Utarbeidelse av en kvalitetsplan ved Anestesiservice – bruk av fortrykte etiketter med bruksanvisning

Tekst: Asbjørn Nordal, cand.pharm.,
Sykehusapoteket ved Rikshospitalet

Innledning
På Rikshospitalet HF og på andre sykehus er det skrevet nøyaktige prosedyrer som be­skriver med hvilke rutiner legen skal delegere oppgaver innen legemiddel­håndtering til sykepleier: Legen ordinerer skriftlig i skjematisk oppbygd kurveark, og sykepleier tilbereder, kontrollerer, admini­strerer og dokumenterer legemidlets bruk i samme skjema. Fordeling av ansvar og ­tilhørende oppgaver i form av prosedyrebeskrivelser er laget for denne situasjonen på tradisjonelle sengeposter.

Figur 1. Prosesskart (flytskjema).

Problemstilling
Som tilsynsfarmasøyt kommer man så over enheter hvor sykehusets rutiner ikke passer inn, f.eks. ved at legen ordinerer muntlig (eksempelvis poliklinikk) eller ved at legen ordinerer ved å henvise til prosedyrer, samt at pålagte krav om dobbel­kontroll ikke lar seg gjennomføre. Det siste er tilfellet ved Anestesiservice som ­betjener operasjons­stuene. Når spesifikt angitte krav ikke kan ­følges direkte, er det spesielt viktig å dokumentere hvordan håndtering, og dermed pasientbehandling, utføres forsvarlig på en annen måte, og samtidig må det dokument­eres at formelle krav følges. Målet for mitt arbeid ble da å foreslå en samling av nye og eksisterende dokumenter, kurveark, fortrykte etiketter osv. i et system for kvalitetsstyring som kan dokumentere tilstrekkelig gode ­rutiner med hensyn til forsvarlighet og som derfor kan tilfredsstille myndighetskrav. Summen av dette har jeg kalt en Kvalitets­plan etter definisjon i ISO-standard (Norsk Standard-EN ISO 9000:2000): dokument som ­fastsetter hvilke prosedyrer og tilhørende ressurser som skal anvendes av hvem og når i et spesielt prosjekt, produkt eller ­prosess.

Figur 2. Fortrykt etikett med bruksanvisning.

Kvalitetsplan
Ethvert arbeid av denne type bør starte med å beskrive dagens arbeidsprosess og/eller ønsket arbeidsprosess, gjerne i form av et prosesskart (flytskjema), se figur 1 («Håndtering av ­legemidler ved aneste­si-planlagte ­operasjoner»). Legen starter prosessen planlagt anestesi/­operasjon ved å fylle ut på et ­kurveark, ikke med legemiddelnavn, men med ønsket anestesiform, og hver ane­stesi­form har en unik tilhørende prose­dyre. Hver prosedyre har en standardisert ­oppbygd beskrivelse av de legemidler og standard styrke som skal brukes.

Et kjennetegn ved håndtering og bruk avlegemidler ved Anestesiservice er at det ­brukes a): et utvalg av standardblandinger (fortynninger). Den største nyvinningen i arbeidet med å bygge opp kvalitetsplanen har vært å lage bruksanvisning for hver av disse standardblandingene, og dette er laget på etikettform, dvs. som fortrykt ­etikett med bruksanvisning for fortynn­ingen (eksempelvis alprostadil), se figur 2. Hver morgen gjøres det også i stand bokser/esker bestående av b): flere enkelt-legemidler som skal brukes uten for­tynning, ved behov for «øyeblikkelig hjelp». Når legemidlet gjøres i stand uten for­tynning, merkes sprøytene med kommer­sielt tilgjengelige sprøyteetiketter med bare virkestoffnavn og styrke (som på registrert preparat), og for boksene er det laget samleeti­ketter med bruksanvisning som har de opplysninger som kvalitetssystemet krever, se figur 3 (eksempelvis «Ø. Hj. Legemidler til HLK»). Alle legemidler som står oppført i prosedyre, skal ha tilhørende fortrykt ­etikett med bruksanvisning; enten som standard blanding eller via samle­etikett. Som tilsynsfarmasøyt har jeg bidratt ved å sette opp mal (standard) for hvordan ­etiketter og alle andre doku­menter skal bygges opp for å relateres til hverandre. Så er det en anestesisykepleier med data­interesse (se bildet) som har laget alle ­etiketter etter mal, og en annen anestesisykepleier som har satt opp ­prosedyrene etter ønsket mal.

Ut fra ønsket produkt og hvilke kritiske ­aktiviteter som inngår i prosessen, ble det fastsatt kvalitetsmål: Tilberedning og ­admini­strering av alle legemiddeldoser for planlagte operasjoner skal utføres i ­henhold til (les: med kontroll mot) en­hetens kvalitets­dokumenter og slik at ­gjeldende krav til ­forsvarlighet blir ivaretatt. (Andre legemidler, som i praksis blir ­ordinert muntlig av lege, må kontrolleres av lege før administrering.) I praksis skal hvert ledd i prosesskjeden ha et dokument som har kontrollreferanse til leddet foran i kjeden, helt tilbake til legens ordinasjon. Konkret prosessmål ble etter dette ­følgende: Alle doser som ordineres skriftlig etter prosedyre, skal ha en tilsvarende ­etikett med skriftlig bruksanvisning for hver blanding som støtte for en forsvarlig ­egenkontroll.

Figur 3. Samleetikett med bruksanvisning.

Dokumenter
For å dokumentere systemet i praktisk bruk ble det i samarbeid med helseper­sonellet laget en prosedyre for håndtering på anestesi, det vil si hvilke rutiner som skal benyttes for å oppnå enhetens ­kvalitetsmål. Prose­dyren har som vedlegg prosesskartet og en etikettmal (generell bruksanvisning) som definerer hvordan ­etiketter med bruksanvisning skal forstås. For eksempel angis både «virkestoffnavn» og «preparatnavn» i samme bruksan­visning fordi sykepleier må plukke «prepa­rat­navn» i hyllen, mens «virkestoffnavn» er logget inn i sprøytepumpen som er endepunktet foran pasienten. Bruks­anvisningen er f.eks. skrevet på en dertil egnet måte når tørrstoff skal løses opp før ­fortynning eller ved fortynning over flere ledd (eks­empelvis alprostadil).

Prosedyrer finnes på hvert forberedelsesrom i elektronisk form, men også ipapirform i egen perm. Etiketter tas ut fra Elektronisk Kvalitetssystem (EK), og ­foreløpig tas det ut 16 etiketter om gangen per ark/utskrift slik at det nesten alltid ­finnes etiketter i papirformat.

Evaluering
På sykehus kreves det i normalsituasjonen at lege ordinerer entydig og presist pre­parat­navn, enhet, dose og administrasjonsform, og dessuten at sykepleier gjennomfører dobbelkontroll ved til­beredning og eventuell administrering av doser til intravenøst bruk. Kvalitetsplanen gir skriftlig dokumentasjon for legens ordinasjon der legen ikke ordinerer enkelt­legemidler, men systemet etterlater ingen dokumentasjon eller registrering som viser at hver enkelt tilberedning ­tilfredsstiller krav. Fortsatt utfører ikke sykepleierne dobbelkontroll, men ­kvalitetsplanen gir bruksanvisning og merking for god egenkontroll ved tilberedning av enkeltdoser. Helsepersonellet er blitt mer bevisste på egne ­rutiner, og velger i definerte situa­sjoner å ta vare på brukte hetteglass/­ampuller for eventuell etter-­/dobbelkontroll.

Konklusjon
Bruk av potente legemidler som induserer smerte­frihet, muskelavslapning, generell anestesi mv. er underlagt strenge krav til spesialkompetanse, men betegnende nok har det vært svake formelle krav til ordinasjon og tilberedning. Fortsatt er det slik at en feil ved tilberedning ikke vil bli oppdaget før legemidlet er gått inn i pasienten, og prosessen er som sådan heller ikke ­validert. Alt dette er imidlertid ingen unnskyldning for at vi skal unnlate å starte med en forbedrings­prosess, tvert imot. Alle ­dokumenter som er skrevet med kursiv i denne artikkelen, er på Rikshospitalet nå styrte doku­menter i det elektroniske ­kvalitetssystem. Med ­innføring av elek­tronisk pasientjournal ser vi muligheten til å lage fortrykte etiketter med strekkode på rull, det vil si direkte kobling mellom ­ordinasjon og tilberedning til den enkelte pasient. Vi er ikke ­perfekte, men vi er inne i en kontinuerlig for­bedringsprosess.

(Publisert i NFT, nr. 2/2009 side 24–26.)