Hvorfor melde bivirkninger?

Tekst: Hanne Stenberg-Nilsen, Regionalt legemiddelinformasjonssenter (RELIS) Sør, Oslo universitetssykehus HF, Rikshospitalet og Pernille Harg, Seksjon for legemiddelovervåking, Statens legemiddelver

Spontanrapporteringssystemet
Spontanrapporteringssystemet er en grunnpilar i legemiddelmyndighetenes overvåking av legemidlers nytte-risikoforhold. Bivirkningsmeldinger fra vanlig klinisk praksis, som mottas gjennom dette systemet, er vesentlige i arbeidet med å fange opp bivirkningssignaler, identifisere mulige risikofaktorer og oppdatere produktinformasjonen. Målet med legemiddelovervåking er å bidra til tryggere legemiddelbruk. Spontanrapporteringssystemet er helt avhengig av rapporteringsvillighet fra helsepersonell som observerer mulige bivirkninger i sin arbeidshverdag. Det er et kjent fenomen over hele verden at legemiddelbivirkninger underrapporteres. Dette kan medvirke til redusert pasientsikkerhet, fordi myndighetene ikke kan reagere med forebyggende tiltak mot et sikkerhetsproblem som de ikke er kjent med.

Bivirkninger av legemidler rapporteres systematisk under utprøving av nye legemidler, og gjennom denne rapporteringen oppdages de hyppigst forekommende bivirkningene. Interaksjoner, sjeldne bivirkninger, bivirkninger som oppstår etter lengre behandlingstid eller kun i spesielle pasientpopulasjoner avdekkes sjelden i kliniske studier. Årsaken er at behandlingstiden i studier ofte er kort og at pasientene er utvalgt etter spesielle kriterier. De avviker således noe fra pasienter som får legemidlet i vanlig klinisk behandling. Derfor er det svært viktig å ha et system for oppfølging av legemidlene etter markedsføring, og dette gjøres blant annet gjennom spontanrapporteringssystemet. Nye legemidler kan også tilby behandling til pasientgrupper som tidligere har stått uten alternativer, eller til grupper som tidligere har fått behandling som er beheftet med plagsomme bivirkninger. Det er ønskelig å få nye behandlingsalternativer raskt tilgjengelig for pasienter. Samtidig må erfaringene fra klinisk bruk utnyttes til å begrense bruk eller fjerne legemidler fra markedet igjen dersom det viser seg at de har alvorlige bivirkninger. Noen eksempler på bivirkningsmeldinger som har bidratt til viktig kunnskap for apotekfarmasøyter er gitt i egen sak, se side 14.

Hvordan melde?
Det finnes et eget skjema for melding av mistenkte legemiddelbivirkninger. Dette er tilgjengelig på internett (se faktaboks til høyre med nyttige nettadresser). Skjemaet kan fylles ut på skjerm eller papir og skal, av hensyn til personvern, sendes med vanlig brevpost til RELIS i melders helseregion. Telefaks eller e-post skal ikke benyttes. Meldinger om bivirkninger av vaksiner sendes til Folkehelseinstituttet. Meldeskjemaet anbefales brukt fordi det sikrer at viktige opplysninger om hendelsen kommer med i meldingen. Disse opplysningene er vesentlige for at bivirkningssentrene (RELIS og Folkehelseinstituttet) skal kunne årsaksvurdere meldingen. Det er likevel ikke noe krav at skjemaet benyttes. Andre dokumenter som beskriver hendelsen kan sendes inn alene eller som vedlegg til meldeskjemaet. Utskrifter fra FarmaPro kan være nyttig for å dokumentere annen, samtidig legemiddelbruk. Det er laget et eget informasjonshefte om bivirkningsrapportering fra farmasøyter og en veiledning for utfylling av skjema (se ramme).

Foreløpig finnes, av sikkerhetsgrunner, ingen mulighet for fullelektronisk rapportering av bivirkninger, men en slik mulighet vil utvikles i forbindelse med e-resept og forskrivningsstøttesystemer.

Hva brukes meldingene til?
Figur 1 viser hva som skjer med bivirkningsmeldinger som sendes inn og hvordan ny kunnskap kommer tilbake til de som melder. Bivirkningssentrene sender tilbakemelding med årsaksvurdering og kommentarer til den som har meldt hendelsen. Videre blir informasjonen i bivirkningsmeldingene registrert i anonymisert form i den norskebivirkningsdatabasen som er lokalisert hos Legemiddelverket. Data videreformidles til WHOs internasjonale bivirkningsdatabase og til de europeiske legemiddelmyndighetenes (EMEA) bivirkningsdatabase EudraVigilance. Produsenten av mistenkt legemiddel får anonymisert informasjon om bivirkningene.

I både de nasjonale og internasjonale databasene utføres det analyser for å avdekke signaler om nye bivirkninger – hvorpå disse utredes nærmere. De norske bivirkningsmeldingene bidrar således til at kunnskap om legemidlenes effekt og sikkerhet hele tiden øker. Kunnskapen bringes tilbake til helsepersonell på ulike måter, blant annet gjennom såkalte «kjære helsepersonell-brev», på nettsider og ved oppdatering av produktinformasjonen (preparatomtaler og pakningsvedlegg). I visse tilfeller utføres også nye studier eller andre typer undersøkelser for å avklare årsakssammenheng og undersøke bivirkningsfrekvens.

Spontanrapporteringssystemet har ikke til hensikt å registrere alle bivirkninger som oppstår. Det er de nye og uventede, samt de alvorlige bivirkningene som er viktige. Siden man ikke mottar meldinger om alle bivirkninger som faktisk forekommer, kan ikke frekvensen av en bivirkning beregnes. Spontanrapporterte bivirkninger er derfor angitt uten frekvens i preparatomtalene mens de frekvensangivelser som fremkommer i produktinformasjonen er hentet fra rapportering i kliniske studier.

Hvem kan melde?
Alt helsepersonell kan melde bivirkninger. Apotekfarmasøyter oppfordres til å melde bivirkninger, men har ikke meldeplikt slik leger og tannleger har.

Alle bivirkningsmeldinger som mottas fra helsepersonell blir registrert i den nasjonale bivirkningsdatabasen. Bivirkningssentrene foretar ingen selvstendig vurdering av om en hendelse er «meldeverdig», men kan rådspørres dersom melder er i tvil om en hendelse skal meldes eller ikke. Alle meldinger som mottas blir registrert. Størst nytte har bivirkningsmeldinger dersom de kommer fra den som har mest fullstendig kunnskap om pasientens legemiddelbruk, sykdomshistorie og hendelsesforløpet ved bivirkningen. Likevel gjelder: «Meld heller én gang for mye enn én gang for lite.»

Alle som håndterer bivirkningsmeldinger har taushetsplikt om personlige forhold i meldingene. Dette gjelder opplysninger om både pasient og melder. Skyldes bivirkningen medisinsk feilbehandling gjelder fortsatt taushetsplikten. Legemiddelverket er ingen tilsynsmyndighet overfor helsepersonell, og det utveksles ikke informasjon med fylkeslegene eller Helsetilsynet. Kvalitetssvikt i helsetjenesten ivaretas via andre meldesystemer.

Hva skal meldes?
Bivirkninger som er dødelige, livstruende eller gir varige alvorlige følger, samt nye og uventede bivirkninger bør alltid meldes. Deretter ønsker legemiddelmyndighetene at bivirkninger av nye legemidler og legemidler som er oppført på Legemiddelverkets overvåkingsliste (se ramme) meldes. Det er også av interesse å få meldinger om problemer som oppstår ved seponering av legemidler, reaksjoner på grunn av overdosering eller feilbruk, særlig av reseptfrie legemidler. Videre er bivirkninger som kan skyldes at naturmidler/kosttilskudd har interagert med legemidler og uventede bivirkninger ved generisk bytte av særlig interesse, fordi dette er problemer som i liten grad fanges opp i legemiddelstudier.

Fra 2009 fokuserer RELIS og Legemiddelverket særlig på legemidler og barn, og helsepersonell oppfordres derfor spesielt til å melde bivirkninger av legemidler brukt til barn (se ramme).

Melding ved mistanke om bivirkning, og ikke kunnår man er sikker i sin sak, er svært viktig for å avdekke nye bivirkninger.

Farmasøyter og bivirkningsrapportering
Tradisjonelt har farmasøyter i Norge i liten grad meldt bivirkninger, selv om de har hatt mulighet til å gjøre det. Fra 2005 har imidlertid farmasøyter på apotek blitt spesielt oppfordret til å melde bivirkninger, og da særlig bivirkninger relatert til reseptfrie legemidler, natur(lege)midler samt alvorlige og/eller nye (uventede) bivirkninger relatert til generisk bytte. Det har siden den gang kommet et betydelig antall meldinger fra denne yrkesgruppen (se også egen sak på side 14). Farmasøyter melder hyppigst om bivirkninger som oppstår i forbindelse med generisk bytte, mens de i mindre grad melder om bivirkninger knyttet til reseptfrie preparater og natur(lege)midler. Meldinger fra farmasøyter klassifiseres som alvorlige i mindre grad enn meldinger fra leger, men dette er naturlig da leger har meldeplikt for alvorlige bivirkninger og også i større grad får kjennskap til slike hendelser i forbindelse med sykehusinnleggelser, dødsfall og livstruende reaksjoner (1,2).

Farmasøyten bør innhente muntlig samtykke fra pasienten/apotekkunden før melding sendes inn, og det kan være aktuelt å gjøre en avtale med vedkommende om at han/hun skal kontaktes når tilbakemelding fra bivirkningssenteret er mottatt. I mange tilfeller vil det være riktig å anbefale kunden å ta kontakt med den som er ansvarlig for behandlingen, fordi bivirkningen kan nødvendiggjøre seponering eller skifte til et annet preparat. Ofte kan det også være hensiktsmessig at flere yrkesgrupper samarbeider om å få meldt en bivirkning. Leger på sykehus sier ofte at de ikke har tid til å sende inn bivirkningsmeldinger, selv om de ser nytten av å gjøre det. Her kan sykehusfarmasøyter, og spesielt kliniske farmasøyter, bidra både ved å minne legene på hvilke bivirkninger som bør meldes, men også bidra til at bivirkningene faktisk blir rapportert. Det viktigste er ikke hvem som sender inn bivirkningsmelding, men at melding blir sendt inn!

Oppsummering
For at man skal ha gode, oppdaterte og levende preparatomtaler og annen sikkerhetsinformasjon, er legemiddelmyndighetene helt avhengige av at helsepersonell «tenker bivirkning» i sitt møte med pasientene (kundene). Bivirkninger bør meldes på mistanke: Hvis man venter til man er sikker på årsakssammenheng mellom legemiddelbruk og bivirkning, vil man ikke bidra til å fremskaffe ny kunnskap. Dette trygger legemiddelbruken nasjonalt og internasjonalt, slik at pasienter kan få så god behandling som mulig.

Referanser

1. Gedde-Dahl A, Harg P et al. Characteristics and quality of adverse drug reaction reports by pharmacists in Norway. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2007; 16: 999–1005.
2. Reppe LA, Stenberg-Nilsen H et al. Bivirkninger ved generisk bytte i Norge i 2005. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128 (23): 2696–2700.

(Publisert i NFT nr. 11/2009 side 12–13.)