Tekst: Elen Høeg, seniorrådgiver, Legemiddelindustriforeningen (LMI)

Vurdering av nytte versus risiko
Myndighetenes godkjenning av legemidler innebærer en grundig avveining av legemidlets nytte versus legemidlets risiko for den pasientgruppen det skal godkjennes for. Alle legemidler med markedsføringstillatelse (MT) skal ha en merverdi for pasienten, altså en nytte som oppveier risikoen.

Utvikling av legemidler er svært ressurskrevende. Det tar i gjennomsnitt 10–12 år og koster fem milliarder kroner å få et legemiddel på markedet. Kravene til legemiddeldokumentasjon har økt fra et fåtalls sider på 1940-tallet til flere tonn med dokumentasjon, og følgelig vet man mye mer om legemidlene i det de markedsføres nå enn man gjorde før. Samtidig er man også i mye større grad enn tidligere bevisst alt man ikke vet ved tidspunktet før lansering av et nytt legemiddel. Kliniske studier representerer en begrenset og selektert gruppe pasienter, og man må regne med at nye opplysninger om legemidlets effekt og sikkerhet vil komme frem når man tar legemidlet i bruk på en større og bredere gruppe pasienter. Fokuseringen på «life cycle management» – oppfølging og overvåking av legemidlet også etter lansering – har økt. Kommer det informasjon om nye bivirkninger, oppdateres dokumentasjonen og det gjøres ny vurdering av nytte/risikobalansen. For myndighetenes vurdering av nytterisiko finnes ingen fasit eller to streker under svaret. Denne må gjøres på bakgrunn av den til enhver tid oppdaterte kunnskap, alvorlighetsgraden av indikasjonen og pasientenes eksisterende behandlingsalternativer.

Myndighetene og industriens informasjon til helsepersonell og pasient
Myndighetene og industriens viktigste informasjonskilde er legemidlets preparatomtale (summary of product characteristics; SPC) og pakningsvedlegg. Disse dokumentene, som retter seg henholdsvis til helsepersonell og pasient, skal på en kortfattet måte oppsummere legemidlets dokumentasjon. Som beslutningen om godkjenning, handler legemiddelinformasjon også om å formidle vurderinger av nytte og risiko på en balansert måte.

Innholdet og oppsettet i både SPC og pakningsvedlegg utformes i henhold til europeiske maler. Legemiddelsamarbeidet i Europa har gradvis utviklet seg over de siste femten årene, og de aller fleste nye legemidler godkjennes nå gjennom fellesskapsprosedyrer der dokumentasjonen og grunnlaget for godkjenningen er den samme i alle land. Malene for informasjon skal sikre at pasienter skal ha tilgang til samme informasjon uavhengig av hvor i Europa de bor, og hvilken prosedyre legemidlet er godkjent gjennom. For nye legemidler som godkjennes gjennom legemiddelsamarbeidet i Europa, vil informasjonen med små unntak bli identisk i alle land.

Utfordringer med lesbarhet av SPC og pakningsvedlegg
Både myndigheter og industri er klar over at det er store utfordringer knyttet til preparatomtale og pakningsvedlegg som kommunikasjonsverktøy. Ikke minst er det en utfordring knyttet til å oppsummere tonn med dokumentasjon på en kortfattet og fornuftig måte.

Den største utfordringen ved SPC er at den kan bli svært lang. Myndighetene ser nå på hvordan informasjonen kan forbedres, og hvordan man på en mer fornuftig og målrettet måte kan formidle balansert informasjon om både nytten og risikoen til legemidlet. Pakningsvedleggets utfordring er først og fremst at språket er tungt og komplisert, og at fokuseringen på risiko er for stor i forhold til nytte. Det er viktig at pasienten enkelt får tak i informasjon om hvorfor det er nyttig å ta legemidlet og hvordan legemidletvirker. Nye krav om lesbarhetstesting skal sikre at pasientene faktisk forstår innholdet og informasjonen som gis dem. Myndighetene vil også vurdere hvorvidt endringer i EU-malen er nødvendig for å gjøre pakningsvedlegget mer egnet som informasjonskilde til pasient. Vi forventer å se endringer i myndighetenes føringer for hvordan informasjon til helsepersonell og pasient skal gis.

Ulik informasjon om like legemidler
Informasjonen for eldre legemidler er i liten grad harmonisert. Ulik informasjon gis i forskjellige land om ett og samme legemiddel, og videre også om originallegemiddel og generika. Årsaken til dette er sammensatt. Den viktigste faktoren er at legemidler tidligere ble godkjent nasjonalt og ikke hadde harmoniserte krav til dokumentasjon. Både godkjenning og informasjon baserte seg dermed på lokale terapitradisjoner. Patenterte indikasjoner kan være en annen årsak til at et originallegemiddel og et generika har forskjellig informasjon. For eldre legemidler etterlyser også myndighetene oppdateringer fra industrien. Myndighetene har nå igangsatt et felles europeisk arbeid for å harmonisere informasjonen om viktige virkestoff som er gått av patent. Videre vil strukturert arbeidsdeling blant europeiske myndigheter, blant annet når det gjelder sikkerhetsoppdateringer, endringer og vurdering av bruk av legemidler til barn, bidra til at informasjonen også i økt grad blir harmonisert.

Den kontinuerlige overvåkingen og oppdateringen av dokumentasjonen gjør at legemiddelinformasjonen jevnlig må oppdateres for nye legemidler. Legemiddelverket mottok rundt 6500 endringer i MTer i 2008. For alle legemidler godkjent gjennom EU-prosedyrene, behandles også endringene gjennom fellesskapsprosedyrene. Myndighetenes saksbehandlingstider samt firmaenes logistikk knyttet til produksjon og distribusjon, gjør at det tar tid fra firmaet får nye opplysninger om legemidlet og til legemidler med oppdaterte pakningsvedlegg er på plass i apoteket. Så lenge vi har ordningen med forhåndsgodkjenning av endringer i SPC og pakningsvedlegg, vil det alltid være en viss tidsforskyvning her. Særlige rutiner sikrer imidlertid at svært viktig informasjon når helsepersonell og pasient hvis nødvendig.

Ulik informasjon fra ulike aktører
Dokumentasjonen som ligger til grunn for en MT og følgelig også informasjonen som formidles i SPC og pakningsvedlegg, er generell. Basert på denne generelle informasjonen må helsepersonell og pasient vurdere ev.entuelle tilpasninger i forhold til individuelle behov. Dette byr på et dilemma, fordi helsepersonell og pasienter selvfølgelig i økt grad ønsker seg informasjon på individnivå. Det er jo ikke en generell person som behandles! På europeisk nivå ser man nå på hvordan ønskene om mer «individualisert» informasjon kan etterkommes.

Industrien er i henhold til reklameforskriften bundet til ordlyden i SPC i all sin markedsføring. Felleskatalogteksten gjenspeiler følgelig til enhver tid ordlyden i godkjent SPC. Det betyr at industrien ikke kan tilråde bruk som ikke er i tråd med godkjent SPC. Dette byr på noen utfordringer, eksemplifisert ved legemiddelbruk hos gravide. Informasjon om bruk av legemidlet på gravide vil sjelden være tilgjengelig ved introduksjon av et nytt legemiddel, men kan kartlegges ved hjelp av registre over klinisk bruk. Selv om nye data gjøres kjent, kan firmaet imidlertid ikke uttale seg om bruken dersom denne er utenfor godkjent bruksområde. Andre aktører, som for eksempel RELIS, gjør imidlertid individuelle vurderinger basertpå publisert vitenskapelig informasjon. RELIS’ vurdering vil således kunne avvike fra informasjonen firmaet gir i sin felleskatalogtekst.

Rosemaling eller svartmaling
Medienes omtale av legemidler reflekterer sjelden nytte/risiko-balansen til legemidler. Tvert imot ser vi som regel at mediene enten overdriver legemidlenes nytte eller risiko. Verken myndigheter, industri, helsepersonell eller pasienter er tjent med slik svartmaling eller rosemaling av informasjon om legemidler, som enten skaper en overdreven forventning til effekt eller overdreven frykt for bruk av legemidler. En felles oppgave for oss som arbeider med legemidler generelt – og for farmasøyter spesielt – bør være å arbeide for en mer balansert formidling av legemidlenes nytte og risiko. Legemiddelinformasjon er sjelden verken svart på hvitt eller svart eller hvitt.

 (Publisert i NFT nr. 1/2010 side 20–21.)