anbefaler lysbeskyttelse av både markedsført preparat og fortynninger av dette kun for fire preparater med MT-dato etter 1.1.1998 i tillegg til et preparat der MT-dato ikke er oppgitt i SPC. Videre oppgir produsenten at fortynninger av et fotokjemisk ustabilt preparat ikke trenger å lysbeskyttes bare i tre tilfeller.

Et krav fra legemiddelmyndighetene om komplett informasjon i SPC og felleskatalogtekstene angående fotokjemisk stabilitetstesting som er foretatt eller utelatt, både av markedsførte preparater og fortynninger, vil bedre situasjonen for produksjonsfarmasøyter og sykehuspersonell som står ansvarlig for håndtering av preparater som kan dekomponeres ved lyseksponering.

Oppbevaring og tilberedning på sykehusapotek
I et sykehusmiljø eksponeres preparatene for ulike typer lyskilder. Den viktigste kilden til energirik UVA-stråling innendørs er sollys som filtreres gjennom vindu (Boxhammer og Schönlein 2004). Hele 86 % av sykehusapotekene oppgir at sollyset er viktigst for fotokjemisk nedbrytning av legemidler, selv om 36 % samtidig svarer motstridende at innendørs belysning er viktigst for stabiliteten. Innendørs belysning, dvs. lysstoffrør og lyspærer, emitterer vesentlig synlig lys, men kan inneholde en UVA-komponent i tillegg. Skap, kjøleskap og skuffer som gir lysbeskyttelse benyttes til oppbevaring av originalpreparater og råvarer ved 81 % av sykehusapotekene. I tillegg oppgir 57 % at de benytter åpne hyller til lagring, men sollyset faller ikke rett på lagerhyllene hos noen av apotekene. Halvparten av sykehusapotekene svarer at de tar hensyn til avstanden mellom vinduer og preparatene med tanke på lyseksponering under oppbevaring. Hele 21 % har imidlertid installert kjøleskap med kontinuerlig belysning, og 30 % oppgir at de har kontinuerlig belysning ilagerrommet. Videre er det vinduer i lagerrom ved halvparten av sykehusapotekene, og studiebesøkene viste som forventet at antall vinduer og størrelse varierer veldig. En overvekt av sykehusapotekene ser ut til å beskytte originalpreparatene mot lys, idet 79 % svarer at disse preparatene alltid oppbevares i ytteremballasjen. Imidlertid er det motstridende at 38 % svarer at ytteremballasjen fjernes ofte eller for enkelte preparater. Kun 25 % benytter vurdering av fysikalsk-kjemiske egenskaper som grunnlag for oppbevaringsbetingelser, men 95 % oppgir at de beskytter alle eller noen lysfølsomme stoffer i lagerhyllene.

Kun 35 % av sykehusapotekene har innført generelle rutiner angående tilberedning av legemidler som er dokumentert å være følsomme for lys, mens 22 % har etablert rutiner for enkelte stoffer. Hele 91 % svarer at de ikke beskytter lysfølsomme stoffer under tilberedning, til tross for at 70 % har vinduer i produksjonslokalet. De fleste (81 %) tar ikke hensyn til avstanden mellom vindu og produksjonsareal, men har samtidig sørget for at sollyset ikke faller rett på arbeidsbenkene (gjelder 86 %). Rutiner for lysbeskyttelse av ferdigproduserte preparater er imidlertid langt bedre, i det 90 % oppgir at de beskytter lysfølsomme preparater etter tilberedning i tillegg til 5 % som beskytter enkelte preparater. Produksjonsrutiner som gjelder lysfølsomme preparater formidles skriftlig ved 82 % av sykehusapotekene, for eksempel via SOP eller arbeidsseddel. I tillegg har 4 % innført skriftlige rutiner for enkelte stoffer. Dette samsvarer godt med at 82 % av enhetene oppgir at alle som deltar i produksjonsarbeidet informeres om lysfølsomhet, i tillegg oppgir 4 % at dette gjelder enkelte stoffer. Halvparten av enhetene (53 %) oppgir at rutiner som angår lysfølsomhet også formidles muntlig.

Valg av infusjonsmedium kan ha avgjørende betydning for lysstabilitet av det enkelte infusjonspreparat. Den viktigste faktoren i denne sammenheng er den fotosensibiliserende effekten av det termiske nedbrytningsproduktet 5-hydroxymethyl-2-furaldehyde (5-HMF) fra karbohydrater, som blant annet finnes i pre-steriliserte glukoseinfusjoner (Ulbricht et al. 1984). 5-HMF kan indusere nedbrytning av tilsetninger (for eksempel legemidler) i glukoseinfusjoner ved dannelse av den reaktive forbindelsen singlet oksygen når preparatet utsettes for UVA-stråling innendørs eller UVA- og UVB-stråling utendørs (Brustugun et al. 2005a; 2005b). Hele 69 % av sykehusapotekene er klar over at glukoseinfusjoner kan indusere nedbrytning av tilsetninger ved lyseksponering, men bare 9 % har innført generelle rutiner for lysbeskyttelse av glukoseinfusjoner med tilsetninger. I tillegg har 9 % innført slike rutiner for enkelte stoffer.

Merking av lysfølsomme, bruksferdige parenterale preparater utføres rutinemessig kun ved 30 % av sykehusapotekene før preparatene sendes videre til sykehuspostene. I tillegg er det 26 % som merker enkelte preparater. Om lag en tredjedel (29 %) av sykehusapotekene benytter egne streifetiketter for å angi lysbeskyttelse. Under studiebesøkene ble det imidlertid opplyst at ytteremballasjen ofte fjernes på avdelingene selv om preparatet er merket med «oppbevares i ytteremballasje». Ytteremballasjen tas av for å spare tid og plass fordi helsepersonalet mangler forståelse for hva merkingen betyr. Dette bøs ses i sammenheng med at bare 4 % av sykehusapotekene merker preparater som skal oppbevares i ytteremballasjen med forklarende tilleggsinformasjon, mens 8 % oppgir at de gjør dette for noen preparater. Ukontrollerbar lyseksponering har i enkelte tilfeller resultert i kassasjoner. Det ser ut til å være opplagt at sykehusapotekene har etforbedringspotensial når det gjelder rutinemessig merking av lysfølsomme preparater (hyppighet) og den informasjon som gis angående korrekt håndtering (merkingens kvalitet).

Samtlige sykehusapotek nevner bruk av røde overtrekksposer og aluminiumsfolie som beskyttelsesutstyr de kjenner til og benytter ved lysbeskyttelse av infusjoner, men hele 88 % kjenner ikke til hvilken grad av lysbeskyttelse ulik emballasje gir. En artikkel om lysbeskyttelse er derfor under utarbeidelse, og skal publiseres i NFT i løpet av våren 2008.

Oppbevaring og administrasjon på sykehusposter
Det råder usikkerhet blant en stor andel av sykehuspersonalet (78 %) når det gjelder lysstabilitet av preparater under oppbevaring og bruk og kun 21 % svarer at de har kontroll over hvilke legemidler som skal oppbevares beskyttet mot lys. I tillegg mener 33 % av enhetene at de har kontroll over enkelte preparater. Kun et fåtall sykehusposter (17 %) har utarbeidet lister over legemidler som skal lysbeskyttes, og kun 13 % opplever at fotostabilitet får oppmerksomhet av sykehuspersonalet. Imidlertid mener 30 % av enhetene at det rettes oppmerksomhet mot enkelte preparater.

Den tilsynelatende begrensede kunnskapen om og fokus på lysstabilitet gjenspeiles i hvordan preparatene håndteres på sykehuspostene. Ved 58 % av enhetene oppbevares parenterale preparater rutinemessig eller i enkelte tilfeller ubeskyttet mot lys eller uten ytteremballasje. Ved mange enheter (46 %) oppbevares preparatene ubeskyttet i over 24 timer. Bruksferdige parenteralia ligger ubeskyttet mot lys i tiden mellom tilberedning og administrasjon ved 48 % av enhetene, mens 13 % oppgir at dette er tilfellet for enkelte preparater. Ved 46 % av postene ligger preparater rutinemessig eller i enkelte tilfeller ubeskyttet ved siden av pasientens seng, men kun 4 % oppgir at preparatene oppbevares slik i mer enn 24 timer. Hele 37 % svarer at lysfølsomme bruksferdige parenterale preparater ikke lysbeskyttes i tiden mellom tilberedning og administrasjon, eller at de ikke kjenner til om preparatene lysbeskyttes. Rutiner for lysbeskyttelse av lysfølsomme preparater er innført ved kun 27 % av postene. I tillegg oppgir 36 % at de lysbeskytter enkelte slike preparater. Problematikken i forbindelse med lysindusert nedbrytning av legemidler som tilsettes glukoseinfusjoner ser i liten grad å ha nådd frem til sykehuspersonalet, i det hele 71 % rutinemessig eller i enkelte tilfeller oppbevarer preparater basert på glukoseinfusjoner med tilsetning ubeskyttet mot lys i flere timer. I tillegg oppgir 17 % at de ikke kjenner til rutinene for oppbevaringen. Kun 8 % av postene oppgir at de oppbevarer preparatene ubeskyttet i mer enn 24 timer, mens en relativt stor andel (22 %) kjenner ikke til hvor lenge preparatene oppbevares.

En stor gruppe (41 %) lysbeskytter ikke lysfølsomme bruksferdige parenterale preparater under administrasjon, eller de kjenner ikke til rutinene for dette. Kun 23 % av postene har innført rutiner for lysbeskyttelse av fotolabile preparater under administrasjon, mens 36 % har rutiner for enkelte preparater. Ved lysbeskyttelse av preparatene beskyttes også slangesettet ved 13 % av enhetene, mens 13 % svarer at dette gjelder enkelte preparater. Undersøkelsen viser manglende bevissthet hos 74 % med hensyn på hvor infusjonsposene henger i forhold til lyskilder, dvs. vindu og lamper. Imidlertid er det grunn til å tro at forholdene i praksis er noe annerledes enn spørreundersøkelsen antyder. Studiebesøkene viste eksempler på at preparater med godt dokumentert stabilitetsproblematikk lysbeskyttes fra tilberedning til administrasjon, for eksempel Mylotarg og Nitroprussid infusjonsvæske. I sistnevnte tilfelle ble ogsåinfusjonssettet lysbeskyttet under administrasjon. Sykehusapotekene ser ut til å ha stor innflytelse på valg av lysbeskyttelse. Kun 30 % av sykehupostene oppgir at de tar i bruk annen lysbeskyttelse enn den som leveres sammen med preparatet fra apoteket, eller de bruker aluminiumsfolie. Bruk av farget infusjonssett er ikke utbredt, og benyttes kun hos 8 %.

Hvis et preparat tas med utendørs uten ekstra beskyttelse, for eksempel en infusjonspose på stativ, vil preparatet i tillegg til synlig lys og UVA-stråling utsettes for UVB-stråling, som er den mest energirike delen av det optiske spekteret. Det er ikke krav om at legemidler skal testes for en slik påvirkning (ICH 1997). Til tross for dette er det kun 14 % av sykehuspostene som oppgir at de har etablert rutiner når pasienten tar med infusjonsvæsker ut i sollyset, mens 45 % svarer nei og 41 % kjenner ikke til rutiner tilknyttet dette. Imidlertid er det noen flere (24 %) som i praksis beskytter preparatene som bringes med utendørs, rutinemessig eller i enkelte tilfeller. Men 95 % beskytter ikke infusjonssettet eller oppgir at de ikke kjenner til dette.

De fleste sykehusapotekene (75 %) får ofte spørsmål om legemidler generelt fra sykehuspostene, mens en mindre andel av apotekene (54 %) får spørsmål som gjelder lysstabilitet av preparater. Dette er i samsvar med øvrige resultater, som indikerer lav fokus på problematikken ved sykehuspostene. Undersøkelsen viser at farmasøyter ved sykehusapotekene har langt mer kunnskap om lysstabilitet enn helsepersonell på postene, og sykehusavdelingene har mye å vinne ved å hente kompetanse fra apotekene.

Kommentarer og ønsker fra sykehusapotekene
Sykehusapotekene ønsker oppdatert informasjon om lysstabilitet av infusjonsvæsker inklusive vitenskapelige referanser. Gjennom sitt hovedfagsarbeid innhentet Jelena Malinovic informasjon om 145 API til parenteral administrasjon (Malinovic 2007). Resultatene skal nå bearbeides, og vil publiseres internasjonalt samtidig som vi planlegger å lage et informasjonshefte til norske sykehus.

Videre er det fremsatt ønske om en liste over legemidler/preparater som må lysbeskyttes, praktiske retningslinjer angående lysbeskyttelse, vurdering av tidsaspektet i forbindelse med lyseksponering, og behov for lysbeskyttelse under lagring og administrasjon. Vi vil jobbe videre med praktiske aspekter knyttet til disse problemstillingene, og har som mål å utarbeide standardiserte testbetingelser som representerer praktiske forhold under bruk («in use conditions»). Dette arbeidet krever måling av lysdoser innendørs, matematisk modellering og definering av et «standard rom», og skal utføres i samarbeid med NILU i Tromsø. Det blir imidlertid opp til legemiddelprodusent (industri) og videre tilbereder (sykehusapotek) å vurdere hvilke undersøkelser de bør gjennomføre, inntil offentlig regelverk implementerer slike tester i sine retningslinjer (ICH Guideline). Utarbeidelse av lovpålagte tester er en langsiktig prosess, men diskusjonen er i gang på internasjonalt nivå.

Enkelte har fremsatt et ønske om VETT-kurs som omhandler problematikken. Dette er noe vårt fagmiljø har vurdert en stund, og som vi vil bringe videre til ledelsen i VETT.

KONKLUSJON
Undersøkelsen viser klart at sykehusapotekene kjenner til problematikken rundt lysindusert nedbrytning av legemidler. Imidlertid ser det ut til at kunnskapen om lysstabilitet og lysbeskyttelse er begrenset. Dette gjenspeiles i at det er innført få rutiner ved sykehusapotekene for åkvalitetssikre preparatene mot lysindusert nedbrytning. Etablering av rutiner vil sikre at man unngår tilfeldig håndteringen av lysfølsomme preparater. Slike rutiner bør omfatte retningslinjer for lyseksponering under produksjon, lagring og administrasjon, merking av preparatene, og bruk av beskyttende emballasje. Det finnes god kompetanse innen dette området ved enkelte sykehusapotek, og de ulike sykehusapotekene kan opplagt ha mye å hente ved kunnskapsutveksling.

Sykehuspostene som deltok i undersøkelsen hadde likevel marginal kjennskap til lysstabilitet og behovet for lysbeskyttelse av enkelte preparater. Undersøkelsen tyder på at lysfølsomme preparater blir tilfeldig håndtert ved sykehusavdelingene, og relativt hyppig eksponeres for lys over lang tid. Det er i svært liten grad etablert rutiner knyttet til oppbevaring og administrasjon av lyssensitive preparater ved avdelingene. Det er opplagt et behov for informasjon om problematikken fra apotekfarmasøyter til øvrig helsepersonell ved sykehusene, i tillegg til bedre merking av preparatene fra apotek.

Lysbeskyttelse av et stort antall bruksferdige parenterale preparater er kostbart og tungvint, og sykehusapotekene vegrer seg naturlig nok for å iverksette slike tiltak. Enklere, men effektive muligheter er å oppbevare alle bruksferdige parenterale preparater mørkt frem til administrasjon, og på denne måten hindre lyseksponering i et tidsintervall som kan strekke seg over flere timer. Under administrasjon er det viktig at helsepersonalet er oppmerksomme på å maksimalisere avstanden mellom lyskilde (vindu, lampe) og preparat, og hvis mulig trekke for gardiner og slukke lamper. Det bør i tillegg innføres generelle retningslinjer om at alle preparater som tas med utendørs skal lysbeskyttes. Preparater som er dokumentert å være sensitive for lys bør rutinemessig utstyres med beskyttende emballasje fra sykehusapoteket. Dette gjelder også glukoseinfusjoner med legemidler som er dokumentert å reagere med singlet oksygen, bl.a. insulin o.a. proteiner, aminosyrer, noradrenalin, dopamin, adrenalin, adenosin, nimodipin, doksycyklin, ampicillin, ceftazidim, aciklovir, doksorubicin, daunorubicin, propofol, lidokain, skopolamin (Malinovic 2007). Flere av disse legemidlene fortynnes ofte i glukoseinfusjoner.

Vår studie viser at det er et stort behov for å forbedre den informasjon som gis i SPC og felleskatalogtekster angående preparatets lysstabilitet og behovet for lysbeskyttelse, slik at informasjonen fremstår som entydig. I det lange løp er det imidlertid ønskelig å etablere internasjonale retningslinjer som pålegger legemiddelprodusentene å stabilitetsteste sine preparater også under normal bruk.

Referanser

  1. Boxhammer J, Schönlein A. Technical requirements and equipment for photostability testing. I: Tønnesen HH (ed.) Photostability of Drugs and Drug Formulations 2nd Edition. CRC Press, Florida, 111-136 (2004)
  2. ICH Q1B. Guidelines for the photostability testing of new drug substances and products. Federal Register, 62, 27115-27122 (1997)
  3. Kristensen S. Photostability of parenteral products. I: H.H.Tønnesen (ed.). Photostability of Drugs and Drug Formulations 2nd Edition. CRC Press, Florida, 303-330 (2004)
  4. Kristensen S, Tønnesen H H. Nedbrytning av bruksferdige parenterale preparater ved lyseksponering. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift, 12, 35-38 (2006)
  5. Malinovic J. Fotokjemisk stabilitet av infusjonsvæsker. Kartlegging av problematikken. Hovedfagsoppgave i galenisk farmasi, Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo (2007)
  6. Ulbricht RJ, Northup SJ, Thomas JA. A review of5-hydroxymethylfurfural (HMF) in parenteral solutions. Fundam Appl Toxicol., 4, 843-853 (1984)
  7. Brustugun J, Tønnesen HH, Edge R, Navaratnam S. Formation and reactivity of free radicals in 5-(hydroxymethyl)-2-furaldehyde – the effect on isoprenaline photostability. Photochem Photobiol B: Biol., 79,109-119 (2005a)
  8. Brustugun J, Kristensen S, Tønnesen HH. Photosensitizing effect of 5-hydroxymethyl-2-furaldehyde in glucose infusion solutions. Pharmeuropa, 17, 460-461 (2005b)

Tusen takk til alle sykehusfarmasøyter og øvrig helsepersonell som velvillig svarte på vårt relativt omfattende spørreskjema i en travel hverdag og tok imot oss på studiebesøk. Vi håper dere har fått noe tilbake via denne presentasjonen, samt de neste artiklene vi vil utarbeide om temaet.

(Publisert i NFT nr. 3/2008 side 25–28.)