Legemiddelgjennomganger i apotek for pasienter med type 2-diabetes

Cecilie Haukereid^{1, 2}, Anne Marie Horn¹, Christian Berg³,
Anne Gerd Granås⁴
1. Apoforsk (Institutt for apotekforskning AS) 
2. Frogner apotek AS 
3. Nasjonalt folkehelseinstitutt 
4. Senter for farmasi, Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Universitetet i Bergen

Last ned artikkelen med tabeller i pdf-format.

BAKGRUNN
Legemiddelgjennomganger i apotek innbærer at en farmasøyt med samtykke fra pasienten systematisk vurderer alle ­pasientens legemidler i forhold til interak­sjoner, kontraindikasjoner, dobbelt­forskrivning, over- eller underforbruk m.v. På bakgrunn av dette har farmasøyten en strukturert samtale med pasienten om legemiddelbruken for å avdekke, løse og forebygge eventuelle legemiddelrelaterte problemer (LRP), øke forståelsen for ­legemiddelbehandlingen og fremme riktig bruk av legemidlene.

Et legemiddelrelatert problem kan ­defineres som «en hendelse eller et forhold i forbindelse med legemiddelbehandling som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt» (oversatt fra engelsk) (1). For pasientene kan LRP bety alt fra ubehag til bivirkninger, manglende effekt, redusert livskvalitet eller i verste fall ­alvorlig sykdom og død.

Noen pasientgrupper er mer utsatt for å oppleve LRP enn andre, spesielt eldre som bruker mange legemidler, kronisk syke som astmatikere, og pasienter med hjerte-karsykdommer eller diabetes. Bare annenhver pasient med kroniske sykdommer ­følger legens anvisning (2). Pasienter med type 2-diabetes har ofte høy grad av komorbiditet og bruker mange legemidler. Riktig legemiddelbruk kan være av­gjørende for å unngå alvorlige senkomplika­sjoner (3). Mange problemer relatert til lege­middelbehandling kan unngås ved å overvåke effekten av langtidsterapi hos ­pasienter med kroniske sykdommer, ­identifisere pasienter i risikosonen og ved å modifisere behandlingen når det er­ ­nødvendig (4–6).

Jørund Straand slår fast i en leder i Tidsskriftet for Den norske lægeforening at for den enkelte pasient er system­atiske og regelmessige gjennom­ganger av samlet legemiddelbruk en sentral prose­dyre for å optimalisere behandlingseffekt og for å forebygge LRP (7).

Et betydelig antall studier viser at legemiddelgjennomganger utført av farma­søyter er en effektiv måte å avdekke LRP for en rekke pasientgrupper både i ­sykehus, sykehjem og apotek (8–10). I Lege­middel­meldingen ses legemiddel­gjennomganger i apotek i samarbeid med lege som et virkemiddel til å redusere negative effekter av legemiddelbruk (11).

Målet med studien var å prøve ut en metode for strukturerte legemiddel­gjennomganger i apotek og gi en oversikt over hvilke LRP man avdekket hos ­pasienter med type 2-diabetes.

MATERIALE OG METODE
Materiale
Materialet omfatter legemiddelgjennomganger med 73 pasienter med type 2-­diabetes, utført av 24 farmasøyter fra 23 apotek i perioden mai til september 2006.

Metode
Legemiddelgjennomgangene ble utført med strukturerte skjemaer utviklet bl.a. på bakgrunn av erfaring fra en tidligere norsk undersøkelse med type 2-diabetes ­pasienter i apotek (12). Inkludert i skjemaene var en oversikt over pasientens legemidler, et skjema til pasientsamtalen med standardiserte spørsmål om ­lege­middelbruk og et skjema for registrering og dokumentasjon av LRP og inter­ven­sjoner. Dokumenta­sjonen av de lege­middelrelaterte problemene fulgte et ­kategoriseringsverktøy utviklet av Pharma­ceutical Care Network Europe (PCNE) (1), og norsk konsensus for klassifisering av LRP (13), tilpasset apotekpraksis (tabell 1). Skjemaer ogkategorisering ble testet ved legemiddelgjennomganger i et pilot­prosjekt med fem pasienter i apotek.

Tabell 1. Kategorisering av legemiddelrelaterte problemer (1,13).

Farmasøytene som utførte legemiddelgjennomgangene var deltakere i etter­utdanningskurset «Legemiddelgjennom­ganger:­ Type 2-diabetes» ved Avdeling for videre- og etterutdanning (VETT) ved Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo. De fikk opplæring og trening i å utføre legemiddelgjennomganger med støtte i skjemaene. En prosjektgruppe i Apoforsk (Institutt for apotekforskning AS) planla og gjennomførte studien, mens VETT var ­­kurs­ansvarlig. Studien ble klarert av Regional komité for medisinsk forskningsetikk, Vest-Norge og tilrådd av Norsk samfunns­vitenskapelig datatjeneste AS.

Pasientene ble forespurt om deltakelse i forbindelse med reseptinnlevering, og fikk skriftlig og muntlig informasjon om studien før skriftlig samtykke ble innhentet. Inklusjonskriteriene var pasienter av begge kjønn over 18 år som selv hentet ut legemidler for sin type 2-diabetes, og som var villige til å ta imot informasjonsskrivet om studien samt skriftlig samtykket til å delta. Rekrutteringen av pasienter var ikke randomisert. Pasientene representerer et «convenience sample» av antatt typiske type 2-diabetespasienter i apotek, og antallet som takket nei til å delta i studien ble ikke registrert.

I forkant av legemiddelgjennomgangen utarbeidet farmasøyten en legemiddel­profil på grunnlag av reseptopplysninger i apotekets datasystem og eventuell tilleggs­informasjon fra pasienten. For LRP hvor det ble vurdert som nødvendig å involvere legen, ble det utarbeidet et forslag til ­løsning før legen ble kontaktet. Alle ­forslag til endringer i legemiddel­behandlingen ble avgjort av lege.

Anonymiserte skjemaer for legemiddelgjennomgangene ble sendt til prosjektgruppen, kodet og analysert på SPSS ­versjon 14. Etter legemiddelgjennomgangen ble pasienten bedt om å besvare et anonymt evalueringsskjema som ble returnert direkte til prosjektgruppen.

RESULTATER
Det ble utført legemiddelgjennomganger med 73 pasienter, derav 38 kvinner (52 %). Pasientenes gjennomsnittsalder var 62 år og de hadde i snitt hatt type 2-diabetes i ti år. Pasientene brukte gjennomsnittlig 8,7 legemidler (spredning 2-19), 85 % ­(n = 62) brukte seks eller flere legemidler. Øvrige pasientkarakteristika fremgår av tabell 2. Av de 637 forskrevne legemidlene utgjorde antidiabetika (ATC-gruppe A10) 24 %, midler med virkning på renin-angiotensinsystemet (C09) 9 %, antitrombotiske midler (B01) 9 %, og lipidmodifiserende midler (C10) 8 %. Sistnevnte ble brukt av 49 ­pasienter (67 %), derav brukte 29 ­simvastatin. De fleste (95 %) brukte ett eller flere hjerte-karmidler. Tre av fire oppga at de var godt eller meget godt fornøyd med behandlingen av sin diabetes.

Tabell 2. Alder, kjønn, andel røykere, og legemiddelbruk for pasientene. (N = 73).

Totalt ble det avdekket 88 LRP for 43 av de 73 pasientene, i gjennomsnitt to (spredning 1–6) LRP per pasient. For de resterende 30 pasientene ble det ikke ­funnet LRP. Disse pasientene skilte seg ikke fra de 43 andre når det gjaldt alder, kjønn og antall legemidler. De hyppigst fore­kommende LRP var bivirkninger (22 %), manglende etterlevelse (compliance) (15 %), og behov for tillegg av legemiddel (10 %) (tabell 3). Ved 34 % av de legemiddelrelaterte problemene kontaktet farma­søyten forskrivende lege (tabell 3). Det ble gitt muntlig og/eller skriftlig råd til ­pasientene fra farmasøytene i forbindelse med 92 % av de legemiddelrelaterte problemene.

Tabell 3. Frekvens av legemiddelrelaterte problemer og oversikt over om farmasøyten kontaktet legeeller ikke.

De legemiddelgruppene som var ­forbundet med flest LRP var antidiabetika, lipidmodifiserende midler og betablokkere (C07). Se forøvrig tabell 4 for eksempler på legemiddelrelaterte problemer for de ulike legemiddelgruppene.

Tabell 4. Antall og eksempler på LRP i forhold til legemiddelgrupper.

Femtitre pasienter (73 %) returnerte ­evalueringsskjemaet til prosjektgruppen og 52 (98 %) av dem oppga at de fikk et godt eller meget godt utbytte av lege­middelgjennomgangen. Av de som svarte, oppga 32 % at legemiddelgjennomgangen medførte endringer i hvordan de tok legemidlene sine og halvparten oppga at de lærte noe nytt om sine legemidler. Førtitre (81 %) svarte at de kunne tenke seg tilbud om en tilsvarende legemiddelgjennomgang i apotek i fremtiden.

DISKUSJON
Farmasøytene fant legemiddelrelaterte problemer hos 59 % av pasientene. Det hyppigste LRP var bivirkning, og anti­diabetika var den legemiddelgruppen som ga opphav til flest LRP. Legen ble kontaktet i ett av tre tilfeller av LRP. Pasientene var godt fornøyd med tilbudet.

Behov for legemiddelgjennomganger i apotek
Studien viser at mange pasienter med type 2-diabetes har LRP, og at det er behov for bedre oppfølging av legemiddelbehandlingen i denne pasientgruppen. En meta-analyse av Shojania et al. rapporterte at tverrfaglige tiltak for pasienter med type 2-diabetes signifikant kan påvirke ­glykemisk kontroll (14), og mange studier har vist at apotekfarmasøyter, blant annet gjennom legemiddelgjennomganger, kan avdekke og løse LRP i samarbeid med lege for pasienter med type2-diabetes (4,12,15,16).

I den før nevnte leder i Tidsskriftet ­kommenterer Jørund Straand hvilken form legemiddelgjennomganger skal ha og hvem som skal utføre dem. Han nevner både elektroniske løsninger som vurderer forskrivningen klinisk og farmakologisk, og legemiddelgjennomganger som en ­farmasøytoppgave i apotek. Med tanke på det kliniske og individuelle konkluderer han likevel med at legemiddelgjennomganger må bygges inn i legens kliniske virksomhet, og uttrykker at den beste arbeidsformen er at legen, gjerne sammen med en farmasøyt, vurderer totalmedikasjonen for utvalgte pasienter (7).

Apotekfarmasøyten kan via apotekets datasystem få tilgang til en fullstendig legemiddelprofil for pasienten gitt at ­pasienten benytter samme apotek. Dette betyr at apoteket i visse tilfeller kan ha bedre oversikt enn legen over pasientens totale legemiddelbruk dersom denne ­bruker flere leger. Legemiddelgjennom­gang med ­farmasøyt kan være nyttig for å belyse problemer som vanligvis ellers ikke avdekkes, for eksempel bruk av kontra­indiserte reseptfrie legemidler eller ­interaksjon mellom reseptfrie og reseptpliktige legemidler (17). Farmasøyter kan også ­avdekke årsaker til bevisst non-­compliance, et problem leger kan være lite klar over siden pasienter ofte er motvillige til å fortelle legen sin at de ikke tar ­medisinen som er forskrevet til dem (18).

Viktil et al. har funnet at ved direkte ­dialog med pasient i sykehus identifiseres betydelig flere LRP enn ved en papirbasert gjennomgang alene (10). I legemiddelgjennomganger i apotek har man god mulighet for å legge til rette for en slik samtale med pasienten om legemiddelbruk.

LRP-kategorier
Frekvensen av legemiddelrelaterte problemer i ulike studier avhenger blant annet av hvordan et LRP er definert. Både nasjonalt og internasjonalt samarbeides det innen praktisk farmasøytisk og medisinsk ­forskning om et felles verktøy for klassifi­sering/kategorisering av LRP ved lege­middelgjennomganger i ulike miljøer i primær- og sekundærhelsetjenesten (1,13,19).

Ikke uventet utgjorde bivirkninger den største LRP-gruppen, og særlig gastrointestinale bivirkninger knyttet til metformin ble rapportert av flere pasienter. Farma­søytenes råd besto i endring av doseringstidspunkt og forslag til dosereduksjon etter avtale med lege. Dårlig etterlevelse var det nest hyppigste LRP og omfattet «tatt feil legemiddel eller dose» eller «tatt legemiddel til feil tidspunkt» i LRP-kategoriene. Det er kjent at pasienter med type 2-diabetes har lav compliance (16), og at dårlig etterlevelse utgjør et stort hinder for adekvat behandling ved komplekse legemiddel­regimer. Utenlandske studier har vist for­deler ved at apotekfarmasøyter gjennomfører legemiddelgjennomganger, spesielt med hensyn på etterlevelse og kunnskapsoverføring (16,20,21), men det er også sett at endringer i behandling som følge av legemiddelgjennomgang med farma­søyt og tilbakemelding til lege kan bedre kliniske verdier som blodtrykk og HbA1c (16,22). Farmasøytene i denne studien foreslo også tillegg av legemidler, spesielt antidiabetika og lipidmodifiserende ­midler i tråd med NSAMs råd om legemiddelbehandling av pasienter med type 2-diabetes (3). I andre studier er det i enda større grad funnet at pasienter med type 2-diabetes har ubehandlet eller underbehandlet indikasjon (4,6).

Farmasøytene påpekte i tillegg uhensikts­messig legemiddelvalg, for lave doser av legemidlene og ikke optimalt doseringstidspunkt, noe som kan ha betydning både for effekt og bivirkninger av legemidlene.

Kommunikasjon med lege om pasientens LRP
Nytten av godt samarbeid og effektiv kommunikasjon mellom lege og farmasøyt i forbindelse med LRP og kliniske problemstillinger er vist i flere studier (4,6,23). I vår studie kontaktet farmasøyten legen ved ett av tre LRP (tabell 3).

I en reseptstudie fra Møre og Romsdal ble det funnet uheldige legemidde­lkombinasjoner i minst 13,5 % av for­skrivningene til eldre pasienter (24). En interaksjonsstudie i norske apotek har ­tidligere vist at farmasøyter kontaktet legene i 41 % av interaksjonstilfellene (25). I vår studie kontaktet farmasøytene legen ved tre av sju interaksjoner. Farmasøyt­ene tok i flere tilfeller kontakt med legen når det gjaldt uhensiktsmessig legemiddelvalg. Det dreide seg om tilfeller der det var et ikke-begrunnet avvik mellom legemiddel og indikasjon eller kontra­indikasjon, grunnet for eksempel alder eller komorbiditet.

Hvor pasienten hadde praktiske problemer med å ta legemidlene sine, hadde tatt feil legemiddel eller dose eller hadde behov for informasjon eller veiledning, ble legen i liten grad konsultert. Farmasøytens legemiddelkompetanse er ofte tilstrekkelig for å avklare og løse slike spørsmål på en hensiktsmessig måte. Dette samsvarer med andre studier hvor det er vist at problemer kan løses direkte i apoteket gjennom ­dialog med pasienten (26–28). Manglende ­kommunikasjon generelt mellom apotek og legekontor om LRP kan forklares av ­tungvinte kommunikasjonsveier, og ­vanske­lig tilgjengelige leger (28).

Ved en videreutvikling av legemiddelgjennomganger i apotek for pasienter med kroniske sykdommer, må det legges vekt på å sikre et smidig og funksjonelt ­samarbeid mellom lege og apotekfarmasøyt.

Pasientenes erfaringer
Halvparten av pasientene oppga at de lærte noe nytt om sine legemidler, og i ­likhet med funn i tidligere studier (17,29), var pasientene fornøyde med tilbudet. Om dette påvirker etterlevelse eller sykdomsforløp på lang sikt er ikke undersøkt her. Forskning viser at tverrfaglige inter­vensjoner er de mest effektive i så ­henseende (22).

Variasjon i deteksjonsgrad og svakheter ved studien
Farmasøytene hadde relevant kompetanse og erfaring innen diabetesområdet. Alle fikk samme opplæring i forhold til utføring av legemiddelgjennomganger og regi­strering av data. Antall utførte legemiddelgjennomganger og antall detekterte LRP per legemiddelgjennomgang varierte likevel betydelig mellom deltakerne, fra seks til én utførte legemiddelgjennomganger og fra seks til ingen avdekkede LRP per legemiddelgjennomgang. Farmasøytene kan ha hatt ulike forutsetninger for å oppdage LRP, knyttet til forhold som grunn­utdanning, erfaring, kommunikasjons­ferdigheter, motivasjon, arbeidssituasjon og pasientmateriale.

Studien omfatter relativt få pasienter, og pasientene sa seg villige til å delta i ­studien ved reseptinnlevering. Et seleksjons­bias både i rekruttering av farma­søyter (spesielt interesserte deltar på kurs) og pasienter (ingen randomisering, ­convenience sample av pasienter) kan derfor ha gjort seg gjeldende. Data­grunnlaget representerer følgelig personer som har hatt tid og interesse av å få en slik legemiddelgjennomgang, og resultatene kan derfor ha begrenset generaliserbarhet.

KONKLUSJON
LRP er vanlig hos pasienter med type 2-diabetes og apotekfarmasøyter kan bidra til å avdekke, forebygge og løse LRP for denne pasientgruppen gjennom strukturerte legemiddelgjennomganger. God kommunikasjon med behandlende lege er avgjørende for å løse klinisk viktige LRP funnet under legemiddelgjennomganger i apotek.

Litteratur

1. van Mil JW, Westerlund LO, Hersberger KE, Schaefer MA. Drug-related problem classification systems. Ann Pharmacother 2004;38:859-67.
2. Sabaté E. Adherance to long-term therapies. World Health Organization 2001.
3. NSAMs handlingsprogram for diabetes 2005. Norsk Selskap for allmennmedisin.
4. Wermeille J, Bennie M, Brown I, McKnight J. Pharmaceutical care model for patients with type 2 diabetes: integration of the community pharmacist into the diabetes team - a pilot study. Pharm World Sci 2004;26:18-25.
5. Ernst ME, Doucette WR, Dedhiya SD, Osterhaus MC, Kumbera PA, Osterhaus JT, Townsend RJ. Use of point-of-service health status assessments by community pharmacists to identify and resolve drug-related problems in patients with musculoskeletal disorders. Pharmacother 2001;21:988-97.
6. Doucette WR, McDonough RP, Klepser D, McCarthy R. Comprehensive medication therapy management: identifying and resolving drug-related issues in a community pharmacy. Clin Ther 2005;27:1104-11.
7. Straand J. Gjennomgang av pasientens legemidler. Tidsskr Nor Lægefor 2007;127:1175.
8. Blix HS, Viktil KK, Reikvam A, Moger TA, Hjemaas BJ, Pretsch P, Vraalsen TF, Walseth EK. The majority of hospitalised patients have drug-related problems: results from a prospective study in general hospitals. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:651-8.
9. Ruths S, Straand J, Nygaard HA. Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are themost significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURS) study. Qual Saf Health Care 2003;12:176-80.
10. Viktil KK, Blix HS, Moger TA, Reikvam A. Interview of patients by pharmacists contributes significantly to the identification of drug-related problems (DRPs). Pharmacoepidem Drug Saf 2006;15:667-74.
11. Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk. St.melding-nr. 18 (2004-2005), 2007.
12. Granås A G, Berg C. Type 2-diabetes - Hva kan apotekene bidra med? Diabetes for helsepersonell 2004;36-7.
13. Ruths S, Viktil KK, Blix HS. Klassifisering av ­legemiddelrelaterte problemer. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127:3073-6.
14. Shojania KG, Ranji SR, McDonald KM, Grimshaw JM, Sundaram V, Rushakoff RJ, Owens DK. Effects of quality improvement strategies for type 2 diabetes on glycemic control: a meta-regression analysis. JAMA 2006;296:427-40.
15. Haugbolle LS, Sorensen EW. Drug-related ­problems in patients with angina pectoris, type 2 ­diabetes and asthma - interviewing patients at home. Pharm World Sci 2006;28:239-47.
16. Lindenmeyer A, Hearnshaw H, Vermeire E, Van Royen P, Wens J, Biot Y. Interventions to improve adherence to medication in people with type 2 ­diabetes mellitus: a review of the literature on the role of pharmacists. J Clin Pharm Ther 2006;31:409-19.
17. Nathan A, Goodyer L, Lovejoy A, Rashid A. ‘Brown bag' medication reviews as a means of ­optimizing patients' use of medication and of ­identifying potential clinical problems. Fam Pract 1999;16:278-82.
18. Britten N, Stevenson FA, Barry CA, Barber N, Bradley CP. Misunderstandings in prescribing ­decisions in general practice: qualitative study. BMJ 2000;320:484-8.
19. Westerlund T, Almarsdottir AB, Melander A. Factors influencing the detection rate of drug-related problems in community pharmacy. Pharm World Sci 1999;21:245-50.
20. Krass I, Taylor SJ, Smith C, Armour CL. Impact on medication use and adherence of Australian ­pharmacists' diabetes care services. J Am Pharm Assoc 2005;45:33-40.
21. Nathan A, Goodyer L, Lovejoy A, Rashid A. ‘Brown bag' medication reviews as a means of ­optimizing patients' use of medication and of identifying potential clinical problems. Fam Pract 1999;16:278-82.
22. Machado M, Bajcar J, Guzzo GC, Einarson TR. Sensitivity of patient outcomes to pharmacist inter­ventions. Part I: systematic review and meta-analysis in diabetes management. Ann Pharmacother 2007;41:1569-82.
23. Gorard DA. Escalating polypharmacy. QJM 2006;99:797-800.
24. Straand J, Fetveit A, Rognstad S, Gjelstad S, Brekke M, Dalen I. A cluster-randomized educational intervention to reduce inappropriate prescription ­patterns for elderly patients in general practice-The Prescription Peer Academic Detailing (Rx-PAD) study [NCT00281450]. BMC Health Serv Res 2006;6:72.
25. Molden E, Raulandsmoen T, Andrews M. Aksjon interaksjon - systematisk håndtering av interaksjonsproblematikk i apotek. Nor Farmaceut Tidsskr 12/2004;112:27-8
26. Gray S, Woolfrey S, Copeland R, Gill D, Dennett G. Evaluating the potential impact of community pharmacy interventions on patient care in Northumberland. Qual Prim Care 2004;12:47-51.
27. Haavik S, Horn AM, Mellbye KS, Kjonniksen I, Granås AG. Forskrivningsfeil - omfang og opp­klaring. Tidsskr Nor Lægefor 2006;126:296-8.
28. Mandt I, Horn AM, Granas AG. Endring av resepter i apotekene. Tidsskr Nor Lægefor 2006;126:1754-5.
29. MacRae F, Lowrie R, Kinn S, Fish A. Patient views of pharmacist-led medication review clinics: a ­preliminary study. Int J Pharm Prac 2003;11:R6.

(Publisert i NFT nr. 7–8/2008 side 18–22.)